于寶林，紀(jì)勝鵬，李曉林，趙 林，劉宏宇

(黑龍江省雞西礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，黑龍江雞西158100)

脾功能亢進(jìn)是肝硬化門靜脈高壓的重要并發(fā)癥，脾功能亢進(jìn)的傳統(tǒng)治療手段為外科脾切除術(shù)，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，病死率較高。超選擇性插管栓塞治療脾功能亢進(jìn)是經(jīng)導(dǎo)管栓塞部分脾臟(partial splemic embolization，PSE)，在保留脾臟的同時(shí)又去除部分巨大脾臟的功能。我科于2008年至2012年對(duì)32例脾功能亢進(jìn)患者進(jìn)行了超選擇性插管栓塞脾動(dòng)脈下極，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

一般資料:本組32例患者均為符合2000年修訂的病毒性肝炎防治方案診斷標(biāo)準(zhǔn)的乙型肝炎后肝硬化患者，均經(jīng)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為脾亢。其中男性25例，女性7例，年齡39～65歲，平均年齡(42±8)歲;Child分級(jí)包括:A級(jí)18例，B級(jí)14例;全部患者均有中度至重度脾臟增大，中度23例，重度9例;并發(fā)食道靜脈曲張9例，上消化道出血4例，合并肝癌18例。

1.2 方法:采用Seldinger技術(shù)，在患者右側(cè)腹溝區(qū)股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處穿刺、置入5 F動(dòng)脈鞘管，透視下將5F RH導(dǎo)管送至T12至L1水平，在腹腔干開口處插至脾動(dòng)脈開口造影，觀察脾動(dòng)脈及分支走行，將導(dǎo)管在導(dǎo)絲配合下超選擇性插至脾動(dòng)脈下極脾段動(dòng)脈內(nèi)，脾動(dòng)脈過度迂曲則使用3F微導(dǎo)管Progreat(泰爾茂)進(jìn)行超選擇性插管，然后緩慢推注聚乙烯醇顆粒(PVA，500～700 μm)及1 mm3明膠海綿顆粒與8萬單位慶大霉素、碘海醇混合液，造影復(fù)查脾動(dòng)脈栓塞程度，栓塞面積達(dá)到30% ～60%時(shí)停止栓塞，拔出導(dǎo)管加壓包扎。術(shù)后給予1周抗感染治療，術(shù)后1周及4周復(fù)查血常規(guī)及監(jiān)測(cè)體溫上升情況。

1.3 觀察指標(biāo):外周血白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板;肝功能檢測(cè)指標(biāo);彩色多普勒超聲下門靜脈主干內(nèi)徑，術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:本組研究資料采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料一采用t檢驗(yàn)，且P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 外周血象及肝功能變化:本組患者行PSE術(shù)后1周以及1個(gè)月外周血白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)均有顯著升高，對(duì)比術(shù)前差異性明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。手術(shù)前后患者紅細(xì)胞無顯著變化;術(shù)后1周轉(zhuǎn)氨酶升高明顯，術(shù)后1個(gè)月較術(shù)前無明顯差異，見表1。對(duì)癥處理無明顯不適，1例重度脾大患者術(shù)后3 d左側(cè)胸腔少量積液，經(jīng)過1周對(duì)癥治療胸水消失。

3 討論

脾功能亢進(jìn)是一種綜合征，臨床表現(xiàn)脾大、血細(xì)胞減少等。脾亢與脾大有關(guān)，脾大時(shí)濾血功能亢進(jìn)，正?；虍惓５难?xì)胞在脾中阻留或破壞增加，引起血細(xì)胞減少、貧血、感染、和出血傾向。肝硬化脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致患者體內(nèi)血小板、白細(xì)胞及紅細(xì)胞病理性減少，引發(fā)感染以及嚴(yán)重出血，對(duì)患者的生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅。脾切除雖可使血細(xì)胞數(shù)接近或恢復(fù)正常。但可引起繼發(fā)性血栓及血源性感染，所以對(duì)幼年、老年及長期臥床的患者切脾要特別慎重［1］。

部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)早期是在脾動(dòng)脈主干進(jìn)行栓塞，栓塞范圍及數(shù)量不易控制，在脾動(dòng)脈干進(jìn)行栓塞往往不能有效栓塞脾動(dòng)脈分支，易形成側(cè)支循環(huán)導(dǎo)致栓塞治療失?。?］。近年來，超選擇插管栓塞脾下極動(dòng)脈分支從遠(yuǎn)端細(xì)小分支血管向主干方向逐漸栓塞，遠(yuǎn)端不易形成側(cè)支循環(huán)。選擇性阻斷部分脾臟血供，使其缺血壞死減少脾臟對(duì)血細(xì)胞的破壞［3］，削弱了脾臟吞噬和破壞血細(xì)胞能力，白細(xì)胞數(shù)量提高，增強(qiáng)了患者的免疫功能，使肝癌患者能接受肝動(dòng)脈化療。不但達(dá)到了切脾的目的，而且保留了脾臟的正常免疫功能，是治療脾功能亢進(jìn)的有效方法，栓塞范圍一般控制在30% ～60%，過少可能療效不佳，過大可導(dǎo)致脾膿仲發(fā)生［4］。

本組病例栓塞治療后復(fù)查外周血象均有明顯的改善，特別是白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)最為明顯，在改善脾功能亢進(jìn)方面與外科脾切除達(dá)到同樣效果［5］，在肝硬化脾功能亢進(jìn)合并肝癌時(shí)治療脾功能亢進(jìn)選擇微創(chuàng)的導(dǎo)管栓塞治療較外科脾切除有更大的優(yōu)勢(shì)。

肝硬化、脾功能亢進(jìn)常合并食管胃底靜脈曲張、門靜脈壓力增加可引起食管胃底靜脈破裂大嘔血，引起門靜脈高壓的血流量有60%～70%來源脾動(dòng)脈，部分脾動(dòng)脈栓塞后，降低了門靜脈壓力，使出血風(fēng)險(xiǎn)大大降低［6］。

4 結(jié)論

超選擇性插管栓塞部分脾動(dòng)脈治療肝硬化脾功能亢進(jìn)具有良好的療效，對(duì)于患者肝臟功能較差、凝血功能嚴(yán)重障礙、高齡或伴有不能切除的肝癌等提供了一種全新、微創(chuàng)、可靠的治療方法，在臨床中具有較高的推廣價(jià)值。

表1 超選擇性栓塞治療前后對(duì)比 (±s)

表1 超選擇性栓塞治療前后對(duì)比 (±s)

觀察指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后4周WBC(×109/L)1.50 ±0.20 1.40 ±0.30 1.20 ±0.10 2.81 ±0.82 10.82 ±1.22 6.52 ±1.64 PLT(×109/L)42.52 ±7.30 202.31 ±16.22 138.21 ±14.62 RBC(×109/L) 3.52 ±0.21 3.53 ±0.31 3.52 ±0.23 AST(U/L) 38.22 ±8.20 65.28 ±20.42 34.24 ±6.36 ALT(U/L) 35.32 ±7.28 56.00 ±30.46 28.00 ±9.52門靜脈內(nèi)徑

2.2 術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥:術(shù)后第1～3天內(nèi)全部患者均出現(xiàn)發(fā)熱及脾區(qū)疼痛，持續(xù)時(shí)間均為7～14 d，體溫最高39.2℃，

［1］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.人民衛(wèi)生出版社，2008:636－637.

［2］ 蔣銳，何乾文，顧明，等.部分性脾栓塞在肝癌伴脾功能亢進(jìn)中的臨床應(yīng)用［J］.四川醫(yī)學(xué)，2010，31:1180 －1182.

［3］ 崔雄偉，鄭加生，李睿.超選擇脾下極動(dòng)脈栓塞治療脾功能亢進(jìn)42例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，27:6725 －6726.

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