陶宗貴，車傳東，郭效徳

(1.山東省萊蕪市人民醫(yī)院，山東萊蕪271100;2.山東省萊蕪市萊城區(qū)人民醫(yī)院，山東萊蕪271100)

冠心病的全稱是冠狀動脈硬化性疾病，診斷冠狀動脈血管的狹窄及軟硬斑塊尤其是軟斑塊的形成是主要問題。64層螺旋CT結(jié)合多時相重建診斷冠狀動脈病變很好的解決了這一問題。

1 材料與方法

1.1 一般資料:收集2008年5月至9月間臨床懷疑冠心病，而行冠狀動脈CTA患者70例，所有患者均符合CTA適應癥。年齡40～73歲，平均61歲，男53例，女17例。其中32例行CCA檢查，男25例，女7例。

1.2 檢查方法:采用日本Toshiba公司(Aquilion64)螺旋CT機，控制心率72次/min以下。患者取仰臥位，足先進，連接心電信號，于吸氣后(吸氣7～8成)屏氣掃描。注射器采用雙筒高壓注射器，一筒注入碘海醇80 mL(碘海醇濃度350 mgI/100 mL)，注射速率5 mL/s，之后注入50 mL生理鹽水，注射速率5 mL/s。采用手動或自動觸發(fā)掃描。自動觸發(fā)掃描，

設定CT值為200HU。正式掃描時間約5～7 s，加上前后準備時間約12 s，也就是患者只要憋氣12 s，掃描就能完成。掃描參數(shù):120～140 kV、350 ～450 mA、準直器寬度32 mm;層厚0.5 mm;螺距13.2;視野180 mm ×180 mm ～220 mm ×220 mm。

1.3 S圖像的處理:掃描結(jié)束后，應用多扇區(qū)重組和回顧性心電門控技術(shù)，首先重組R－R間期75%時相數(shù)據(jù)，因為該時相心臟搏動較弱，對重組圖像質(zhì)量影響最?。?］。如果圖像質(zhì)量不滿意，可在原始圖像中選擇一幅比較清楚的圖像，然后重組R－R間期1% ～99%時相，選擇其中最清楚的一幅，然后進行層厚0.5 mm，間隔0.5 mm重組容積數(shù)據(jù)。重組完后將容積數(shù)據(jù)傳入工作站(HP XW6400 Workstation)，利用Vitrea2分析軟件進行 MPR、CPR、MIP、VR成像。

1.4 冠狀動脈的評估［2］:根據(jù)美國心臟協(xié)會，將冠狀動脈分為13個節(jié)段，右冠狀動脈近段(RCAp)、中段(RCAm)、遠段(RCAd)、后降支(PDA)。左主干(LM)、左前降支近段(LADp)、中段(LADm)、遠段(LADd)。第 1(D1)，2(D2)對角支。左旋支近段(LCXp)、遠段(LCXd)、第一鈍圓支(OM1)。對冠狀動脈在64SCTCA上的顯示情況分級:1級為血管連續(xù)通暢，管壁光滑;2級為血管連續(xù)通暢，管壁模糊但與周圍組織分界清楚;3級為血管連續(xù)通暢，管壁模糊，與周圍分界欠清;4級為周圍分界不清，且出現(xiàn)錯層、血管不連續(xù)。其中1、2、3級可用于評估。

1.5 選擇性冠狀動脈造影(CCA):應用SIEMENS Artis－FA C型臂，常規(guī)股動脈穿刺，將導管送入主動脈根部，進行冠脈造影，結(jié)果由兩名有經(jīng)驗但不知道64SCTCA結(jié)果的醫(yī)師進行分析。

2 結(jié)果

本組病例在分析范圍，共顯示530支血管，評估1、2級的血管共490支，占93%;評為3級的34支，占6%，4級占6支，占1%;成功率達96.8%，CCA和64SCTCA對病變顯示情況如下。

64SCTCA在524支冠狀動脈中共顯示病變210支，其中201支得到CCA證實;有9支在64SCTCA診斷存在病變而CCA顯示正常;另外有6支CCA診斷有病變而64SCTCA未能顯示。據(jù)此結(jié)果得出64SCTCA顯示冠狀動脈病變的敏感性為95%，假陰性率為2%，假陽性率為4%，陽性預測值為95%，陰性預測值為97%。

圖5與圖6為同一部位，但CT顯影，表明有側(cè)支循環(huán)形成。

3 討論

本組所討論病例，在選擇好適應癥和做好前期準備的前提下，行64SCTCA并多時相重建。該項檢查能清晰地顯示冠狀動脈的主干及其分支，形態(tài)上已接近大體解剖。同時對于各種冠狀動脈的病變也可以達到較高的準確率。

在50% ～70%的R－R間期重建圖像質(zhì)量比較好，這個時期一般是處于舒張中期，對于冠狀動脈顯示良好。但左冠狀動脈前降支、回旋支及右冠狀動脈最佳的重建時相仍有細微差別，左冠狀動脈前降支重建最佳時相為50%和60%R－R間期，左冠狀動脈回旋支為60%，右冠狀動脈為50%。

CT掃描時，掃描程序默認的后門控取樣時相為75%，但掃描本身是一個連續(xù)采集過程，將從0～99%的時相圖像全部重建出來，這樣圖像可能會達到10000幅以上，分析一個患者的圖像需要很長時間，在實際工作中一般應用多時相重建，通常可以按從5% ～95%，間隔5%進行重建，可以對各個時相的圖像進行觀察，約有50%的右冠狀動脈和10%的左冠狀動脈在45%左右的時相顯示較好，而且心率越快，這種趨勢會越明顯。在35%～50%的R－R間期和65%～80%的R－R間期，以間隔5%重建，這樣既不會有太多的圖像，也能保證圖像質(zhì)量。

本組病例有15處病變與CCA不符，其中包括假陽性9支，假陰性6支。分析原因如下①冠狀動脈管壁存在嚴重的鈣化。Kuettner等［3］提出冠狀動脈嚴重鈣化是降低圖像質(zhì)量，并影響正確診斷的一個主要原因。Becker等認為大量條狀鈣化經(jīng)常提示無顯著狹窄的存在，因為廣泛鈣化就如同一個冠狀動脈支架，它可以是病變趨于穩(wěn)定。在實際情況下，鈣化會產(chǎn)生偽影，以及部分容積效應，肯定會對管腔及管壁產(chǎn)生影響，從而造成診斷差異。②部分病例在RCA和LCX的近段、中段出現(xiàn)明顯的節(jié)段性管壁不規(guī)則，考慮為狹窄病變，但CCA顯示正常。它們是處于房室間溝內(nèi)，而正常情況下心房心室為相反搏動，所以易出現(xiàn)偽影［4］。③假陽性也會出現(xiàn)心肌橋病例上，為MSCT不能動態(tài)觀察冠狀動脈的局限性所致。

另外17例中，評估過輕11例，病變在64SCTCA上顯示為節(jié)段性低密度或合并不同程度的鈣化，考慮為軟斑塊且病變嚴重，管腔明顯狹窄，而在64SCTCA三維成像時病變遠端顯示，且顯影較長，故診斷為重度狹窄或次全閉塞。但在隨后的冠狀動脈造影中顯示該段血管已經(jīng)閉塞，病變遠端為發(fā)達的側(cè)支血管供血所致。這說明了64層CT的時間分辨率雖然大大提高，但仍存在局限性，無法做到象CCA那樣動態(tài)觀察冠狀動脈血流和側(cè)支供血情況。要避免這種情況，筆者認為，首先要詳細了解患者情況，因為短期病變不可能形成發(fā)達的側(cè)支循環(huán)(老年人要形成發(fā)達的側(cè)支循環(huán)大約需要2年時間)。所以閉塞初期，病變遠端血管的供血會明顯下降，MSCT三維成像病變遠端顯示差或不顯影，而較長病史則不能排除豐富側(cè)支血管的建立。冠狀動脈常見的側(cè)支循環(huán):壁內(nèi)側(cè)副血管，動脈心腔血管，心最小靜脈，心肌竇狀隙;心外側(cè)副血管:升主動脈壁動脈網(wǎng)，肺動脈壁動脈網(wǎng) 心房動脈網(wǎng)心包動脈網(wǎng);冠狀動脈間側(cè)副血管。其次，還必須仔細觀察狹窄部位遠段的血管顯示特征，當遠端血管顯示較好，但并非自近至遠逐漸變細，應考慮閉塞的可能。假陰性6支，多發(fā)生比較細小的血管，有兩方面的原因:①對于部分更為細小血管病變的顯示，64層CT的時間和空間分辨率仍存在局限性，這就需要開發(fā)出掃描速度更快，層厚更薄的CT機。②對于輕微病變，不同診斷醫(yī)生對判斷結(jié)果也存在差異。

冠狀動脈主干及其主要分支血管近段多走行于心外膜下脂肪組織內(nèi)或心外膜的深面。有時淺層心肌覆蓋了上述某一血管段，該部分心肌稱為心肌橋，多為心室心肌，被心肌覆蓋的血管段稱為壁冠狀動脈，多見于左前降支和其分支。MSCT對心肌橋的診斷具有臨床應用價值，其直接CT征象是上述血管段由不同厚度和范圍的心肌組織覆蓋，與該血管段兩端走行正常的血管相比，壁冠狀動脈的邊緣有時模糊，偶爾可見血管偏細。在心臟原始橫斷面CT圖像上可直接顯示上述CT征象。對于心肌橋較厚的患者，CT能較好地顯示壁冠狀動脈與心肌橋的關(guān)系，有助于壁冠狀動脈長度和心肌橋厚度的評價。

評估冠狀動脈介入治療術(shù)后療效:隨著近年來介入治療和搭橋手術(shù)等血運重建術(shù)的廣泛開展，對其療效和隨訪觀察愈加顯得重要，一般情況下，再次讓患者接受有創(chuàng)檢查，無論從經(jīng)濟上還是心理上都不易接受。此時，MSCT無疑是一種有效的方法，它通過多種圖像后處理技術(shù)能夠較好地顯示支架的位置和形態(tài)學特征;另外，根據(jù)支架是否變形、支架腔內(nèi)以及支架遠側(cè)血管內(nèi)的對比劑充盈狀況等綜合分析，對多數(shù)支架的血管內(nèi)膜增生程度和管腔評價有一定的臨床應用價值。

冠狀動脈橋血管成像:MSCT能直觀和整體顯示橋血管及其連接關(guān)系。當CT顯示了橋血管全程包括兩端吻合口，橋血管腔的密度與同層面的升主動脈基本一致，提示橋血管開通。當橋血管未顯影，或者橋血管近端吻合口處顯影呈殘根樣，橋血管其余部分未顯影，即可診斷為橋血管閉塞。MSCT能可靠地診斷橋血管開通和閉塞，其敏感性和特異性均較高。當CT顯示橋血管開通時，可根據(jù)橋血管腔的顯示情況判斷是否狹窄。與自體冠狀動脈相比，橋血管受心臟搏動的影響相對較小，MSCT對橋血管的顯示一般優(yōu)于與其相連接的自體冠狀動脈。

冠狀動脈CTA結(jié)合多時相重建與CCA的比較:本研究中冠狀動脈CTA與CCA對照的結(jié)果顯示，高質(zhì)量的CTA診斷冠狀動脈＞50%狹窄的敏感性和特異性均較高。相比于CCA，CTA是一項無創(chuàng)檢查，風險低，操作簡便，花費少，且患者無需住院，更適宜作為一種篩查手段用于冠心病的診斷。斑塊特別是非鈣化斑塊在插管造影中很難觀察到，而CT三維重組圖像可多方位、多角度觀察管壁斑塊和管腔的關(guān)系。應用四維重建技術(shù)還可觀察動態(tài)搏動的心臟。

對比分析本組病例同時結(jié)合文獻資料，64SCTCA多時相重建能高質(zhì)量的顯示冠狀動脈，對冠狀動脈有較高的敏感性，其陰性預測值更高。相對于CCA而言，64SCTCA是一種無創(chuàng)檢查，花費少，更適宜作為一種篩查手段用于冠心病的診斷。

［1］ 毛定飚，滑炎卿，王鳴鵬，等.心率變化對多層螺旋CT冠狀動脈造影圖像質(zhì)量的影響［J］.中華放射學雜志，2005，38:521－524.

［2］ 陳步星，胡大一，洪楠.多層螺旋CT心臟成像與冠狀動脈造影［M］.北京大學醫(yī)學出版社，2007:77－78.

［3］ Kuettner A，Kopp AF，Schroeder S，et al.Diagnostic accuracy of multidetector computed tomography coronary artery disease［J］.J Am Coll Cardial，2004，43:831 －839.

［4］ 孟冷，張兆琪，呂飚.64層螺旋CT在冠狀動脈疾病診斷中的價值［J］.中華放射學雜志，2006，40:793 －794.