陶宗貴，車傳東，郭效徳

(1.山東省萊蕪市人民醫(yī)院，山東萊蕪271100;2.山東省萊蕪市萊城區(qū)人民醫(yī)院，山東萊蕪271100)

冠心病的全稱是冠狀動(dòng)脈硬化性疾病，診斷冠狀動(dòng)脈血管的狹窄及軟硬斑塊尤其是軟斑塊的形成是主要問(wèn)題。64層螺旋CT結(jié)合多時(shí)相重建診斷冠狀動(dòng)脈病變很好的解決了這一問(wèn)題。

1 材料與方法

1.1 一般資料:收集2008年5月至9月間臨床懷疑冠心病，而行冠狀動(dòng)脈CTA患者70例，所有患者均符合CTA適應(yīng)癥。年齡40～73歲，平均61歲，男53例，女17例。其中32例行CCA檢查，男25例，女7例。

1.2 檢查方法:采用日本Toshiba公司(Aquilion64)螺旋CT機(jī)，控制心率72次/min以下?；颊呷⊙雠P位，足先進(jìn)，連接心電信號(hào)，于吸氣后(吸氣7～8成)屏氣掃描。注射器采用雙筒高壓注射器，一筒注入碘海醇80 mL(碘海醇濃度350 mgI/100 mL)，注射速率5 mL/s，之后注入50 mL生理鹽水，注射速率5 mL/s。采用手動(dòng)或自動(dòng)觸發(fā)掃描。自動(dòng)觸發(fā)掃描，

設(shè)定CT值為200HU。正式掃描時(shí)間約5～7 s，加上前后準(zhǔn)備時(shí)間約12 s，也就是患者只要憋氣12 s，掃描就能完成。掃描參數(shù):120～140 kV、350 ～450 mA、準(zhǔn)直器寬度32 mm;層厚0.5 mm;螺距13.2;視野180 mm ×180 mm ～220 mm ×220 mm。

1.3 S圖像的處理:掃描結(jié)束后，應(yīng)用多扇區(qū)重組和回顧性心電門控技術(shù)，首先重組R－R間期75%時(shí)相數(shù)據(jù)，因?yàn)樵摃r(shí)相心臟搏動(dòng)較弱，對(duì)重組圖像質(zhì)量影響最?。?］。如果圖像質(zhì)量不滿意，可在原始圖像中選擇一幅比較清楚的圖像，然后重組R－R間期1% ～99%時(shí)相，選擇其中最清楚的一幅，然后進(jìn)行層厚0.5 mm，間隔0.5 mm重組容積數(shù)據(jù)。重組完后將容積數(shù)據(jù)傳入工作站(HP XW6400 Workstation)，利用Vitrea2分析軟件進(jìn)行 MPR、CPR、MIP、VR成像。

1.4 冠狀動(dòng)脈的評(píng)估［2］:根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)，將冠狀動(dòng)脈分為13個(gè)節(jié)段，右冠狀動(dòng)脈近段(RCAp)、中段(RCAm)、遠(yuǎn)段(RCAd)、后降支(PDA)。左主干(LM)、左前降支近段(LADp)、中段(LADm)、遠(yuǎn)段(LADd)。第 1(D1)，2(D2)對(duì)角支。左旋支近段(LCXp)、遠(yuǎn)段(LCXd)、第一鈍圓支(OM1)。對(duì)冠狀動(dòng)脈在64SCTCA上的顯示情況分級(jí):1級(jí)為血管連續(xù)通暢，管壁光滑;2級(jí)為血管連續(xù)通暢，管壁模糊但與周圍組織分界清楚;3級(jí)為血管連續(xù)通暢，管壁模糊，與周圍分界欠清;4級(jí)為周圍分界不清，且出現(xiàn)錯(cuò)層、血管不連續(xù)。其中1、2、3級(jí)可用于評(píng)估。

1.5 選擇性冠狀動(dòng)脈造影(CCA):應(yīng)用SIEMENS Artis－FA C型臂，常規(guī)股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管送入主動(dòng)脈根部，進(jìn)行冠脈造影，結(jié)果由兩名有經(jīng)驗(yàn)但不知道64SCTCA結(jié)果的醫(yī)師進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

本組病例在分析范圍，共顯示530支血管，評(píng)估1、2級(jí)的血管共490支，占93%;評(píng)為3級(jí)的34支，占6%，4級(jí)占6支，占1%;成功率達(dá)96.8%，CCA和64SCTCA對(duì)病變顯示情況如下。

64SCTCA在524支冠狀動(dòng)脈中共顯示病變210支，其中201支得到CCA證實(shí);有9支在64SCTCA診斷存在病變而CCA顯示正常;另外有6支CCA診斷有病變而64SCTCA未能顯示。據(jù)此結(jié)果得出64SCTCA顯示冠狀動(dòng)脈病變的敏感性為95%，假陰性率為2%，假陽(yáng)性率為4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95%，陰性預(yù)測(cè)值為97%。

圖5與圖6為同一部位，但CT顯影，表明有側(cè)支循環(huán)形成。

3 討論

本組所討論病例，在選擇好適應(yīng)癥和做好前期準(zhǔn)備的前提下，行64SCTCA并多時(shí)相重建。該項(xiàng)檢查能清晰地顯示冠狀動(dòng)脈的主干及其分支，形態(tài)上已接近大體解剖。同時(shí)對(duì)于各種冠狀動(dòng)脈的病變也可以達(dá)到較高的準(zhǔn)確率。

在50% ～70%的R－R間期重建圖像質(zhì)量比較好，這個(gè)時(shí)期一般是處于舒張中期，對(duì)于冠狀動(dòng)脈顯示良好。但左冠狀動(dòng)脈前降支、回旋支及右冠狀動(dòng)脈最佳的重建時(shí)相仍有細(xì)微差別，左冠狀動(dòng)脈前降支重建最佳時(shí)相為50%和60%R－R間期，左冠狀動(dòng)脈回旋支為60%，右冠狀動(dòng)脈為50%。

CT掃描時(shí)，掃描程序默認(rèn)的后門控取樣時(shí)相為75%，但掃描本身是一個(gè)連續(xù)采集過(guò)程，將從0～99%的時(shí)相圖像全部重建出來(lái)，這樣圖像可能會(huì)達(dá)到10000幅以上，分析一個(gè)患者的圖像需要很長(zhǎng)時(shí)間，在實(shí)際工作中一般應(yīng)用多時(shí)相重建，通常可以按從5% ～95%，間隔5%進(jìn)行重建，可以對(duì)各個(gè)時(shí)相的圖像進(jìn)行觀察，約有50%的右冠狀動(dòng)脈和10%的左冠狀動(dòng)脈在45%左右的時(shí)相顯示較好，而且心率越快，這種趨勢(shì)會(huì)越明顯。在35%～50%的R－R間期和65%～80%的R－R間期，以間隔5%重建，這樣既不會(huì)有太多的圖像，也能保證圖像質(zhì)量。

本組病例有15處病變與CCA不符，其中包括假陽(yáng)性9支，假陰性6支。分析原因如下①冠狀動(dòng)脈管壁存在嚴(yán)重的鈣化。Kuettner等［3］提出冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化是降低圖像質(zhì)量，并影響正確診斷的一個(gè)主要原因。Becker等認(rèn)為大量條狀鈣化經(jīng)常提示無(wú)顯著狹窄的存在，因?yàn)閺V泛鈣化就如同一個(gè)冠狀動(dòng)脈支架，它可以是病變趨于穩(wěn)定。在實(shí)際情況下，鈣化會(huì)產(chǎn)生偽影，以及部分容積效應(yīng)，肯定會(huì)對(duì)管腔及管壁產(chǎn)生影響，從而造成診斷差異。②部分病例在RCA和LCX的近段、中段出現(xiàn)明顯的節(jié)段性管壁不規(guī)則，考慮為狹窄病變，但CCA顯示正常。它們是處于房室間溝內(nèi)，而正常情況下心房心室為相反搏動(dòng)，所以易出現(xiàn)偽影［4］。③假陽(yáng)性也會(huì)出現(xiàn)心肌橋病例上，為MSCT不能動(dòng)態(tài)觀察冠狀動(dòng)脈的局限性所致。

另外17例中，評(píng)估過(guò)輕11例，病變?cè)?4SCTCA上顯示為節(jié)段性低密度或合并不同程度的鈣化，考慮為軟斑塊且病變嚴(yán)重，管腔明顯狹窄，而在64SCTCA三維成像時(shí)病變遠(yuǎn)端顯示，且顯影較長(zhǎng)，故診斷為重度狹窄或次全閉塞。但在隨后的冠狀動(dòng)脈造影中顯示該段血管已經(jīng)閉塞，病變遠(yuǎn)端為發(fā)達(dá)的側(cè)支血管供血所致。這說(shuō)明了64層CT的時(shí)間分辨率雖然大大提高，但仍存在局限性，無(wú)法做到象CCA那樣動(dòng)態(tài)觀察冠狀動(dòng)脈血流和側(cè)支供血情況。要避免這種情況，筆者認(rèn)為，首先要詳細(xì)了解患者情況，因?yàn)槎唐诓∽儾豢赡苄纬砂l(fā)達(dá)的側(cè)支循環(huán)(老年人要形成發(fā)達(dá)的側(cè)支循環(huán)大約需要2年時(shí)間)。所以閉塞初期，病變遠(yuǎn)端血管的供血會(huì)明顯下降，MSCT三維成像病變遠(yuǎn)端顯示差或不顯影，而較長(zhǎng)病史則不能排除豐富側(cè)支血管的建立。冠狀動(dòng)脈常見(jiàn)的側(cè)支循環(huán):壁內(nèi)側(cè)副血管，動(dòng)脈心腔血管，心最小靜脈，心肌竇狀隙;心外側(cè)副血管:升主動(dòng)脈壁動(dòng)脈網(wǎng)，肺動(dòng)脈壁動(dòng)脈網(wǎng) 心房動(dòng)脈網(wǎng)心包動(dòng)脈網(wǎng);冠狀動(dòng)脈間側(cè)副血管。其次，還必須仔細(xì)觀察狹窄部位遠(yuǎn)段的血管顯示特征，當(dāng)遠(yuǎn)端血管顯示較好，但并非自近至遠(yuǎn)逐漸變細(xì)，應(yīng)考慮閉塞的可能。假陰性6支，多發(fā)生比較細(xì)小的血管，有兩方面的原因:①對(duì)于部分更為細(xì)小血管病變的顯示，64層CT的時(shí)間和空間分辨率仍存在局限性，這就需要開發(fā)出掃描速度更快，層厚更薄的CT機(jī)。②對(duì)于輕微病變，不同診斷醫(yī)生對(duì)判斷結(jié)果也存在差異。

冠狀動(dòng)脈主干及其主要分支血管近段多走行于心外膜下脂肪組織內(nèi)或心外膜的深面。有時(shí)淺層心肌覆蓋了上述某一血管段，該部分心肌稱為心肌橋，多為心室心肌，被心肌覆蓋的血管段稱為壁冠狀動(dòng)脈，多見(jiàn)于左前降支和其分支。MSCT對(duì)心肌橋的診斷具有臨床應(yīng)用價(jià)值，其直接CT征象是上述血管段由不同厚度和范圍的心肌組織覆蓋，與該血管段兩端走行正常的血管相比，壁冠狀動(dòng)脈的邊緣有時(shí)模糊，偶爾可見(jiàn)血管偏細(xì)。在心臟原始橫斷面CT圖像上可直接顯示上述CT征象。對(duì)于心肌橋較厚的患者，CT能較好地顯示壁冠狀動(dòng)脈與心肌橋的關(guān)系，有助于壁冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)度和心肌橋厚度的評(píng)價(jià)。

評(píng)估冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后療效:隨著近年來(lái)介入治療和搭橋手術(shù)等血運(yùn)重建術(shù)的廣泛開展，對(duì)其療效和隨訪觀察愈加顯得重要，一般情況下，再次讓患者接受有創(chuàng)檢查，無(wú)論從經(jīng)濟(jì)上還是心理上都不易接受。此時(shí)，MSCT無(wú)疑是一種有效的方法，它通過(guò)多種圖像后處理技術(shù)能夠較好地顯示支架的位置和形態(tài)學(xué)特征;另外，根據(jù)支架是否變形、支架腔內(nèi)以及支架遠(yuǎn)側(cè)血管內(nèi)的對(duì)比劑充盈狀況等綜合分析，對(duì)多數(shù)支架的血管內(nèi)膜增生程度和管腔評(píng)價(jià)有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

冠狀動(dòng)脈橋血管成像:MSCT能直觀和整體顯示橋血管及其連接關(guān)系。當(dāng)CT顯示了橋血管全程包括兩端吻合口，橋血管腔的密度與同層面的升主動(dòng)脈基本一致，提示橋血管開通。當(dāng)橋血管未顯影，或者橋血管近端吻合口處顯影呈殘根樣，橋血管其余部分未顯影，即可診斷為橋血管閉塞。MSCT能可靠地診斷橋血管開通和閉塞，其敏感性和特異性均較高。當(dāng)CT顯示橋血管開通時(shí)，可根據(jù)橋血管腔的顯示情況判斷是否狹窄。與自體冠狀動(dòng)脈相比，橋血管受心臟搏動(dòng)的影響相對(duì)較小，MSCT對(duì)橋血管的顯示一般優(yōu)于與其相連接的自體冠狀動(dòng)脈。

冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)合多時(shí)相重建與CCA的比較:本研究中冠狀動(dòng)脈CTA與CCA對(duì)照的結(jié)果顯示，高質(zhì)量的CTA診斷冠狀動(dòng)脈＞50%狹窄的敏感性和特異性均較高。相比于CCA，CTA是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)檢查，風(fēng)險(xiǎn)低，操作簡(jiǎn)便，花費(fèi)少，且患者無(wú)需住院，更適宜作為一種篩查手段用于冠心病的診斷。斑塊特別是非鈣化斑塊在插管造影中很難觀察到，而CT三維重組圖像可多方位、多角度觀察管壁斑塊和管腔的關(guān)系。應(yīng)用四維重建技術(shù)還可觀察動(dòng)態(tài)搏動(dòng)的心臟。

對(duì)比分析本組病例同時(shí)結(jié)合文獻(xiàn)資料，64SCTCA多時(shí)相重建能高質(zhì)量的顯示冠狀動(dòng)脈，對(duì)冠狀動(dòng)脈有較高的敏感性，其陰性預(yù)測(cè)值更高。相對(duì)于CCA而言，64SCTCA是一種無(wú)創(chuàng)檢查，花費(fèi)少，更適宜作為一種篩查手段用于冠心病的診斷。

［1］ 毛定飚，滑炎卿，王鳴鵬，等.心率變化對(duì)多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影圖像質(zhì)量的影響［J］.中華放射學(xué)雜志，2005，38:521－524.

［2］ 陳步星，胡大一，洪楠.多層螺旋CT心臟成像與冠狀動(dòng)脈造影［M］.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007:77－78.

［3］ Kuettner A，Kopp AF，Schroeder S，et al.Diagnostic accuracy of multidetector computed tomography coronary artery disease［J］.J Am Coll Cardial，2004，43:831 －839.

［4］ 孟冷，張兆琪，呂飚.64層螺旋CT在冠狀動(dòng)脈疾病診斷中的價(jià)值［J］.中華放射學(xué)雜志，2006，40:793 －794.