施燁敏，黃 戩，黃 喆，黃常水

(浙江省余姚市人民醫(yī)院，浙江余姚315400)

肝性腦病(HE)是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為異常和昏迷［1］。筆者自2009年8月至2012年5月采用納洛酮聯(lián)合門冬氨酸鳥氨酸治療肝硬化所致肝性腦病18例，療效確切，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:36例患者中，男25例，女11例，年齡31～78歲，平均52.6歲，其中乙肝肝硬化21例，丙肝肝硬化2例，酒精性肝硬化10例，原發(fā)性膽汁性肝硬化3例。肝性腦病分級:I級11例，Ⅱ級12例，Ⅲ級9例，Ⅳ級4例。隨機(jī)分為兩組:治療組18例給予門冬氨酸鳥氨酸+納洛酮治療。對照組18例給予門冬氨酸鳥氨酸治療。兩組在性別、年齡、肝功能分級等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:兩組均采用去除誘因、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、保肝、降低血氨、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、預(yù)防感染等綜合治療，對照組使用門冬氨酸鳥氨酸10 g加5%GS 250 mL中靜脈滴注，1次/d;治療組在此基礎(chǔ)上加用納洛酮0.8 mg靜脈推注，3次/d，患者完全清醒或連用3天無效時停用。

1.3 觀察指標(biāo):治療后觀察兩組的總有效率及神智轉(zhuǎn)清醒時間、血氨濃度以及肝功能(AST、TBIL)改善情況。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn):顯效，24 h內(nèi)患者的臨床癥狀、體征消失，治療7 d后生化指標(biāo)(血氨濃度及肝功能)轉(zhuǎn)為正常;有效，24～48 h內(nèi)患者的臨床癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，治療7 d后生化指標(biāo)有所好轉(zhuǎn);無效，超過48 h病情無改善甚至加重，治療7 d后生化指標(biāo)無改善。總有效率=顯效率+有效率［2］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法:計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血氨濃度、肝功能(AST、TBIL)以及神智轉(zhuǎn)清醒時間比較，見表1。

2.2 治療前后臨床有效率比較，見表2。

表1 兩組患者治療前后血氨、肝功能指標(biāo)及清醒時間比較 (±s)

表1 兩組患者治療前后血氨、肝功能指標(biāo)及清醒時間比較 (±s)

注:與本組治療后比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，#P＜0.05

組別 血氨(umol/L) TBIL(umol/L) ALT(U/L) 病人清醒時間(h)治療組(n=18)對照組(n=18)98.5 ±18.9 82 ±10 218 ±15治療后 33.2±9.4*# 33±6*# 68±13治療前 92.5±15.7 77±9 208±16治療后 50.2 ±12.6*治療前54±8 95±15 6.25 ±2.58#24.78 ±10.58

表2 兩組患者治療前后臨床有效率比較 例(%)

3 討論

肝性腦病是晚期肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高，且肝功能損傷越重，HE發(fā)生率越高［3］。HE的發(fā)病機(jī)制仍不明，其中以氨中毒學(xué)說研究最多，目前已有研究證實，肝性腦病患者血漿中β－內(nèi)腓肽及血氨濃度均高于常人，且其升高水平與肝性腦病嚴(yán)重程度正相關(guān)。β－內(nèi)腓肽是一種強(qiáng)烈的阿片受體激動劑，過多的β－內(nèi)腓肽對神經(jīng)元有損傷，可抑制ATP代謝，減少cAMP的生成，抑制中樞神經(jīng)傳入及傳出障礙，導(dǎo)致意識障礙［4］。納洛酮為阿片受體特異性拮抗劑，與阿片受體具有很強(qiáng)的親和力，容易通過血腦屏障，來競爭結(jié)合阿片受體而陰斷中樞性抑制，降低β－內(nèi)腓肽水平，阻斷內(nèi)源性阿片肽的繼續(xù)損傷，增加了腦血流量及腦灌注區(qū)，減輕腦水腫及腦細(xì)胞壞死［5］，還有非特異性的中樞促醒功能，作用于脊髓感覺傳入通路，腦干網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)即非特異丘腦皮質(zhì)系統(tǒng)上的阿片受體，逆轉(zhuǎn)阿片肽所致的意識障礙，加速意識恢復(fù)［6］。此外肝功能衰竭時，肝臟對氨的代謝能力明顯減退;當(dāng)有門體分流存在時，腸道的氨不經(jīng)肝臟代謝而直接進(jìn)人體循環(huán)，導(dǎo)致血氨增高。氨等代謝物可干擾腦細(xì)胞能量代謝，結(jié)果導(dǎo)致大腦的功能紊亂［7］。因此，減少氨的吸收和促進(jìn)氨的排泄是臨床上治療的主要手段。門冬氨酸鳥氨酸是合成尿素和谷氨酰胺必需的底物，其中鳥氨酸是尿素循環(huán)的起始底物，鳥氨酸能激活尿素合成過程中的關(guān)鍵酶一鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶和氨基甲酰磷酸合成酶，從而促進(jìn)尿素合成，加速體內(nèi)有毒物質(zhì)NH的排除，達(dá)到對血氨的解毒作用;門冬氨酸作為底物可生成谷氨酸和草酰乙酸，谷氨酰胺是氨的解毒產(chǎn)物，同時也是氨的儲存及運輸形式。草酰乙酸參與三羧酸循環(huán)，加速肝細(xì)胞的自我修復(fù)和再生的過程，促進(jìn)肝細(xì)胞能量合成，恢復(fù)肝臟功能［8］。因此，聯(lián)合應(yīng)用門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合納洛酮，對于肝硬化合并肝性腦病患者，可明顯降低血氨，縮短昏迷時間，加速患者清醒，改善肝功能，降低病死率，提高生存質(zhì)量，療效確切。

［1］ 唐承薇.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:463－468.

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