劉正玲

(山東省臨沂市第二人民醫(yī)院，山東臨沂276400)

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2008年1月至2011年12月婦科病房收治的Ia2～Ⅱa期宮頸癌患者共42例。所有患者符合以下條件:臨床分期Ia2～Ⅱa(FIGO，2003);初治病人;臨床檢查無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移腫塊，鎖骨上及腹股溝淋巴結(jié)無(wú)腫大;體格檢查及CT檢查未發(fā)現(xiàn)盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨近臟器無(wú)侵犯;無(wú)其他轉(zhuǎn)移的癥狀和體征存在;全身或局部無(wú)感染;既往無(wú)其他腫瘤病史;無(wú)嚴(yán)重影響患者生存時(shí)間或者生活質(zhì)量的合并癥，其他部位臟器檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤;術(shù)前未行化療、放療的患者。患者年齡范圍29～65歲，平均年齡41歲，Ia2期2例，Ib期32例，Ⅱa期8例。腺癌4例，鱗癌38例。高分化癌0例，中分化癌28例，低分化癌14例。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 采用放射性核素聯(lián)合亞甲藍(lán)的方法識(shí)別前哨淋巴結(jié)。

1.2.2 標(biāo)本采集:早期宮頸癌術(shù)中選取前哨淋巴結(jié)標(biāo)本200 mg，剩余標(biāo)本送病理科常規(guī)病理檢查。

1.2.3 FQ－PCR檢測(cè)HPV 16/18:檢測(cè)步驟均按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移與臨床病理特征關(guān)系的分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SLN的檢出率:42例早期宮頸癌患者有40例患者檢出前哨淋巴結(jié)標(biāo)本共82枚。

2.2 宮頸癌前哨淋巴結(jié)中HPV16/18的表達(dá):82枚前哨淋巴結(jié)，經(jīng)FQ－PCR法檢測(cè)到18例患者26枚前哨淋巴結(jié)HPV16/18表達(dá)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為31.7%(26/82)。病理組織學(xué)方法檢測(cè)有11枚前哨淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移，陽(yáng)性率為13.4%(11/82)，病理陽(yáng)性淋巴結(jié)經(jīng)PCR法檢測(cè)HPV16/18的表達(dá)均陽(yáng)性。經(jīng)病理組織學(xué)方法證實(shí)無(wú)癌轉(zhuǎn)移的71枚淋巴結(jié)中，經(jīng)PCR法檢測(cè)到15枚前哨淋巴結(jié)HPV16/18表達(dá)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為21.3%(15/71)。FQ－PCR法與傳統(tǒng)病理組織學(xué)方法檢測(cè)早期宮頸癌前哨淋巴結(jié)的陽(yáng)性率，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 PCR方法與常規(guī)病理組織學(xué)方法檢測(cè)前哨淋巴結(jié)的比較 例，%

2.3 HPV16/18DNA前哨淋巴結(jié)與臨床病理特征間的關(guān)系:82枚前哨淋巴結(jié)HPVDNA陽(yáng)性率與臨床分期、腫瘤大小、細(xì)胞分化程度、腫瘤浸潤(rùn)深度有關(guān)(P＜0.05)，而與患者年齡、組織類型無(wú)關(guān)(P＞0.05)，見表2。

表2 HPV DNA前哨淋巴結(jié)與臨床病理特征的關(guān)系 例，%

3 討論

3.1 前哨淋巴結(jié)與宮頸癌:腫瘤的淋巴轉(zhuǎn)移通常表現(xiàn)為有序的梯隊(duì)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，SLN是指直接接受原發(fā)腫瘤淋巴引流的第一個(gè)(組)淋巴結(jié)，是區(qū)域淋巴引流的第一站，是腫瘤最有可能轉(zhuǎn)移的部位。目前認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用生物活性染料和放射性同位素法是最佳檢測(cè)前哨淋巴結(jié)的方法，檢出率達(dá)90%，甚至100%。本研究聯(lián)合應(yīng)用藍(lán)色染料和放射性同位素作為示蹤劑檢測(cè)宮頸癌SLN，42例患者中有40例患者檢測(cè)出前哨淋巴結(jié)，SLN檢出率達(dá)95.2%。有學(xué)者［1］提出，通過(guò)對(duì)SLN進(jìn)行活檢來(lái)了解盆腔淋巴結(jié)的狀況，可以使盆腔淋巴結(jié)陰性患者避免行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，縮小了手術(shù)范圍，減少了手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥。但是有些患者的SLN具有跳躍性，SLN活檢有可能導(dǎo)致SLN的漏診，且由于常規(guī)病理檢查中的假陰性結(jié)果10% ～20%甚至更高，應(yīng)在多中心大樣本臨床研究中證實(shí)其可行性。

3.2 HPV與宮頸癌:目前的研究結(jié)果表明，HPV感染是宮頸癌主要的致病原因。文獻(xiàn)報(bào)道，高危型HPV16與HPV18在宮頸癌中的檢出率達(dá)75% ～95%［2］。在本研究中，宮頸癌原發(fā)灶中HPV16/18的檢出率為95.2%(40/42)，和文獻(xiàn)報(bào)道一致。在宮頸癌組織中，高危型HPV主要以整合狀態(tài)存在于癌細(xì)胞中，且隨著宮頸癌細(xì)胞的增殖而存在于新生的癌細(xì)胞中［3］。因而在宮頸癌轉(zhuǎn)移灶中同樣有整合在DNA中的HR－HPV，因此HR－HPV可以作為宮頸癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的分子標(biāo)志。HPV一般易感染鱗狀上皮細(xì)胞，而不易感染盆腔淋巴結(jié)組織，因此在盆腔淋巴結(jié)組織中檢測(cè)到HPV則提示宮頸癌淋巴結(jié)存在微轉(zhuǎn)移。國(guó)外學(xué)者也有報(bào)道，通過(guò)檢測(cè)宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)中HPV的狀況來(lái)判斷該淋巴結(jié)是否存在微轉(zhuǎn)移。Lee等［4］通過(guò)對(duì)57例IB－ⅡA期宮頸癌患者SLN進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果在宮頸癌原發(fā)灶中有55例(96.5%)檢出HPV DNA，SLN中有44例(80%)患者檢出1個(gè)或多個(gè)相同HPV DNA亞型，有5例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，所有復(fù)發(fā)患者SLN中均檢出高危型HPV DNA，其中l(wèi)例患者盆腔淋巴結(jié)和SLN術(shù)中快速冰凍病理切片檢查和常規(guī)病理檢查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，所以淋巴結(jié)中HPV陽(yáng)性但組織病理學(xué)檢查陰性可預(yù)示早期轉(zhuǎn)移，為減少SLN活檢假陰性率，檢測(cè)HPV亞型將起一定作用［5］。國(guó)內(nèi)孫穎［6］等通過(guò)對(duì)31例宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)HPV DNA進(jìn)行研究，結(jié)果盆腔淋巴結(jié)HPV DNA的檢出率為58.1%，18例組織病理學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的盆腔淋巴結(jié)HPV DNA檢出率為27.8%，盆腔淋巴結(jié)組織病理學(xué)確認(rèn)轉(zhuǎn)移與HPV DNA檢出有關(guān)，認(rèn)為盆腔淋巴結(jié)HPV DNA檢出陽(yáng)性是一個(gè)有意義的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)因子。在淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移、脈管累及及宮體浸潤(rùn)等宮頸癌患者的盆腔淋巴結(jié)中HPVl6/18陽(yáng)性率高，進(jìn)一步表明盆腔淋巴結(jié)HPVl6/18陽(yáng)性和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。而在臨床中發(fā)現(xiàn)有些淋巴結(jié)組織病理學(xué)檢查陰性且臨床分期較早的患者預(yù)后較差，大約20%的復(fù)發(fā)率［7］，提示很可能存在組織病理學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)的微轉(zhuǎn)移。目前公認(rèn)的檢測(cè)微轉(zhuǎn)移最敏感而且特異性高的方法是PCR。為了提高實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可信程度，本研究應(yīng)用技術(shù)成熟、并已廣泛應(yīng)用于臨床宮頸癌篩查的HPV16/18核酸擴(kuò)增熒光檢測(cè)商品試劑盒。本研究顯示，9例病理組織學(xué)陽(yáng)性前哨淋巴結(jié)中HPV DNA均為陽(yáng)性，71枚病理陰性淋巴結(jié)HPV DNA檢出15枚陽(yáng)性，陽(yáng)性檢出率為21.3%(15/71)，且HPV亞型均與原發(fā)病灶相同，提示淋巴結(jié)中HPV為原發(fā)病灶轉(zhuǎn)移而來(lái)，證明淋巴結(jié)中存在子宮頸癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移。Lukaszuk等［8］報(bào)道，用PCR法檢測(cè)116例HPV陽(yáng)性的宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移情況，結(jié)果顯示，HPV陽(yáng)性檢出率為69.8%，病理陽(yáng)性的61例淋巴結(jié)中HPV均為陽(yáng)性，微轉(zhuǎn)移患者所占比率和術(shù)后復(fù)發(fā)率大致相等。提示可以通過(guò)檢測(cè)HPV來(lái)預(yù)測(cè)宮頸癌盆腔淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，并指導(dǎo)臨床醫(yī)師判斷預(yù)后。本研究比較PCR法與常規(guī)病理組織學(xué)方法檢測(cè)前哨淋巴結(jié)HPV16/18陽(yáng)性率，兩者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示HPV16/18感染比組織學(xué)更早出現(xiàn)，進(jìn)一步體現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的狀態(tài)。本研究顯示宮頸癌的微轉(zhuǎn)移與患者腫瘤大小、臨床分期、腫瘤分化程度及深肌層浸潤(rùn)有關(guān)(P＜0.05)，而與患者年齡及臨床病理類型無(wú)關(guān)(P＞0.05)。HPV DNA淋巴結(jié)陽(yáng)性率和影響宮頸癌患者預(yù)后的臨床特征相關(guān)，提示淋巴結(jié)HPV DNA陽(yáng)性代表了宮頸癌的發(fā)展與轉(zhuǎn)移。

4 結(jié)論

4.1 聯(lián)合應(yīng)用藍(lán)色染料和放射性同位素作為示蹤劑可得到理想的宮頸癌前哨淋巴結(jié)檢出率。

4.2 利用FQ－PCR檢測(cè)前哨淋巴結(jié)中HPV16/18的表達(dá)可檢測(cè)常規(guī)病理檢查遺漏的宮頸癌的淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移。HPV可作為宮頸癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移檢測(cè)的標(biāo)志物。

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