張向霞，李亞珍，穆雪鹍

(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院，廣東深圳518020)

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。常見(jiàn)的栓子是血栓，其余為少見(jiàn)的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起的肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理綜合征稱為肺血栓栓塞癥，通常所說(shuō)的肺栓塞即指肺血栓栓塞癥(PTE)［1］。其中PTE是肺拴塞的主要類型，在國(guó)外的發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，靜脈血栓患者很大程度上伴隨著PTE，病死率高達(dá)30% ～35%，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康［2］。本文回顧性分析我院2010年1月至2012年2月收治的20例次大面積肺栓塞患者，入院后對(duì)患者進(jìn)行抗凝治療次大面積肺栓塞，觀察其各項(xiàng)臨床指標(biāo)和并發(fā)癥，進(jìn)一步評(píng)價(jià)其臨床療效及安全性，具體報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:選擇我院于2010年1月至2012年2月收治的20例次大面積肺栓塞患者資料，其中男15例，女5例，年齡(60.5±10.3)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):①CTPA檢測(cè)確診為肺栓塞，超聲心動(dòng)圖證實(shí)存在右心功能不全的非大面積肺栓塞;②血流動(dòng)力學(xué)方面無(wú)顯著變化;③無(wú)相應(yīng)的禁忌癥;④病程小于14 d。排除標(biāo)準(zhǔn):①超聲顯示右心功能不全者;②有休克癥狀的大面積肺栓塞;③有抗凝禁忌癥。

1.2 方法:給患者皮下注射的低分子量肝素鈣，0.1 mL/10 kg，q 12 h，同時(shí)加服華法林(初始劑量3 mg/d)，監(jiān)測(cè)INR，適當(dāng)調(diào)整華法林的劑量，使得INR檢測(cè)連續(xù)2 d在2～3之間即停用低分子肝素鈣，繼續(xù)口服華法林，治療后14 d內(nèi)復(fù)查超聲心動(dòng)圖、CTPA。

1.3 療效判定:①臨床癥狀消失或呼吸困難癥狀基本消失，血?dú)夥治鰴z查、影像學(xué)(CTPA)檢查正常或明顯改善為顯效;②呼吸困難等癥狀基本消失，胸部癥狀有所緩解，血?dú)?、影像學(xué)檢查等指標(biāo)有所改善為有效;③呼吸癥狀、胸痛以及血?dú)?、影像學(xué)檢查等指標(biāo)無(wú)改善為無(wú)效;④呼吸、胸痛等指標(biāo)加重為惡化;⑤死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用 SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前與治療后患者臨床癥狀比較:患者經(jīng)過(guò)抗凝治療前后在呼吸頻率、心率、SO2等臨床指標(biāo)有了顯著改善，有效地減輕了患者的臨床癥狀，詳見(jiàn)表1。

表1 治療前后患者臨床癥狀比較 (±s)

表1 治療前后患者臨床癥狀比較 (±s)

注:治療前后比較，*P ＜0.05

時(shí)間 呼吸頻率(次/min) 心率(次/min) SO2(%)25.5 ±7.0 113.1 ±17.0 91.4 ±6.2治療后 18.4 ±5.0* 89.3 ±18.4* 97.5 ±7.0治療前*

2.2 治療前與治療后患者血?dú)獗容^，詳見(jiàn)表2。

表2 治療前后患者血?dú)馇闆r比較 ( ± s，mm Hg)

表2 治療前后患者血?dú)馇闆r比較 ( ± s，mm Hg)

注:治療前后比較，*P＜0.05

時(shí)間 PO2 PCO2 69.4 ±7.9 27.5 ±5.0治療后 90.0 ±6.9* 38.5 ±7.9治療后*

3 討論

肺栓塞的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，有較高的誤診率。PTE的主要病理特征是肺動(dòng)脈的血流突然受到阻斷，由此產(chǎn)生的肺動(dòng)脈壓升高，使心臟負(fù)荷增大，從而導(dǎo)致患者的栓塞癥狀。因此溶栓及抗凝可以緩解血流的阻塞，降低負(fù)荷，減少患者的死亡率［3－4］。目前，最主要的治療方案是溶栓治療和抗凝治療。現(xiàn)在已經(jīng)認(rèn)為較早期的溶栓可以有效的降低患者的血流阻力等［5］。關(guān)于急性次大面積肺栓塞采用溶栓還是抗凝治療一直爭(zhēng)議較大，主要原因在于不同的臨床試驗(yàn)所體現(xiàn)的受益風(fēng)險(xiǎn)比不同:溶栓治療可以迅速改善患者的右心功能，但同時(shí)有可能增加近期出血的風(fēng)險(xiǎn)，而單純抗凝亦有個(gè)案報(bào)導(dǎo)不能有效地改善患者右心功能障礙，有因病情惡化而導(dǎo)致治療升級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)，因此在決定采用何種治療方案時(shí)往往由主治醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)權(quán)衡利弊后決定［6］。

本研究回顧性的分析我院于2010年1月至2012年2月收治的20例次大面積肺栓塞患者，通過(guò)單純抗凝治療次大面積肺栓塞，能有效改善患者的心臟負(fù)荷?；颊叩男穆?、SO2等指標(biāo)較治療前顯著改善;PO2分壓顯著增高、PCO2趨于正常;患者的肺動(dòng)脈壓顯著降低;無(wú)嚴(yán)重出血等不良反應(yīng)癥狀發(fā)生?？鼓委煂?duì)次大面積肺栓塞的療效顯著，同時(shí)并未出現(xiàn)嚴(yán)重的出血等并發(fā)癥，因此，是一種安全有效的方法，值得向臨床推薦。

綜上所述，抗凝可以有效治療急性次大面積肺栓塞，住院期間抗凝治療亦能夠改善患者右心功能，進(jìn)而改善患者臨床癥狀和近期預(yù)后，療效顯著，且出血風(fēng)險(xiǎn)低，更加適合有溶栓禁忌者。由于本文病例數(shù)少且為回顧性分析，尚需今后大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究予以驗(yàn)證。

［1］ 趙鳳芹，楊海山.急性肺栓塞的診治研究進(jìn)展［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2009，29(7):1715 －1718.

［2］ 陸衛(wèi)華，唐忠志，馬教.溶栓加抗凝療法與單純抗凝療法對(duì)次大面積肺栓塞的療效及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2008，36(3):3420 －3421.

［3］ 劉海濤，何敬堂，張景，等.纖溶酶聯(lián)合抗凝治療急性次大面積肺血栓栓塞癥的有效性及安全性研究［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008，28(1):280 －301.

［4］ 葉蕾，張榮華.小劑量尿激酶加序貫抗凝治療次大面積肺栓塞25例療效評(píng)價(jià)［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(7):863－864.

［5］ Guidelinesondiagnosis andmanagement of acute pulmo－ nary embolism.Taskforce on pulmonary embolism，Euro－peanSociety of Cardiology［J］.Eur Heart J，2000，21:1301.

［6］ Lankeit M，Kons組 ntinides S.Thrombolysis for pulmonary embolism:Past，present and future［J］.Thromb Haemost，2010，103:877－883.