張向霞，李亞珍，穆雪鹍

(暨南大學第二臨床醫(yī)學院深圳市人民醫(yī)院，廣東深圳518020)

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理綜合征稱為肺血栓栓塞癥，通常所說的肺栓塞即指肺血栓栓塞癥(PTE)［1］。其中PTE是肺拴塞的主要類型，在國外的發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，靜脈血栓患者很大程度上伴隨著PTE，病死率高達30% ～35%，嚴重威脅著患者的生命健康［2］。本文回顧性分析我院2010年1月至2012年2月收治的20例次大面積肺栓塞患者，入院后對患者進行抗凝治療次大面積肺栓塞，觀察其各項臨床指標和并發(fā)癥，進一步評價其臨床療效及安全性，具體報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:選擇我院于2010年1月至2012年2月收治的20例次大面積肺栓塞患者資料，其中男15例，女5例，年齡(60.5±10.3)歲。入選標準:①CTPA檢測確診為肺栓塞，超聲心動圖證實存在右心功能不全的非大面積肺栓塞;②血流動力學方面無顯著變化;③無相應的禁忌癥;④病程小于14 d。排除標準:①超聲顯示右心功能不全者;②有休克癥狀的大面積肺栓塞;③有抗凝禁忌癥。

1.2 方法:給患者皮下注射的低分子量肝素鈣，0.1 mL/10 kg，q 12 h，同時加服華法林(初始劑量3 mg/d)，監(jiān)測INR，適當調(diào)整華法林的劑量，使得INR檢測連續(xù)2 d在2～3之間即停用低分子肝素鈣，繼續(xù)口服華法林，治療后14 d內(nèi)復查超聲心動圖、CTPA。

1.3 療效判定:①臨床癥狀消失或呼吸困難癥狀基本消失，血氣分析檢查、影像學(CTPA)檢查正?；蛎黠@改善為顯效;②呼吸困難等癥狀基本消失，胸部癥狀有所緩解，血氣、影像學檢查等指標有所改善為有效;③呼吸癥狀、胸痛以及血氣、影像學檢查等指標無改善為無效;④呼吸、胸痛等指標加重為惡化;⑤死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法:采用 SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前與治療后患者臨床癥狀比較:患者經(jīng)過抗凝治療前后在呼吸頻率、心率、SO2等臨床指標有了顯著改善，有效地減輕了患者的臨床癥狀，詳見表1。

表1 治療前后患者臨床癥狀比較 (±s)

表1 治療前后患者臨床癥狀比較 (±s)

注:治療前后比較，*P ＜0.05

時間 呼吸頻率(次/min) 心率(次/min) SO2(%)25.5 ±7.0 113.1 ±17.0 91.4 ±6.2治療后 18.4 ±5.0* 89.3 ±18.4* 97.5 ±7.0治療前*

2.2 治療前與治療后患者血氣比較，詳見表2。

表2 治療前后患者血氣情況比較 ( ± s，mm Hg)

表2 治療前后患者血氣情況比較 ( ± s，mm Hg)

注:治療前后比較，*P＜0.05

時間 PO2 PCO2 69.4 ±7.9 27.5 ±5.0治療后 90.0 ±6.9* 38.5 ±7.9治療后*

3 討論

肺栓塞的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，有較高的誤診率。PTE的主要病理特征是肺動脈的血流突然受到阻斷，由此產(chǎn)生的肺動脈壓升高，使心臟負荷增大，從而導致患者的栓塞癥狀。因此溶栓及抗凝可以緩解血流的阻塞，降低負荷，減少患者的死亡率［3－4］。目前，最主要的治療方案是溶栓治療和抗凝治療?，F(xiàn)在已經(jīng)認為較早期的溶栓可以有效的降低患者的血流阻力等［5］。關于急性次大面積肺栓塞采用溶栓還是抗凝治療一直爭議較大，主要原因在于不同的臨床試驗所體現(xiàn)的受益風險比不同:溶栓治療可以迅速改善患者的右心功能，但同時有可能增加近期出血的風險，而單純抗凝亦有個案報導不能有效地改善患者右心功能障礙，有因病情惡化而導致治療升級的風險，因此在決定采用何種治療方案時往往由主治醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗權衡利弊后決定［6］。

本研究回顧性的分析我院于2010年1月至2012年2月收治的20例次大面積肺栓塞患者，通過單純抗凝治療次大面積肺栓塞，能有效改善患者的心臟負荷。患者的心率、SO2等指標較治療前顯著改善;PO2分壓顯著增高、PCO2趨于正常;患者的肺動脈壓顯著降低;無嚴重出血等不良反應癥狀發(fā)生?？鼓委煂Υ未竺娣e肺栓塞的療效顯著，同時并未出現(xiàn)嚴重的出血等并發(fā)癥，因此，是一種安全有效的方法，值得向臨床推薦。

綜上所述，抗凝可以有效治療急性次大面積肺栓塞，住院期間抗凝治療亦能夠改善患者右心功能，進而改善患者臨床癥狀和近期預后，療效顯著，且出血風險低，更加適合有溶栓禁忌者。由于本文病例數(shù)少且為回顧性分析，尚需今后大樣本前瞻性隨機對照研究予以驗證。

［1］ 趙鳳芹，楊海山.急性肺栓塞的診治研究進展［J］.中國老年學雜志，2009，29(7):1715 －1718.

［2］ 陸衛(wèi)華，唐忠志，馬教.溶栓加抗凝療法與單純抗凝療法對次大面積肺栓塞的療效及遠期預后的影響［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2008，36(3):3420 －3421.

［3］ 劉海濤，何敬堂，張景，等.纖溶酶聯(lián)合抗凝治療急性次大面積肺血栓栓塞癥的有效性及安全性研究［J］.中國急救醫(yī)學，2008，28(1):280 －301.

［4］ 葉蕾，張榮華.小劑量尿激酶加序貫抗凝治療次大面積肺栓塞25例療效評價［J］.重慶醫(yī)學，2010，39(7):863－864.

［5］ Guidelinesondiagnosis andmanagement of acute pulmo－ nary embolism.Taskforce on pulmonary embolism，Euro－peanSociety of Cardiology［J］.Eur Heart J，2000，21:1301.

［6］ Lankeit M，Kons組 ntinides S.Thrombolysis for pulmonary embolism:Past，present and future［J］.Thromb Haemost，2010，103:877－883.