倪冬梅，肖立新，邢 濤，操 瑋

患惡性腫瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，大多已失去手術(shù)機會，其治療主要靠全身或腹腔化療及常規(guī)放療，但此法腫瘤緩解期長，緩解率低，患者的生存質(zhì)量和生存期無明顯提高。本研究回顧性分析了我中心自2008年5月至2010年12月使用體部伽瑪?shù)吨委煹?8例腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的病例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床治療 本組58例，其中男33例，女25例;年齡31～82歲，平均52歲。食管癌3例、胃癌5例、十二指腸癌3例、肝癌10例、胰腺癌12例、結(jié)直腸癌10例、肺癌3例、卵巢癌8例，子宮頸癌4例。49例患者原發(fā)病灶經(jīng)手術(shù)或穿刺有明確病理診斷。影像學(xué)CT增強/MRI增強/PETCT檢查證實腹膜后淋巴結(jié)腫大，直徑2～6 cm，平均3.6 cm。Kamofsky評分≥60分。

1.2 治療方法 采用OUR-QGD型3維立體定向伽瑪射線體部治療系統(tǒng)。治療分定位、規(guī)劃、擺位、照射4步驟進行?；颊叨ㄎ磺翱诜煊皠┖螅┡P位于3維坐標(biāo)的立體定向體架中，體架內(nèi)置負(fù)壓袋，抽成真空固定身體，CT掃描病變區(qū)域，記錄N型尺值及患者體表標(biāo)記點的X、Y、Z的坐標(biāo)參數(shù)并仔細(xì)核對后，將影像資料和相關(guān)數(shù)據(jù)輸入治療計劃系統(tǒng)(TPS)，進行3維立體重建，由放射科醫(yī)師、放療科醫(yī)師及物理師共同勾畫腫瘤靶區(qū)(GTV)、臨床靶區(qū)(CTV)和計劃靶區(qū)(PTV)，制定治療計劃。采用中等劑量，多次分割，等劑量曲線50% ～75%，治療PTV在CTV基礎(chǔ)上向周圍外擴1.5 cm，等劑量曲線包繞100%PTV，肝、胃、十二指腸、小腸、骨髓等重要周圍敏感器官在放射耐受劑量TD5/5范圍以下，通過劑量-體積直方圖進行評估，照射總劑量3200～4800 cGy，分割處方劑量300～480 cGy，重復(fù)治療10～12次，隔日治療。治療結(jié)束后隨訪2～38個月，中位隨訪時間為13個月，隨訪率為100%。

1.3 療效評估 近期療效評價按WHO實體瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進展(PD)，總有效為CR+PR，伽瑪?shù)吨委熀?年內(nèi)每2個月復(fù)查1次，1年后每4個月隨訪1次，隨訪項目包括臨床癥狀、血液及生化指標(biāo)檢測、影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)記物的測定等，根據(jù)這些結(jié)果進行評定。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 治療1～2個月隨訪，腰背部疼痛、腹脹總緩解率87.1%，Kamofsky評分上升44例，不變9例，下降5例。伽瑪?shù)吨委熀?～6個月復(fù)查治療部位MRI/CT增強療效評價見表1。總有效率86.2%，CR百分率44.8%，PR百分率41.4%，NC百分率 6.9%，PD 百分率 6.9%。3個腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌典型病例治療前后的影像學(xué)圖像見圖1。

表1 體部伽瑪?shù)吨委熀蟾共縈RI/CT復(fù)查結(jié)果(例)

2.2 生存與預(yù)后 中位生存期15個月，平均生存期16.3 個月，1、2 年的生存率分別為 78.1%、34.2%。

2.3 不良反應(yīng) 少數(shù)患者治療中出現(xiàn)惡心、嘔吐、低熱、乏力、腰背部酸痛加重，腹脹、食欲減退、白細(xì)胞及血小板1～2級下降，經(jīng)對癥治療后多能較快恢復(fù)正常，不影響治療的進行，治療后無嚴(yán)重放射性胃腸炎、骨髓抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生。

圖1 3個典型病例治療前后影像學(xué)圖像比較

3 討論

多數(shù)學(xué)者［1-2］認(rèn)為，全身化療或腹腔化療對腹膜后轉(zhuǎn)移癌不敏感或無效，主要手段仍為手術(shù)治療，但往往患者無法耐受手術(shù)或手術(shù)無法根治。切除有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的腹膜后淋巴結(jié)，尤其切除與腹腔大血管毗鄰、黏連的淋巴結(jié)有一定危險性，切除范圍不夠會殘留癌細(xì)胞，而過于擴大切除范圍又會造成損傷和出血機會增加，術(shù)后發(fā)生腸黏連等并發(fā)癥，增加手術(shù)風(fēng)險和死亡率。而常規(guī)放射治療也有很大的限制，腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)放射敏感性較低，為達(dá)到局部控制，必須較大劑量才能起效，但病灶往往與胃腸道、脊髓、腎臟等器官緊密相聯(lián)，使常規(guī)放射治療很難提高劑量，德國Dinges等［3］曾對腹膜后腫瘤采用常規(guī)外照射50～55 Gy，對改善癥狀、提高生存期有一定的療效，但由于照射范圍大，放射性周圍組織如發(fā)生放射性腸炎達(dá)50%，從而限制治療劑量的提高。雖然普通放療雖可使預(yù)后改善，但十分有限。體部伽瑪?shù)吨委熂夹g(shù)是通過多源動態(tài)旋轉(zhuǎn)聚焦技術(shù)使γ射線高度聚焦于局部區(qū)域，對腫瘤實施單次或多次大劑量照射，因等劑量曲線在靶區(qū)外急劇下降，病灶及正常組織劑量界限明顯，可達(dá)到控制、殺滅病變細(xì)胞，保護正常組織的目的，猶如外科手術(shù)切除病灶一樣，提高治療增益比，達(dá)到了靶區(qū)很高的治療劑量，而周圍組織器官受量最小的目的［4］，提高了腫瘤的局部控制率。

本組病例顯示，治療后2個月可使87.1%患者癥狀緩解，75.8%的患者Kamofsky評分升高，患者身體狀況改善，腹脹、疼痛等癥狀明顯緩解，取得了較滿意的近期療效，而且所有患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。治療總有效率達(dá)86.2%。與于金明等［5］報道的療效接近。

雖然體部伽瑪?shù)吨委煾鼓ず筠D(zhuǎn)移癌比傳統(tǒng)的普通放療有明顯的優(yōu)越性，不良反應(yīng)較小，但仍應(yīng)對患者進行預(yù)處理，以盡可能減輕放療的不良反應(yīng);另外，伽瑪?shù)秾儆诰_放療，對局部腫瘤的治療效果確切，但惡性腫瘤，尤其是已全身擴散的腫瘤，應(yīng)根據(jù)具體病情，進行合理的綜合治療，以提高治愈率，減少復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，延長患者的生存期。

由于伽瑪?shù)吨委熓墙陙碛糜谂R床的一門新技術(shù)，治療后腹膜轉(zhuǎn)移癌的相關(guān)報道較少，其療效受多種因素影響，如照射次數(shù)、分次劑量、照射總量、照射角度等，且如何更好的結(jié)合MRI/PETCT等先進影像手段，提高照射劑量而又不增加損傷，最大限度地殺滅腫瘤又最大限度地保護正常組織，以達(dá)到理想治療效果尚需進一步探討。

［1］ 郎景和.卵巢癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移清除術(shù)［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1992，27(1):245.

［2］ 唐美琴，張志毅，涂小予.化療對卵巢癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的療效觀察［J］.浙江腫瘤，1995，1(4):228-229.

［3］ Dinges S，Budach W，et al.Local recurrences of soft tissue sarcomas in adults:a retrospective analysis of prognostic factors in 102 cases after surgery and radiation therapy［J］.Euro J Cancer，1994，30A(11):1636.

［4］ 谷銑之，殷蔚伯，劉太福，等.腫瘤放射治療學(xué)［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)和中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1993:159-222.

［5］ 于金明，謝印法，于甬華.立體定向放射結(jié)合介入治療腹膜后轉(zhuǎn)移癌［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2001，10(1):60-61.