吳家森 殷 海 劉伯松

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院暨貴港市人民醫(yī)院，貴港市 537100)

慢性鼻竇炎(chronic sinusitis，CRS)是一類常見的鼻腔鼻竇黏膜慢性炎癥，發(fā)病率為1%～2%，系急性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作或治療不徹底、全身抵抗力低下等引起，為各種病因所致的鼻竇慢性化膿性感染［1］。常見致病菌包括鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等，多為混合性感染，常為多發(fā)性，以篩竇和上頜竇為多見。2002年慢性鼻竇炎專業(yè)小組將其正式定義為:持續(xù)至少12周的以鼻腔及鼻竇黏膜炎癥為特點(diǎn)的癥候群，雖然感染是其中的一個(gè)組成部分，但現(xiàn)在越來越清楚的是，鼻及鼻竇的炎癥由多種原因及其之間的相互作用引起的。臨床治療CRS主要依靠藥物治療，但在治療無(wú)效或失敗時(shí)應(yīng)及時(shí)采取功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)(FESS)治療。本文就我院近年來采取鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療的126例慢性鼻竇炎患者的臨床資料做出相關(guān)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年3月至2009年8月收治的126例慢性鼻竇炎患者作為研究對(duì)象，其中男83例，女43例;年齡18～65歲，平均35.6歲;病程3個(gè)月～23年，平均12.8年;按照1997年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉科學(xué)會(huì)?？跁?huì)議制定的慢性鼻竇炎臨床分期標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行臨床分期和分型:Ⅰ型78例，其中Ⅰ期41例、Ⅱ期22例、Ⅲ期15例;Ⅱ型39例，其中Ⅰ期21例、Ⅱ期14例、Ⅲ期4例;Ⅲ型9例。

1.2 臨床表現(xiàn) 具有全身癥狀者114例占90.5%，常見有精神不振、倦怠、頭昏、記憶力減退、注意力不集中等;所有患者均有不同程度的局部癥狀，包括流黏膿涕、膿涕、鼻塞、頭痛、嗅覺減退或消失，其中43例患者伴有視功能障礙占34.1%;鼻鏡檢查可見鼻黏膜慢性充血，中鼻甲或中鼻道呈現(xiàn)水腫，下鼻甲肥厚或縮小;慢性上頜竇炎時(shí)可見中鼻道有膿性分泌物，慢性額竇炎時(shí)可見中鼻道有分泌物或僅表現(xiàn)為黏膜水腫。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)患者作詳細(xì)的全身系統(tǒng)檢查，包括血常規(guī)、胸部拍片、肝腎功能、血壓及心血管檢查等。還應(yīng)注意眼科方面的檢查，如視力、視野、眼壓、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔、眼底等;術(shù)前一天剪鼻毛，清潔鼻腔;術(shù)前半小時(shí)肌注魯米那鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。如系全麻手術(shù)，按全麻術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前6～8 h禁食;一般術(shù)前可不用抗生素，如預(yù)計(jì)手術(shù)范圍較大，或有一定的危險(xiǎn)性者，術(shù)前1～2 d開始使用抗生素預(yù)防感染;作好病人及家屬的解釋工作，正確估計(jì)手術(shù)效果及手術(shù)并發(fā)癥，簽署手術(shù)同意書。

1.3.2 麻醉及姿勢(shì) 根據(jù)患者全身和局部狀況選擇局部麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P，采用4%洗必泰，頭面部常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾。使用血管收縮劑后，徹底檢查雙側(cè)鼻腔，并根據(jù)鼻竇CT掃描提示，著重核實(shí)與手術(shù)相關(guān)的重要解剖定位標(biāo)志和手術(shù)區(qū)域的病變情況。

1.3.3 手術(shù)步驟 采用Messerklinger術(shù)式進(jìn)行手術(shù)。

1.3.3.1 切口選擇 在中鼻甲前端的鼻腔外側(cè)壁從前上向后下呈弧形切開黏骨膜，中鼻道伴發(fā)有息肉時(shí)，需將上述切口沿中鼻甲前緣內(nèi)側(cè)延長(zhǎng)可達(dá)中鼻甲前下緣。

1.3.3.2 分離中鼻道黏膜并切除鉤突 鉤突為一個(gè)略呈彎形之薄骨片，位于篩漏斗內(nèi)側(cè)壁的上部。有時(shí)在分離該處黏膜時(shí)就可將其折斷，或用咬骨鉗將其咬除。鐮狀刀自中鼻甲前端根部鉤突附著處插入，沿鉤突與鼻腔外側(cè)壁的附著緣，自前上向后下弧形劃開黏骨膜，直至鉤突的后下(水平部)附著緣處。持剝離子沿切口將鉤突向內(nèi)側(cè)剝離，使其僅上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁相接。用中甲剪刀或不同角度的篩竇咬切鉗將鉤突上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁分離后咬除，開放上頜竇。

1.3.3.3 切除篩泡 用鼻中隔剝離子，沿切口分離中鼻道黏膜暴露篩泡。篩泡暴露后，用剝離子輕壓便可進(jìn)入，亦可用銳利直鉗直接咬開篩泡，用力要適當(dāng)，否則可將其外后側(cè)紙樣板損傷。術(shù)前CT閱片時(shí)要注意篩泡發(fā)育情況。

1.3.3.4 清理前組篩房 清理范圍包括上達(dá)額竇底與中篩房頂相連續(xù)，外達(dá)紙樣板與中篩房區(qū)紙樣板相連續(xù)，前達(dá)額突內(nèi)側(cè)面。通常使用45°鼻內(nèi)鏡配合75°大開口息肉鉗，清理前上篩房時(shí)注意勿誤傷淚囊和鼻淚管。還應(yīng)注意避免損傷沿前篩房頂顱底走行的篩前動(dòng)脈。

1.3.3.5 清理中組篩竇直至篩頂 認(rèn)清中鼻甲在篩頂?shù)母街?，?duì)防止損傷前顱底、避免腦脊液鼻漏有重要意義。手術(shù)操作應(yīng)在此附著部外側(cè)進(jìn)行，通常使用30°和70°鼻內(nèi)鏡配合75°小開口直鉗和刮匙，篩頂區(qū)盡可能使用刮匙，少用息肉鉗，并不可用力太大。

1.3.3.6 清理后組篩房 用不同角度的篩竇咬切鉗沿中鼻甲根部外側(cè)向后，開放后組篩竇直至蝶竇前壁，然后按照順序由前向后或由后向前開放眶紙板和中鼻甲根部及蝶竇前壁的殘余氣房。應(yīng)注意勿向外損傷眶紙樣板和向上傷及顱前底，勿損傷后篩竇上外側(cè)壁處視神經(jīng)管隆突。

1.3.3.7 開放蝶竇 經(jīng)蝶竇自然孔開放蝶竇，在上鼻甲肥厚或蝶篩隱窩狹窄的情況下，可將上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶竇自然口。若蝶竇自然孔開放良好，則不必?cái)U(kuò)大開放，否則，可用不同角度的篩竇咬切鉗向內(nèi)、向前下擴(kuò)大蝶竇自然孔。

1.3.3.8 術(shù)腔填塞 對(duì)于術(shù)中出血少、術(shù)腔潔凈的患者，選用涂有抗生素軟膏的明膠海綿、止血纖維、可溶性止血紗布、膨脹海綿等填塞術(shù)腔;而術(shù)中出血較多、術(shù)腔仍有滲血的患者，則需加填凡士林油紗條，但應(yīng)根據(jù)出血活動(dòng)度掌握填塞的松緊度，并嚴(yán)格記錄填塞物的數(shù)量，以備術(shù)后清理術(shù)腔時(shí)對(duì)照。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］治愈:臨床頭痛、鼻塞、流涕等癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查竇口開放良好、竇腔黏膜上皮化，無(wú)膿性分泌物;好轉(zhuǎn):以上臨床癥狀明顯改善，鼻內(nèi)鏡檢查見竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物;無(wú)效:以上臨床癥狀無(wú)改善，鼻內(nèi)鏡檢查見術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。

2 結(jié) 果

本組126例患者手術(shù)均獲成功，成功率為100%，術(shù)后并發(fā)鼻腔粘連6例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%;術(shù)后進(jìn)行為期1年的隨訪觀察，治愈73例，好轉(zhuǎn)47例，無(wú)效6例，總有效率為95.2%。

3 討 論

功能性內(nèi)窺鏡鼻竇外科是治療急、慢性鼻竇炎的鼻外科新技術(shù)，其最基本的出發(fā)點(diǎn)就是在徹底清除不可逆病變的基礎(chǔ)上，重建鼻腔、鼻竇的通氣和引流作為改善和恢復(fù)鼻腔、鼻竇黏膜形態(tài)及生理功能的基本條件來治愈鼻竇炎，并依靠鼻腔和鼻竇黏膜自身生理功能的恢復(fù)去抵御外界致病菌的侵襲以防止病變的復(fù)發(fā)［3］。即通過小范圍或局限性的手術(shù)解決廣泛的鼻竇病變，將傳統(tǒng)的根治性手術(shù)或破壞性手術(shù)進(jìn)步為功能性的手術(shù)。按照鼻腔呼吸氣流的特點(diǎn)，氣流進(jìn)入鼻腔后首先沖擊的是中鼻甲和中鼻道這一區(qū)域，即前組篩區(qū)。因此，這一區(qū)域是最易受到細(xì)菌、病毒、變應(yīng)原、污染顆粒攻擊的部位，受累的機(jī)會(huì)最多。前組篩竇的炎癥發(fā)病率最高，也是其他鼻竇的病源點(diǎn)。前組篩竇的感染可通過鼻額管累及額竇，向后累及中、后組篩竇，向外累及上頜竇。功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的重點(diǎn)是篩竇手術(shù)。研究表明［4］，過去認(rèn)為不可逆轉(zhuǎn)的上頜竇炎、額竇炎，若行手術(shù)清除前組篩竇的病灶，恢復(fù)正常的鼻竇通氣與引流，各鼻竇的炎癥可以消散或恢復(fù)。

在行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，做好相關(guān)術(shù)前常規(guī)檢查，包括行血尿常規(guī)、凝血酶系、肝腎功能、血糖、心電圖、X線胸片、鼻部CT平掃和冠狀位掃描、鼻內(nèi)窺鏡檢查等，對(duì)于年齡較大患者行心超及24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，排除禁忌證。術(shù)前做好預(yù)防和止血的準(zhǔn)備，因術(shù)中可能出現(xiàn)術(shù)區(qū)大出血或難止性出血情況，影響手術(shù)視野而終止手術(shù)，手術(shù)時(shí)予充分止血治療。術(shù)者應(yīng)明確鼻竇特異解剖，術(shù)前進(jìn)行仔細(xì)認(rèn)真的影像診斷分析(包括病變部位、危險(xiǎn)部位的變異)，術(shù)中應(yīng)盡量保存竇內(nèi)黏膜，避免骨面露出達(dá)到早期上皮化;手術(shù)器械主要使用咬鉗，要盡量開大引流通道，嚴(yán)禁用鉗子強(qiáng)行撕拉黏膜和間隔;術(shù)中以中鼻甲和上鼻甲為標(biāo)志，故手術(shù)時(shí)要盡量保留中鼻甲;術(shù)中最好不要包扎眼部，以便及時(shí)看到眼瞼淤斑、眼瞼下垂、突眼、瞳孔變化等，這些都是進(jìn)入眶內(nèi)的指征［5］。

本組126例患者均采用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療，手術(shù)進(jìn)展順利，手術(shù)均獲成功;術(shù)后進(jìn)行半臥位和冷敷處理后，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但仍有6例患者發(fā)生鼻腔粘連，可能與術(shù)前抗感染治療不徹底、術(shù)中鼻腔異常結(jié)構(gòu)處理不合理及術(shù)后換藥不及時(shí)有關(guān)，給予凡士林紗條填塞鼻腔后好轉(zhuǎn)。本組隨訪觀察，治療效果較為理想，且較為安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］Perrotti JA，Castor SA，Perez PC，et al.Antibiotic use in anesthetic surgery:a national survey and literature review［J］.Plast Reconstr Surg，2002，109(5):1694－1695.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉分會(huì)，中華耳鼻喉科雜志編輯委員會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華耳鼻喉科雜志，1998，46(3):6.

［3］劉衛(wèi)紅，陳望燕.藥物聯(lián)合半導(dǎo)體激光照射在鼻竇疾病圍手術(shù)期中的治療作用［J］.中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志，2010，16(1):124－125.

［4］廖首本.鼻腔鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)的研究進(jìn)展［J］〗.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，12(6):198－200.

［5］姚 晶.鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎與鼻息肉的護(hù)理［J］.常州實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，13(6):67－68.