金團(tuán)序

（金華市廣福醫(yī)院 胸外科，浙江 金華 321000）

心律失常是全肺切除術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，若不能及時發(fā)現(xiàn)、治療和護(hù)理，常可危及生命。本院自2001年9月-2012年5月間行全肺切除術(shù)104例，其中術(shù)后發(fā)生心律失常26例，現(xiàn)對心律失常的原因進(jìn)行分析，并提出護(hù)理對策，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共26例，其中男22例，女4例；年齡57～78歲，平均（65.2±2.3）歲；肺癌20例，肺結(jié)核毀損肺4例，化膿性毀損肺2例；術(shù)前心功能II級3例，其余均為I級；術(shù)前合并高血壓5例，冠心病2例；26例心律失常中，快速型心房顫動9例，竇性心動過速8例，頻發(fā)房性早搏3例，竇性心動過緩3例，頻發(fā)室性早搏2例，短陣室性心動過速1例。心律失常發(fā)生在術(shù)后第1天13例（占50%），術(shù)后第2～第3天11例（占42.3%），術(shù)后第4～第7天2例（占7.7%）。

1.2 治療方法 本組患者按普通胸外科術(shù)前常規(guī)進(jìn)行準(zhǔn)備，對術(shù)前確診合并有心血管疾病的患者均予藥物控制，術(shù)后延長心電監(jiān)護(hù)時間，予西地蘭、地高辛強(qiáng)心，速尿利尿，加用β-受體阻滯劑，適當(dāng)補(bǔ)充血容量，維持電解質(zhì)、酸堿平衡，予鎮(zhèn)痛、吸氧等對癥處理。

1.3 結(jié)果 9例快速型心房顫動、8例竇性心動過速、3例頻發(fā)房性早搏，于4～48 h內(nèi)恢復(fù)竇性心律；2例頻發(fā)室性早搏、1例短陣室性心動過速，于4 h內(nèi)恢復(fù)竇性心律；3例竇性心動過緩，4 h后心率逐漸增快，為65～97次/min。本組26例患者均于2～3周痊愈出院。

2 原因分析

2.1 年齡因素 隨著年齡的增加，竇房結(jié)細(xì)胞及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的神經(jīng)纖維密度逐漸減少，心臟的排出量，心肌對氧的利用率以及心臟的收縮力下降[1]。本院104例行全肺切除術(shù)的患者中年齡＞60歲62例，術(shù)后發(fā)生心律失常19例，發(fā)生率為30.6%，＜60歲42例，術(shù)后發(fā)生心律失常7例，發(fā)生率為16.7%。

2.2 術(shù)前心功能異常 104例患者中術(shù)前合并心血管疾病15例，術(shù)后發(fā)生心律失常10例，發(fā)生率為66.7%，術(shù)前無合并心血管疾病89例，術(shù)后發(fā)生心律失常16例，發(fā)生率為18.0%，提示術(shù)前心血管合并癥是心律失常發(fā)生的危險因素，與同類報道[2]一致。

2.3 低氧 術(shù)后低氧是并發(fā)心律失常的主要原因[3]。全肺切除術(shù)后的患者由于肺的通氣面積明顯減少，造成肺通氣/血流比例失調(diào)，再加上術(shù)后麻醉藥殘留對呼吸的抑制作用，和術(shù)后切口疼痛限制呼吸，這些都不利于有效咳嗽和排痰，均會導(dǎo)致術(shù)后不同程度低氧血癥的出現(xiàn)，進(jìn)而誘發(fā)心律失常。

2.4 疼痛 疼痛會使患者煩躁不安，體內(nèi)的兒茶酚胺、血管緊張素分泌增加，引起心肌自律性和應(yīng)激性增強(qiáng)，容易誘發(fā)心律失常[4]。開胸手術(shù)引起的術(shù)后疼痛為目前所有外科手術(shù)的術(shù)后疼痛之首，本組患者中術(shù)后切口疼痛即是誘發(fā)心律失常的原因之一。

2.5 體液失衡 由于一側(cè)全肺切除后，肺循環(huán)血管床驟然減少，血流灌注重新分配，使健側(cè)肺血流量增多，心臟負(fù)荷增加，心律失常發(fā)生率明顯升高[5]。

3 護(hù)理

3.1 充分供氧，防止并糾正低氧 充分供氧，提高血氧飽和度和血氧分壓，預(yù)防低氧血癥的發(fā)生。術(shù)后6 h常規(guī)予4～6 L/min面罩吸氧，6 h后根據(jù)血氧飽和度改2～3 L/min鼻導(dǎo)管吸氧。全麻清醒后，立即鼓勵患者進(jìn)行有效的咳嗽和深呼吸，盡早排出肺內(nèi)分泌物和陳舊性血塊。術(shù)后第1天患者生命體征平穩(wěn)后可扶患者坐起，護(hù)士指關(guān)節(jié)微曲，手呈杯狀，置于患者胸背部，避開切口，由下至上，自外而內(nèi)，叩擊胸背部，松動痰液，以利于其排出。本組11例患者因咳嗽無力，排痰不暢，術(shù)后第2天出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、氣促，并出現(xiàn)竇性心動過速，加強(qiáng)胸部物理療法后，痰液排出，癥狀緩解。

3.2 嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 心律失常大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后第1～第3天（本組發(fā)生率為92.3%），在此期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，予心電監(jiān)護(hù)，老齡患者適當(dāng)延長監(jiān)護(hù)時間，監(jiān)測血氧飽和度，血壓，心率（心律），血?dú)夥治?，肝、腎功能，水、電解質(zhì)。本組26例患者，術(shù)后第1天常規(guī)查血生化，發(fā)現(xiàn)2例患者的血鉀在2.48～3.11 mmol/L之間，及時補(bǔ)鉀后心律恢復(fù)正常。

3.3 注意維持兩側(cè)胸腔壓力的平衡 護(hù)士每班應(yīng)用三指法（即將示指和無名指分別放在兩側(cè)的胸鎖關(guān)節(jié)，然后用中指觸摸氣管，根據(jù)中指與另兩指的間距來判斷兩側(cè)胸腔壓力）檢查患者的氣管位置。如發(fā)現(xiàn)氣管移向健側(cè)，提示患側(cè)胸腔壓力增高，應(yīng)報告醫(yī)生開放胸腔減壓管，糾正縱隔的移位，在開放時一定要控制好速度，緩慢進(jìn)行，同時要注意觀察病情變化，開放后囑咐患者安靜休息，切勿讓患者做各種過度用力的活動，以免加重縱隔的擺動。

3.4 嚴(yán)格輸液管理 全肺切除術(shù)后需控制輸液總量，不大于1500 mL/d，使用輸液泵控制輸液速度，不大于30滴/min。短時間內(nèi)輸液過多、過快，則使血容量迅速增加，回心血量過大，心臟容量負(fù)荷過重而誘發(fā)急性左心衰[6]。本組2例患者因輸液過快發(fā)生急性肺水腫。

3.5 鎮(zhèn)痛 術(shù)后協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，咳嗽時幫助按壓傷口，必要時用胸帶加壓包扎；與患者交談以分散注意力；應(yīng)用止痛藥有效鎮(zhèn)痛可減少心律失常的發(fā)生。本組3例竇性心動過速患者采用國際通用的數(shù)字分級法（NRS），疼痛評分6～9分，給予有效鎮(zhèn)痛后心率降至正常范圍內(nèi)。

4 小結(jié)

全肺切除術(shù)后低氧、疼痛、圍術(shù)期體液失衡等是引起術(shù)后心律失常發(fā)生的重要原因，老齡及術(shù)前有心血管合并癥的患者為高危人群。術(shù)后早期充分供氧，有效鎮(zhèn)痛，維持兩側(cè)胸腔壓力的平衡，嚴(yán)格控制輸液速度及量，加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)，可以及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

[1] 周海軍, 部斌, 李曉輝. 賁門癌患者術(shù)后發(fā)生心律失常的危險因素[J]. 中國胸心血管外科雜志, 2000, 7(2): 137-138.

[2] 趙銳瑾.肺癌開胸術(shù)后患者心律失常原因分析及護(hù)理[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2004, 19(12): 8-10.

[3] 周汝元, 于在誠, 葛圣林, 等. 胸外科非心臟手術(shù)后心血管并發(fā)癥32例分析[J]. 中華胸心血管外科雜志, 1995, 11(4):209-210.

[4] 李軍, 王威, 李玉. 全肺切除圍手術(shù)期心、肺并發(fā)癥的防治探討[J]. 中華醫(yī)學(xué)研究雜志, 2003, 3(5): 442.

[5] 張德榮, 楊建平, 張愛萍. 肺癌患者術(shù)后心律失常的因素分析[J]. 福建醫(yī)藥雜志, 2003, 25(5):58.

[6] 張俊萍, 王叢蕊, 鄭榮坤. 全肺切除術(shù)治療結(jié)核性毀損肺患者圍手術(shù)期的護(hù)理[J]. 中華臨床護(hù)理研究雜志, 2004, 12(3):933.