鄧 偉 勞景茂 劉曉光 彭民浩

(1廣西欽州市第一人民醫(yī)院普通外科，欽州市 535000;2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，南寧市 530021)

結(jié)直腸癌是臨床上常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌和食道癌。結(jié)直腸癌易被誤診為痢疾、腸炎或痔瘡等疾病，失去早期治療的機(jī)會(huì)［1］。以往，結(jié)直腸癌根治術(shù)大多采用開(kāi)腹手術(shù)，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，病情恢復(fù)較慢，且極易出現(xiàn)并發(fā)癥。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)(laparoscopic colorectal surgery，LCS)已成為結(jié)直腸腫瘤外科治療的有效方法之一［2］，其優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)腹腔內(nèi)干擾輕，并且可減少腸粘連、腸瘺等并發(fā)癥。但目前其仍然是一種難度較高的外科手術(shù)，并有一定的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率［3］。近年來(lái)我院進(jìn)行LCS 125例，其中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)12例。現(xiàn)將其中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的原因分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2009年1月至2013年4月在我院進(jìn)行LCS患者 125例，其中男 79例，女 46例;年齡34～86歲，平均53．8歲。腫瘤位于升結(jié)腸3例，降結(jié)腸5例，乙狀結(jié)腸15例，直腸102例。Dukes A期29例，Dukes B期53例，Dukes C期43例。入選標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)腸鏡或術(shù)后病理確診為結(jié)直腸癌的患者;②首次發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌并行腹腔鏡手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn):①不能耐受長(zhǎng)時(shí)間氣腹的疾病，如嚴(yán)重的心肺疾患及感染;②可能導(dǎo)致難以控制出血的情況，如門(mén)脈高壓癥、凝血功能障礙等;③腹腔鏡技術(shù)受限的情況，如過(guò)度肥胖、腹腔內(nèi)廣泛粘連、合并腸梗阻和妊娠等;④晚期腫瘤侵及鄰近組織和器官，如輸尿管、膀胱、小腸和十二指腸等，或瘤體直徑過(guò)大、有團(tuán)塊狀的淋巴結(jié)腫。但由于該手術(shù)的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，故對(duì)心肺功能要求更高，病人應(yīng)能耐受長(zhǎng)時(shí)間的氣腹。

1．2 手術(shù)方法 全部患者均行氣管插管全身靜脈麻醉，麻醉成功后置胃管、尿管。根據(jù)腫瘤部位選擇膀胱截石位或仰臥位，頭部稍抬高20°～30°。氣腹壓力維持在12～14 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。麻醉前靜脈滴注全天半量抗生素。操作孔視病灶位置而定，采用四孔法或五孔法放置手術(shù)器械，按傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的要求使用超聲刀游離腸系膜、處理血管及清掃淋巴結(jié)。對(duì)右半結(jié)腸切除者，于腹部正中臍上做3～4 cm小切口;左半結(jié)腸及乙狀結(jié)腸切除者，左腹壁于腫瘤附近行4～5 cm的縱形小切口，將腸段拉出腹腔外行腸切除和腸吻合。直腸癌Dixon術(shù)者，于下腹部正中臍下做3 cm小切口，將病變腸段拉出腹腔外切除，并于近端結(jié)腸置入吻合器釘座;直腸癌Miles術(shù)者，于左下腹外緣平臍處延長(zhǎng)穿刺孔，行近端造瘺。橫結(jié)腸癌者多行擴(kuò)大左半結(jié)腸切除或右半結(jié)腸切除術(shù)。

2 結(jié)果

125例行LCS患者，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)12例(9．6%)，其中出血2例，腫瘤切除困難1例，周?chē)K器損傷、腹腔粘連重、肥胖各1例，腫瘤致腹腔內(nèi)粘連緊密、分離困難1例，術(shù)中考慮輸尿管橫斷而開(kāi)腹確診為輸精管斷裂1例，骨盆狹窄致腫瘤暴露不足2例，Endo-GIA切斷閉合直腸后殘端失敗2例。全部患者術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)重大并發(fā)癥，術(shù)后住院時(shí)間平均12．1 d。

3 討論

結(jié)直腸癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年上升。多項(xiàng)研究表明LCS可取得與常規(guī)開(kāi)腹結(jié)直腸癌手術(shù)類(lèi)似的長(zhǎng)期治療效果，其具有微創(chuàng)性、切口小、出血少、對(duì)組織牽拉輕柔、術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［4］。隨著腹腔鏡操作技術(shù)的提高、超聲刀的應(yīng)用、各種切割縫合器的使用，腹腔鏡下的結(jié)腸癌、直腸癌切除術(shù)在我國(guó)逐漸開(kāi)始普及［5］。但其局限性也十分突出，主要表現(xiàn)有:①電視顯示屏上的二維術(shù)野取代了開(kāi)腹熟悉的腹腔內(nèi)三維真實(shí)術(shù)野;②術(shù)者無(wú)法用手對(duì)預(yù)處理病灶做觸診、牽引、壓迫、分離，導(dǎo)致“觸覺(jué)喪失”效應(yīng);③手術(shù)可操作空間的絕對(duì)性狹小和手術(shù)動(dòng)作軸向的相對(duì)性受限;④腹腔鏡專(zhuān)用的長(zhǎng)柄器械比傳統(tǒng)器械顯得笨拙。手術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的病例也日漸增加［6］。本組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為9．6%。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的原因主要有技術(shù)性及非技術(shù)性?xún)煞矫娴囊蛩亍?．1 非技術(shù)性因素 非技術(shù)因素包括腹腔鏡設(shè)備、器械出現(xiàn)故障等，但較多因術(shù)前估計(jì)不足所致，其中包括:①肥胖及骨盆狹窄所致的腔鏡視野差、暴露及分離困難;②腫瘤分期較晚不適宜行腹腔鏡手術(shù)，結(jié)直腸癌進(jìn)展至Dukes D期為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。本組有2例術(shù)前行腹部CT平掃及增強(qiáng)等檢查均提示無(wú)遠(yuǎn)處和腹腔轉(zhuǎn)移，而術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤已廣泛浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移并形成冰凍骨盆，從而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行乙狀結(jié)腸造瘺;③術(shù)前對(duì)腫瘤位置定位不當(dāng)而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。本組有1例因?yàn)樾g(shù)前腸鏡定位和術(shù)中探查相差15 cm而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。因此，術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估患者的體型，行腹部CT平掃、增強(qiáng)乃至MRI檢查等對(duì)評(píng)估手術(shù)可行性極為重要。羅永香［7］報(bào)道高齡、肥胖、有腹部手術(shù)史、腫瘤轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑大于6 cm為L(zhǎng)CS中轉(zhuǎn)開(kāi)腹風(fēng)險(xiǎn)因素。本組患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率9．6%，其中出血2例，腫瘤切除困難1例，周?chē)K器損傷、腹腔粘連重、肥胖各1例。結(jié)果分析顯示肥胖、骨盆狹窄、腹腔臟器損傷和腹腔內(nèi)出血是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要原因。因此，對(duì)于體質(zhì)量指數(shù)大于27．5，術(shù)前影像學(xué)檢查提示骨盆狹窄的病例，是否采用腔鏡下手術(shù)或選擇手助腹腔鏡手術(shù)應(yīng)結(jié)合術(shù)者本人的技術(shù)水平慎重考慮。對(duì)于剛開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)的單位，盡量避免選擇該類(lèi)患者。

3．2 技術(shù)性因素 多由于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，盲目自信，辨別錯(cuò)誤，技術(shù)不當(dāng)導(dǎo)致。如:因解剖不清，術(shù)者誤將輸尿管橫斷，或操作粗暴，分離鉗尖端直接撕裂動(dòng)脈，造成難以控制的出血。本組有5例分別因術(shù)中出血、輸精管斷裂、切割閉合直腸后殘端失敗、腫瘤腸段切除后兩斷端吻合長(zhǎng)度不夠等原因中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡術(shù)中出血是嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要原因。術(shù)中出血主要原因是骶前血管損傷后滲血及直腸上動(dòng)靜脈的出血。手術(shù)分離過(guò)程中如出血量較小，雖不致威脅患者生命，但影響操作視野及術(shù)者情緒，給止血帶來(lái)更大的難度，從而增加誤損傷周?chē)芗芭K器可能。如出血量大時(shí)，應(yīng)立即夾閉血管根部，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。本組有1例因損傷直腸上血管，術(shù)中出血500 mL而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。本組1例男性患者因術(shù)中懷疑輸尿管橫斷而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，確診為輸精管斷裂。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)男性患者腫瘤位置較低、粘連嚴(yán)重，局部解剖不清且視野較差，分離及離斷直腸時(shí)需防止輸尿管或輸精管損傷。本組有2例因Endo-GIA切斷閉合直腸后殘端失敗，2例均通過(guò)注水試驗(yàn)明確，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行手工吻合。因此應(yīng)合理選擇、使用吻合器，避免吻合時(shí)閉合不全或吻合器切割不全而發(fā)生吻合口瘺，充分保證吻合口的血運(yùn)。本組1例因左半結(jié)腸游離不夠，在腸切除后發(fā)現(xiàn)降結(jié)腸與直腸吻合張力較大而轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，進(jìn)一步游離脾曲后行吻合。LCS術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)與術(shù)者的技術(shù)熟練程度和經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。潘凱等［8］報(bào)道，開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)早期，由于操作技能和經(jīng)驗(yàn)不足，前150例中有20例術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率高;后期隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率明顯降低，150例中僅10例術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)。腹腔鏡下單純器械操作缺乏三維視覺(jué)效果，腹腔鏡條件下缺乏開(kāi)腹手術(shù)時(shí)的觸覺(jué)及引導(dǎo)，決定了腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)屬于技術(shù)難度高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的外科技術(shù)。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如出血、損傷周?chē)K器、吻合口漏或粘連較重?zé)o法分離、腫瘤浸潤(rùn)較嚴(yán)重不能保證切緣陰性等情況時(shí)，均應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

3．3 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的意義 LCS有其不可替代的優(yōu)勢(shì)，也有其特殊的局限性。LCS相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是建立在無(wú)并發(fā)癥基礎(chǔ)上的，故應(yīng)以確保醫(yī)療安全為首要前提，適當(dāng)放寬中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的指征，并準(zhǔn)確把握中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的時(shí)機(jī)，在未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥前果斷主動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹為明智的選擇。完全依靠腹腔鏡完成手術(shù)必然增加并發(fā)癥的發(fā)生率，患者并不能從中獲益。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹可對(duì)已發(fā)生的副損傷進(jìn)行及時(shí)處理，避免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥?？傊?，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹并不等于手術(shù)失敗，不應(yīng)等到出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才考慮中轉(zhuǎn)，要準(zhǔn)確把握中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)機(jī)。在無(wú)并發(fā)癥發(fā)生的前提下，LCS較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)才具有優(yōu)勢(shì)。因此，無(wú)論是非技術(shù)性因素，還是技術(shù)操作原因，只要是超出了術(shù)者的處理能力或在術(shù)中猶豫不決時(shí)就是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的指征與時(shí)機(jī)［9］。

3．4 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)機(jī)探索 由于腹腔鏡技術(shù)發(fā)展地域不平衡，且各地醫(yī)師接觸腔鏡的起點(diǎn)及掌握的技術(shù)水平等情況不均等，面對(duì)復(fù)雜的LCS，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的時(shí)機(jī)把握不盡相同［10］。毛獻(xiàn)雙等［11］認(rèn)為術(shù)中一旦發(fā)生大出血，操作者應(yīng)保持冷靜，立即應(yīng)用無(wú)損傷鉗夾住出血的部位，用紗布擦拭后再用電凝或鈦夾。若出血量較多，應(yīng)盡快吸引及沖洗出血部位，必須保持手術(shù)視野清晰，找到出血點(diǎn)后再上夾止血。出血時(shí)忌慌張及盲目止血，如經(jīng)上述措施仍無(wú)法控制出血或出血量 ＞500 mL時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。本研究認(rèn)為，選擇合適的病例固然是降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及再次手術(shù)比例的重要因素。但是不管是簡(jiǎn)單還是復(fù)雜的LCS，其并發(fā)癥無(wú)時(shí)無(wú)處不存在，選擇合適的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)機(jī)是降低并發(fā)癥的根本，即在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如輸尿管損傷之前中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是最佳的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)機(jī)。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率的高低除與醫(yī)生的手術(shù)技巧有關(guān)，還與疾病的難易程度有關(guān)。醫(yī)生應(yīng)把治療疾病、保證患者安全放在首位，在出現(xiàn)意外時(shí)術(shù)中選擇最合適的補(bǔ)救方法。

綜上所述，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是預(yù)防LCS的嚴(yán)重并發(fā)癥最重要的手段，在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥前適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹只是手術(shù)方式的改變而已。手術(shù)醫(yī)師必須明確腹腔鏡結(jié)、直腸切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹風(fēng)險(xiǎn)因素，術(shù)前評(píng)估手術(shù)難度，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較高的病例及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，避免勉強(qiáng)操作而造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。

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