劉建明 ，王 芳 ，葉穎俊 ，陳云風(fēng) ，鄭偉英 ，李 彬

（1.江西醫(yī)學(xué)院上饒分院，江西 上饒 334000；2.上饒市第五人民醫(yī)院，江西 上饒 334000；3.上饒市西市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江西 上饒 334000）

為加快我國醫(yī)療體制改革的步伐，適應(yīng)我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，根據(jù)國家“加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生”的重大決策，國家發(fā)改委等6部委于2010年制定了《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》。該規(guī)劃包括3年內(nèi)培養(yǎng)6萬名全科醫(yī)生，到2020年，通過多種途徑培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生，以基本滿足“小病在基層”的要求。我院根據(jù)國情并充分調(diào)研，在衛(wèi)生部科教司、首都醫(yī)科大學(xué)、上海交通大學(xué)及中國全科醫(yī)學(xué)雜志社等單位的高度關(guān)注和大力支持下，設(shè)立了?？茖哟蚊嫦蜣r(nóng)村和社區(qū)的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)。2010年，我院?？茖哟稳漆t(yī)學(xué)專業(yè)被列為江西省高校特色專業(yè)。在全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中，我院堅(jiān)持把為基層培養(yǎng)實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才作為學(xué)校工作的出發(fā)點(diǎn)與落腳點(diǎn)，現(xiàn)就?？茖哟稳漆t(yī)學(xué)教育改革實(shí)踐及思路進(jìn)行分析。

1 基層醫(yī)療市場及全科醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀分析

1.1 基層群眾對醫(yī)療服務(wù)的需求

目前我國基層醫(yī)療體系，在老一批鄉(xiāng)村醫(yī)生逐步退出的同時(shí)，存在中間層次醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才流失嚴(yán)重和新生代優(yōu)秀醫(yī)學(xué)畢業(yè)生不愿服務(wù)基層的現(xiàn)象，導(dǎo)致基層衛(wèi)生人才嚴(yán)重不足，而高學(xué)歷高起點(diǎn)的醫(yī)學(xué)人才主要集中在大城市、大醫(yī)院。作為發(fā)展中國家，我國現(xiàn)階段的城鎮(zhèn)化率還較低，農(nóng)村地區(qū)、偏遠(yuǎn)地區(qū)人口分布率偏高，衛(wèi)生條件相對落后，對醫(yī)療衛(wèi)生人才的需求量較大，尤其是全科醫(yī)學(xué)人才嚴(yán)重匱乏，不能滿足廣大農(nóng)村和城鎮(zhèn)社區(qū)居民的衛(wèi)生需求。以江西省為例，江西是一個(gè)勞務(wù)輸出大省，留守老人和兒童由于自身生理特點(diǎn)，是求醫(yī)問藥的主體人群。據(jù)調(diào)查，農(nóng)村地區(qū)居民選擇村衛(wèi)生室作為首診機(jī)構(gòu)的原因，80.9%是因?yàn)榫嚯x近、方便就醫(yī)[1]。多數(shù)群眾就醫(yī)優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？梢?，一支優(yōu)秀的醫(yī)療隊(duì)伍對廣大基層群眾的健康意義重大。

1.2 專科層次全科醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀

目前，開設(shè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的高等院校并不多，該專業(yè)的招生和就業(yè)多年來不太樂觀，影響了全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展和對全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，甚至個(gè)別院校發(fā)生過全科醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生畢業(yè)前要求學(xué)校發(fā)放普通的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)證書的情況。此外，長期以來高等醫(yī)學(xué)院校只注重醫(yī)學(xué)理論和臨床技能教學(xué)，課程設(shè)置沒有隨著“生物—心理—社會”醫(yī)學(xué)模式的實(shí)施進(jìn)行調(diào)整，開設(shè)的人文社科類課程較少。因此，一直有學(xué)者呼吁要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育。當(dāng)這些具備較高醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的醫(yī)學(xué)生進(jìn)入衛(wèi)生機(jī)構(gòu)后，由于缺乏系統(tǒng)的人文教育，缺乏與病人溝通的常識和技能，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系愈加緊張。再者，隨著近些年高校的擴(kuò)招，許多醫(yī)學(xué)院校也擴(kuò)大了招生規(guī)模，但都是臨床類專業(yè)，而這些專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后并不適應(yīng)基層衛(wèi)生工作，且都希望留在大城市、大醫(yī)院。

2 專科層次全科醫(yī)學(xué)教育改革實(shí)踐

2.1 優(yōu)化課程設(shè)置

我國的醫(yī)學(xué)院校仍然是培養(yǎng)軀體疾病治療型醫(yī)生，不適應(yīng)現(xiàn)代“生物—心理—社會”醫(yī)學(xué)模式的要求。針對目前全科醫(yī)學(xué)專業(yè)設(shè)置不合理現(xiàn)狀，我們優(yōu)化了該專業(yè)的課程體系，根據(jù)“六位一體”功能要求增設(shè)預(yù)防、保健與健康促進(jìn)、社區(qū)醫(yī)學(xué)、社區(qū)常見病與多發(fā)病診治、流行病學(xué)與醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)等課程。并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步改革教學(xué)內(nèi)容，增強(qiáng)實(shí)用性，讓學(xué)生在有限的學(xué)習(xí)時(shí)間內(nèi)掌握實(shí)用技能。適度調(diào)整生物醫(yī)學(xué)課程的學(xué)時(shí)，甚至可以刪減一些相關(guān)性小的課程，以保證總學(xué)時(shí)數(shù)基本不變。基于基層群眾對中醫(yī)藥接受度高，這就需要基層衛(wèi)生人員具備一定的中醫(yī)藥常識，在醫(yī)學(xué)院校開設(shè)一定學(xué)時(shí)的中醫(yī)學(xué)課程，普及些簡單可行、療效顯著的中醫(yī)技能是非常好的選擇[2]。

2.2 加強(qiáng)學(xué)生管理

進(jìn)一步加強(qiáng)教育管理，以醫(yī)學(xué)教學(xué)工作為中心，加強(qiáng)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)；以教學(xué)改革為核心，把培養(yǎng)合格人才作為第一要務(wù)。同時(shí)，針對大學(xué)擴(kuò)招，高職高專院校生源質(zhì)量不高，并有下滑趨勢這一現(xiàn)狀，加強(qiáng)學(xué)生管理，加強(qiáng)班級管理。重視班級活動的實(shí)效性，根據(jù)學(xué)生教育發(fā)展規(guī)律及成長的需要開展促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)的專業(yè)實(shí)踐活動，培養(yǎng)學(xué)生綜合能力的文體活動，以及培養(yǎng)學(xué)生各種就業(yè)技能的實(shí)踐活動。充分運(yùn)用管理學(xué)理論全面指導(dǎo)班級管理工作，積極創(chuàng)建有特色的高職高專醫(yī)學(xué)院校班級管理模式，為社會培養(yǎng)出優(yōu)秀的基層衛(wèi)生工作者。

2.3 提高師資水平

教育是培養(yǎng)人才和增強(qiáng)民族創(chuàng)新能力的基礎(chǔ)，教師則是振興教育的根本。在全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過程中，全科醫(yī)學(xué)師資素質(zhì)是人才培養(yǎng)的關(guān)鍵。要求教師具備融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)等技能為一體的全科醫(yī)療服務(wù)能力，在教學(xué)中真正理解和傳授全科醫(yī)學(xué)的思維理念，基本理論、知識與技能。這就需要教師不斷學(xué)習(xí)，具體為：（1）針對全科醫(yī)學(xué)師資有專、兼職的特點(diǎn)，開展全科醫(yī)學(xué)知識、技能與職業(yè)素質(zhì)等方面培訓(xùn)。（2）針對農(nóng)村與社區(qū)全科醫(yī)學(xué)理論與技能的需要，將理論與技能培訓(xùn)有機(jī)融合，促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)師資整體素質(zhì)的提升。（3）對兼職教師的培訓(xùn)，應(yīng)突出全科醫(yī)學(xué)思維理念及基本知識的強(qiáng)化。（4）加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)的對外交流與合作，穩(wěn)步提升全科醫(yī)學(xué)師資業(yè)務(wù)素質(zhì)。（5）建立完善的全科醫(yī)學(xué)教師培訓(xùn)考評及教學(xué)督導(dǎo)制度，有效提升全科醫(yī)學(xué)師資整體素質(zhì)[3]。

2.4 開展相應(yīng)教學(xué)改革課題研究

為培養(yǎng)實(shí)用型全科醫(yī)學(xué)人才，探索新形勢下的專科層次全科醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)，我院積極進(jìn)行了一系列教育教學(xué)改革課題研究。2008年，我院“?？茖哟蚊嫦蜣r(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)的研究”被江西省教育廳批準(zhǔn)為江西省高校教改立項(xiàng)課題，并已結(jié)題。2010年，我院“?？茖哟稳漆t(yī)學(xué)教育實(shí)踐教學(xué)研究與應(yīng)用”被江西省教育廳批準(zhǔn)為江西省教育廳科技課題。2011年，我院“大專全科醫(yī)學(xué)專業(yè)以藥理學(xué)為橋梁的綜合教學(xué)應(yīng)用性研究”被江西省教育廳批準(zhǔn)為江西省高校教改立項(xiàng)重點(diǎn)課題。此外還有與全科醫(yī)學(xué)教學(xué)相關(guān)的省市級及校級課題8個(gè)，很好地推進(jìn)了專科層次全科醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)改革。

2.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)與實(shí)踐教學(xué)聯(lián)系

醫(yī)學(xué)是一門整體性、實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，因此，教學(xué)中必須重視理論與實(shí)踐相結(jié)合，尤其是基礎(chǔ)課程教學(xué)。我院根據(jù)以往的生物化學(xué)課程教學(xué)比較枯燥乏味的特點(diǎn)進(jìn)行了一些改革，在這里暫稱為“滲透式”教學(xué)法?，F(xiàn)就此談?wù)勥@幾年生物化學(xué)課程教學(xué)改革的突破。在教學(xué)中注重基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的聯(lián)系，為以后臨床課程的學(xué)習(xí)打下良好基礎(chǔ)；同時(shí)，加強(qiáng)新舊醫(yī)學(xué)知識的相互聯(lián)系，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)思維能力，做到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的有機(jī)結(jié)合[4]。

2.6 積極拓展實(shí)踐教學(xué)

全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)以強(qiáng)化基本醫(yī)療服務(wù)能力為目的，包括對健康與疾病問題的判別，及時(shí)與準(zhǔn)確的診治，必要與適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診，以及系統(tǒng)與全面的管理等。因此，臨床實(shí)踐對專科層次的全科醫(yī)學(xué)教育尤為重要，有利于培養(yǎng)滿足基層需要的實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才。我們采取的措施：（1）建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)習(xí)基地，規(guī)范實(shí)踐教學(xué)大綱、實(shí)習(xí)基地教學(xué)管理制度，制定《社區(qū)實(shí)習(xí)大綱》、《社區(qū)實(shí)習(xí)生管理規(guī)范》和《社區(qū)實(shí)習(xí)操作指南》，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)習(xí)基地教師整體素質(zhì)的提高。（2）充分發(fā)揮院校全科醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會作用，聘請衛(wèi)生行業(yè)部門領(lǐng)導(dǎo)和校外專家組成全科醫(yī)學(xué)專業(yè)教改指導(dǎo)委員會，開展廣泛的教學(xué)調(diào)研。（3）及時(shí)把握新形勢下全科醫(yī)學(xué)行業(yè)發(fā)展對全科醫(yī)學(xué)人才要求的變化，構(gòu)建符合行業(yè)崗位要求的人才培養(yǎng)模式，確定人才培養(yǎng)目標(biāo)。（4）將傳統(tǒng)“學(xué)校教育+醫(yī)院實(shí)習(xí)”改為“在校教育80周+二級以上醫(yī)院見習(xí)4周+醫(yī)院輪科實(shí)習(xí)40周+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)踐6周+疾控中心實(shí)習(xí)6周”的培養(yǎng)模式[2]。根據(jù)實(shí)用性原則，刪除與基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作無關(guān)的臨床反復(fù)驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，增設(shè)血、尿、便三大常規(guī)檢查操作，突出學(xué)生動手能力培養(yǎng)；開設(shè)農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)師實(shí)用技術(shù)實(shí)訓(xùn)課程和助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試應(yīng)試指南課程，強(qiáng)化學(xué)生的農(nóng)村社區(qū)臨床能力和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試能力訓(xùn)練，提高學(xué)生就業(yè)競爭力。（5）建立固定的全科醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐教學(xué)基地，保證社區(qū)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。

3 建立教改效果評價(jià)體系

新的課程體系有助于學(xué)生了解全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的新進(jìn)展，從而具備較系統(tǒng)的專業(yè)知識、全科醫(yī)學(xué)思維能力和診療策略，掌握全科醫(yī)療服務(wù)技能和工作方法，具備解決實(shí)際問題的能力，成為合格的從事基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的全科醫(yī)生。為培養(yǎng)以社區(qū)為導(dǎo)向的全科醫(yī)學(xué)人才，應(yīng)進(jìn)一步改進(jìn)全科醫(yī)學(xué)教育課程設(shè)置，如增加全科醫(yī)學(xué)知識教學(xué)內(nèi)容，并使之貫穿于整個(gè)醫(yī)學(xué)教育過程，為學(xué)生將來從事全科醫(yī)學(xué)工作打下良好基礎(chǔ)；評價(jià)?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)面向社區(qū)的教學(xué)改革效果，進(jìn)一步探索適合我省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式與課程體系。

我院探索的教學(xué)改革評價(jià)體系采用的是美國加利福尼亞大學(xué)評估研究中心開發(fā)的4段評價(jià)模式，即評定需求、方案計(jì)劃、形成性評價(jià)及總結(jié)性評價(jià)。通過對市場需求、教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)大綱、教學(xué)方法、實(shí)習(xí)見習(xí)計(jì)劃及實(shí)施的評價(jià)分析，結(jié)合傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)生操作技能考核和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試通過率的分析對目前?？茖哟稳漆t(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)改革的效果進(jìn)行較為全面的評價(jià)。具體方法：院內(nèi)自評、院校間互評、學(xué)生評、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評、社會評及專家評。制定相應(yīng)的評價(jià)指標(biāo)及調(diào)查問卷，對?？茖哟稳漆t(yī)學(xué)教育改革進(jìn)行評估。

總之，隨著我國醫(yī)療體制改革的深入，隨著人民群眾健康意識的增強(qiáng)，醫(yī)學(xué)教育也將不斷發(fā)展，面向基層的?？茖哟稳漆t(yī)學(xué)教育的發(fā)展也將是一個(gè)長期的過程。而培養(yǎng)3年制的全科醫(yī)學(xué)人才，如何提高其知識和技能水平，也是衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)教育者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要研究的課題。

[1]辛英，饒克勤，徐玲.中國農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價(jià)——需方角度[J].中國初級衛(wèi)生保健，2010，24（6）：3-4.

[2]郭化山，徐 杏，李香英，等.?？茖哟稳漆t(yī)學(xué)教育實(shí)踐教學(xué)研究與應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，29（15）：5-7.

[3]徐江榮，郭化山.提升?？茖哟稳漆t(yī)學(xué)師資整體素質(zhì)的有效對策[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（28）：3258-3259.

[4]杜愛萍，許瑞凌，李思佳，等.新形勢下高職院校全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的探討[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，29（14）：7-9.