李富明 謝湘濤 韋釗嵐

(廣西柳州市人民醫(yī)院，柳州市 545006)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是常見的骨科老年性疾病，大部分經(jīng)保守治療能緩解臨床癥狀;但對保守治療癥狀不能緩解、癥狀明顯的患者，仍需要考慮手術(shù)治療［1～4］。70歲以上的老年患者身體機(jī)能差、基礎(chǔ)疾病對手術(shù)安全提出了較大的挑戰(zhàn)。2008年12月至2011年6月，我們根據(jù)患者臨床癥狀、體征，結(jié)合影像學(xué)檢查行選擇性開窗減壓手術(shù)治療70歲以上老年人多節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥60例，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組LSS患者60例，男36例，女24例;年齡最小73歲，最大84歲，平均77歲;病程最短1年，最長13年，平均6.6年，術(shù)前經(jīng)過系統(tǒng)的保守治療無明顯好轉(zhuǎn)。癥狀表現(xiàn):60例均有反復(fù)發(fā)作的腰腿疼痛和間歇性跛行，呈進(jìn)行性加重。步行距離為50～300m，平均110m。行走時出現(xiàn)單側(cè)肢體麻木、疼痛者44例，雙側(cè)者12例，交替性出現(xiàn)者4例。脛前肌肌力減弱6例，踇背伸肌肌力減弱14例，3～5趾跖屈肌力減弱者10例，跟腱反射減弱8例。皮膚感覺障礙34例，無會陰部麻木及大小便功能障礙者。直腿抬高試驗＜30°8例，30°～60°16例，60°以上36例。術(shù)前常規(guī)行腰椎X線片與MRI檢查，部分患者行CT檢查明確椎管內(nèi)小關(guān)節(jié)內(nèi)聚和骨贅增生的情況。60例患者的腰椎X線片均顯示不同程度的腰椎退行性改變，排除椎弓峽部裂，腰椎過伸過屈動力位顯示無角度性或位移性失穩(wěn)。MRI顯示患者均存在硬膜囊明顯受壓呈多節(jié)段硬膜囊串珠樣或縮窄樣改變，伴神經(jīng)根袖狹窄改變。CT顯示患者均存在不同程度的腰椎小關(guān)節(jié)內(nèi)聚和骨贅增生，椎管及側(cè)隱窩狹窄改變。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)患者的臨床癥狀、體征和影像學(xué)變化，確認(rèn)需要減壓的椎管病變范圍。在癥狀側(cè)椎間隙開窗，切除上下椎板邊緣約1/4～1/2的骨質(zhì)。如中央型椎管狹窄僅予刮除附著于上位椎板下的黃韌帶并切除，在恢復(fù)椎管容積同時不過多的去除椎板骨質(zhì);如側(cè)隱窩、神經(jīng)根管狹窄則術(shù)中咬除側(cè)隱窩處病變肥厚的黃韌帶，增生內(nèi)聚的小關(guān)節(jié)在盡可能維持其穩(wěn)定性下去除卡壓脊神經(jīng)根的增生骨質(zhì)，探查脊神經(jīng)根獲得松解、達(dá)到有效減壓即可;如需切除對側(cè)椎板下黃韌帶，可從硬膜囊上經(jīng)開窗側(cè)椎板間斜向用槍式咬骨鉗咬除，從而擴(kuò)大椎管;如中央管嚴(yán)重狹窄，必要時可經(jīng)兩側(cè)椎板開窗。有明顯腰椎間盤突出改變者要同時摘除髓核組織。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)提示神經(jīng)根周圍卡壓情況和術(shù)中所見，最終決定減壓范圍。術(shù)后下肢神經(jīng)根性刺激癥狀明顯時予激素、甘露醇脫水治療;觀察雙下肢運(yùn)動、感覺、肌力情況。術(shù)后臥床1～3 d;切口疼痛緩解后循序漸進(jìn)地開展腰背肌功能鍛煉、下肢抬腿鍛煉，并佩戴腰圍適度下床活動。

1.3 療效評價 根據(jù)日本骨科學(xué)會(JOA)下腰痛手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)(15分法)對手術(shù)前及術(shù)后的癥狀、體征及括約肌功能進(jìn)行評分。JOA評分好轉(zhuǎn)率由公式(術(shù)后評分－術(shù)前評分)/(15－術(shù)前評分)×100%計算。其中JOA改善率85%～100%為優(yōu)，70%～84%為良，50%～69%為可，小于49%為差。近期療效在術(shù)后半年進(jìn)行隨訪評價，中期療效在隨訪2～4年進(jìn)行隨訪評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計處理用SPSS16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用±s表示，治療前后采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組60例患者術(shù)后半年時的近期療效均獲得隨訪;中期療效有54例獲得隨訪，隨訪時間24～47個月，平均34.8個月。JOA評分術(shù)前平均為(6.62±0.59)分;術(shù)后近期為(12.45±0.78)分，其中優(yōu)46例(76.7%)，良12例(20.0%)，可2例(3.3%)，優(yōu)良率96.7%;術(shù)后中期為(11.89±0.78)分，其中優(yōu)42例(70.0%)，良14例(23.3%)，可4例(6.7%)，優(yōu)良率93.3%。術(shù)后近、中期JOA評分與治療前JOA評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.01)。而術(shù)后近、中期JOA評分與療效之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。

3 討 論

LSS是指腰椎的椎管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩或椎間孔因退行性變，導(dǎo)致骨性或纖維結(jié)構(gòu)的容積縮小，在單一平面或多平面的一處或多處管腔內(nèi)徑狹窄，卡壓神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)及椎管內(nèi)血管叢導(dǎo)致臨床癥狀的產(chǎn)生［1，5，6］。老年人多節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥的原因與老年人腰椎生物力學(xué)的特點(diǎn)密切相關(guān)。在腰椎發(fā)生退行性改變的過程中，首先腰椎間盤發(fā)生退變，纖維環(huán)的應(yīng)力水平降低，腰椎間盤承載能力的下降，使腰椎后部結(jié)構(gòu)(韌帶及小關(guān)節(jié))的應(yīng)力水平明顯增加，致使關(guān)節(jié)發(fā)生損傷。在反復(fù)損傷與修復(fù)的過程中，使腰椎小關(guān)節(jié)的軟骨面、關(guān)節(jié)囊、黃韌帶發(fā)生水腫、充血、增生、肥厚，進(jìn)而出現(xiàn)鈣化、骨化，表現(xiàn)為腰椎管、側(cè)隱窩或神經(jīng)根管的狹窄，馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根受卡壓。腰椎間盤逐漸退變首先發(fā)生在應(yīng)力比較大的下腰椎(主要以腰4/5及腰5/骶1為主)。當(dāng)下腰椎退變到比較嚴(yán)重時，腰椎體周邊的應(yīng)力升高，從而加快椎體邊緣的骨重建，產(chǎn)生骨贅，使腰椎重新獲得應(yīng)力平衡，但腰椎活動范圍減少，應(yīng)力逐漸上移至腰3/4或腰2/3水平;這種新的應(yīng)力平衡狀態(tài)造成上位椎管及側(cè)隱窩、神經(jīng)根管的狹窄病變［7］。腰椎管狹窄癥是臨床上常見的老年性疾病，大部分經(jīng)保守治療能獲得有效緩解癥狀的療效;但對保守治療癥狀不能緩解，伴明顯臨床癥狀的部分患者仍需予以手術(shù)治療。目前多數(shù)學(xué)者采用骨質(zhì)切除廣泛的全椎板或半椎板切除減壓治療腰椎管狹窄癥，其對脊柱穩(wěn)定性的損傷是不容忽略的。老年患者大多因合并比較多的內(nèi)科疾病、全身情況欠佳而難以承受時間比較長、創(chuàng)傷比較大的內(nèi)固定下脊柱融合術(shù)。

黃韌帶的病變肥厚、小關(guān)節(jié)突的增生內(nèi)聚、椎間盤的退變膨出或突出、椎體終板邊緣的骨贅形成等退行性病理改變，導(dǎo)致腰椎椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管或椎間孔的容積異常減小，是退行性腰椎管狹窄癥的病理生理基礎(chǔ)。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶、椎間盤、終板均位于椎體間隙附近，此處組織或結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變均可導(dǎo)致腰椎管狹窄，而在椎體后方中段椎管(由椎弓根、椎板圍成的骨性椎管)并不狹窄，因此需要減壓的手術(shù)部位應(yīng)局限于椎間隙附近的病變范圍，應(yīng)盡可能地保留椎體后方對應(yīng)的骨性椎管。選擇性開窗減壓術(shù)由于保留了足夠范圍的小關(guān)節(jié)突和大部分椎板，達(dá)到了維持脊柱穩(wěn)定性的目的［8，9］。這些解剖及病理因素為選擇性開窗減壓手術(shù)提供了理論依據(jù)。我們采用這種手術(shù)方式治療70歲以上老年人多節(jié)段腰椎管狹窄癥，手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，術(shù)后近期療效頗佳，也取得了比較好的中期療效(與治療前JOA評分比較P＜0.01)。

選擇性開窗減壓手術(shù)治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥應(yīng)該注意以下幾點(diǎn):①術(shù)前要明確選擇性的減壓開窗節(jié)段，即術(shù)前必須根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征及影像學(xué)資料確定需要減壓的責(zé)任部位，防止過多的開窗減壓而增加腰椎不穩(wěn)定的可能;切不可隨意對多節(jié)段的腰椎進(jìn)行廣泛開窗減壓。②遵循“有限手術(shù)”原則。術(shù)前必須根據(jù)患者的癥狀、體征以及影像學(xué)資料，確認(rèn)受卡壓的馬尾神經(jīng)、脊神經(jīng)根及引起癥狀的組織，如肥厚的黃韌帶、增生的關(guān)節(jié)突、椎間隙形成的骨贅、突出的椎間盤等。確認(rèn)術(shù)中切除關(guān)節(jié)突的范圍，是否摘除椎間盤、椎間隙骨贅等，需要從術(shù)前臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料和術(shù)中結(jié)合脊神經(jīng)根的活動度、硬膜囊形態(tài)來決定。③對于腰椎骨性壓迫的減壓，尤其是小關(guān)節(jié)突的減壓應(yīng)十分謹(jǐn)慎。不能過多切除小關(guān)節(jié)以減壓，應(yīng)結(jié)合術(shù)中神經(jīng)根受壓的程度，予薄骨刀或槍式咬骨鉗逐層地去除壓迫脊神經(jīng)根的骨質(zhì)，觀察到脊神經(jīng)根卡壓解除即可;小關(guān)節(jié)突切除最多不超過其1/2，盡可能保留腰椎穩(wěn)定性。

總之，選擇性開窗法治療70歲以上老年人多節(jié)段腰椎管狹窄癥是在主要病變部位行針對性地有限減壓，在解除了神經(jīng)根壓迫的同時保留腰椎的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。該術(shù)式創(chuàng)傷小、時間短、療效好、費(fèi)用低，是有效治療70歲以上老年人多節(jié)段腰椎管狹窄癥的手術(shù)方法。由于患者的隨訪時間較短，遠(yuǎn)期療效尚需要進(jìn)一步的臨床追蹤觀察。

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