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        電子縱隔鏡檢查術(shù)在診斷不明原因胸腔積液中的臨床應(yīng)用

        2013-03-18 16:47:32劉小雄熊漢鵬熊國(guó)江
        微創(chuàng)醫(yī)學(xué) 2013年5期
        關(guān)鍵詞:胸水胸膜胸腔鏡

        劉小雄 熊漢鵬 熊國(guó)江 呂 偉

        (江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科,南昌市 330006)

        臨床上約有1/3的胸腔積液患者雖經(jīng)常規(guī)的X線、胸部CT、纖支鏡、胸水實(shí)驗(yàn)室檢查、細(xì)胞學(xué)及胸膜活組織檢查等診斷步驟但仍無(wú)法明確診斷,許多學(xué)者對(duì)不明原因胸腔積液采用了包括開(kāi)胸活檢、胸腔鏡檢查術(shù)等進(jìn)行檢查和診斷,取得了較好的效果。本研究嘗試用電子縱隔鏡檢查術(shù)對(duì)18例胸腔積液原因不明病人進(jìn)行檢查,取得較滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組不明原因胸腔積液患者男10例,女8例。年齡18~82歲,平均46.8歲。病程2周至8個(gè)月,平均40.7 d。大量積液7例,中量積液8例,少量積液3例。胸腔積液常規(guī)及生化檢查提示滲出液15例,漏出液3例。其中9例懷疑為惡性的血性胸腔積液,其胸水脫落細(xì)胞檢查未找到癌細(xì)胞;5例懷疑結(jié)核性的淡黃色滲出性胸腔積液,經(jīng)胸水結(jié)核抗體、胸水找抗酸桿菌以及胸水培養(yǎng)等檢查后均未能確診;膿性胸腔積液4例;少量胸腔積液伴胸膜結(jié)節(jié)2例;包裹性胸腔積液4例。臨床上表現(xiàn)為胸痛14例,咳嗽9例,胸悶9例,發(fā)熱5例。

        1.2 方法

        1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前進(jìn)行胸部X線、CT、B超等檢查,并經(jīng)胸穿證實(shí)胸腔積液存在,同時(shí)了解積液部位、積液量及胸內(nèi)是否存在包裹情況以指導(dǎo)術(shù)中選擇切口;考慮結(jié)核性胸膜炎者,診斷性抗結(jié)核治療2周以上,結(jié)核控制后再手術(shù)。

        1.2.2 手術(shù)方法 單/雙腔氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉,取健側(cè)臥位或根據(jù)包裹情況取相應(yīng)體位。一般于腋中線第7肋間作2~3 cm小切口,置入電視縱隔鏡(德國(guó) Richaro Wolf Gynaecology,型號(hào):8783.412);若為包裹性的胸腔積液,則根據(jù)術(shù)前CT片、B超等檢查定位;必要時(shí)術(shù)中再次B超定位并試穿,以確定包裹性積液的位置,盡可能根據(jù)積液包裹腔最低位確定切口位置,常取腋后線第7或第8肋間。對(duì)分房性胸腔積液可逐房電割打通,吸凈胸腔積液后進(jìn)行探查,了解胸膜病變情況。觀察順序一般為:從上至下,由近及遠(yuǎn)對(duì)臟、壁層胸膜以及橫膈和縱隔面進(jìn)行仔細(xì)探查,對(duì)可疑部位進(jìn)行直視下活檢,必要時(shí)可以對(duì)多個(gè)部位進(jìn)行活檢;操作完畢后胸腔置硅膠管接水封瓶引流凈胸液和氣體。

        1.2.3 術(shù)后處理 ①控制胸腔感染:術(shù)后根據(jù)胸水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素,必要時(shí)予碘伏沖洗膿腔;②控制肺部感染:加強(qiáng)呼吸道護(hù)理,選用解痙祛痰藥,鼓勵(lì)病人深呼吸,用力咳嗽,促使肺復(fù)張;③術(shù)后保持胸腔引流通暢,反復(fù)擠壓引流管,必要時(shí)可加用負(fù)壓吸引以引流徹底,有利于肺復(fù)張并消滅殘腔;④對(duì)24 h胸腔引流量<50 mL或X線胸片已證實(shí)肺膨脹良好,無(wú)積液、積氣者可拔除胸管;⑤結(jié)核性胸膜炎者,術(shù)后進(jìn)行正規(guī)抗結(jié)核治療6個(gè)月以上,并根據(jù)治療情況適時(shí)調(diào)整治療方案;⑥惡性胸腔積液者,術(shù)后根據(jù)病理檢查結(jié)果確定全身化療方案,若胸水仍不能減少,可適時(shí)胸腔內(nèi)給予促進(jìn)胸膜粘連的藥物,包括化療藥物。

        2 結(jié)果

        本組18例患者無(wú)手術(shù)死亡,手術(shù)時(shí)間18~87 min,平均40.1 min。術(shù)后住院時(shí)間 7 ~24 d,平均 9.7 d。18例患者均獲得了病理診斷,胸膜結(jié)核4例,惡性腫瘤胸膜腔轉(zhuǎn)移8例(肺癌6例,宮頸癌、胃癌各1例);惡性間皮瘤2例;炎性病變4例。胸膜結(jié)核者表現(xiàn)為于臟、壁層胸膜上的粟粒狀、大小較均勻的乳白色顆粒,呈彌漫性分布,多有胸膜充血、水腫;肺癌胸膜腔轉(zhuǎn)移者表現(xiàn)為壁層胸膜見(jiàn)大小不等的灰白色結(jié)節(jié),呈散在分布,臟層胸膜上有時(shí)也可見(jiàn),但胸膜充血、水腫不明顯;胸膜間皮瘤者在壁層或膈胸膜上可見(jiàn)多個(gè)散在或成片狀分布、大小不等的淡黃色或粉紅色粟粒結(jié)節(jié),表面光滑,也可見(jiàn)于縱隔胸膜上,臟層胸膜上少見(jiàn)。手術(shù)后并發(fā)癥有:①發(fā)熱:7例輕度發(fā)熱,體溫低于38.5℃,3 d后恢復(fù)正常;②疼痛:13例主要表現(xiàn)為留置胸管處疼痛,一般為術(shù)后48 h內(nèi),使用鎮(zhèn)痛藥可緩解;2例表現(xiàn)為病變側(cè)胸部疼痛,需要長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥;③出血:多數(shù)患者活檢側(cè)引流出淡紅色胸液,無(wú)須處理,未見(jiàn)大量出血者;④皮下氣腫:2例切口周圍出現(xiàn)輕度皮下氣腫,3~5 d后自行吸收;⑤其他:包括肺部感染1例,持續(xù)漏氣1例。

        3 討論

        胸腔積液是臨床上常見(jiàn)征象,約有1/3的胸腔積液患者通過(guò)胸水實(shí)驗(yàn)室檢查(生化、細(xì)胞學(xué)、微生物學(xué)及免疫學(xué)檢查)、胸部X線、CT掃描以及MRI技術(shù)檢查、支氣管鏡刷活檢、沖洗液檢查及經(jīng)支纖鏡穿刺活檢等仍無(wú)法確診病因[1],在這些未確診病例中,最常見(jiàn)的病因是惡性腫瘤,其次為結(jié)核病及慢性炎癥,而各種病因引起的癥狀基本相似,病理確診有時(shí)是唯一的選擇[2,3]。

        目前對(duì)胸腔積液患者行病理活檢取材的方法有胸膜活檢、胸腔鏡、纖支鏡等。但傳統(tǒng)的胸腔抽液及胸膜穿刺活檢的診斷率很低,其原因主要有:①穿刺活組織小;②定位不夠準(zhǔn)確;③穿刺盲區(qū)(縱隔、心包、膈肌)容易遺漏。胸腔鏡檢查術(shù)是一種特異性強(qiáng)、診斷準(zhǔn)確的方法,對(duì)胸腔積液病因診斷的實(shí)用價(jià)值比較高,尤其在排除或證實(shí)腫瘤和結(jié)核方面遠(yuǎn)比胸腔積液細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查及針刺胸膜活檢優(yōu)越,這主要與胸腔鏡直視下能準(zhǔn)確多處活檢和所取組織標(biāo)本較大有關(guān),他克服了針刺胸膜活檢的盲目性,克服了針刺胸膜活檢因標(biāo)本過(guò)小以及病變位于盲區(qū)(縱隔、膈面和肋膈竇)、穿刺難以達(dá)到等缺點(diǎn)[4,5]。Metintas等[6]建議對(duì)非惡性非結(jié)核性胸腔積液首選腔鏡活檢;Lee等[7]認(rèn)為對(duì)老年患者而言,腔鏡檢查有更好的安全性及準(zhǔn)確性。

        近年來(lái)隨著電視攝影技術(shù)的飛速發(fā)展和微型腔鏡器械的不斷革新,腔鏡外科已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中一個(gè)不可或缺的重要組成部分??v隔鏡1959年由 Carlens首創(chuàng)[8],上世紀(jì)70年代引進(jìn)我國(guó),其臨床應(yīng)用已有40多年歷史,隨著電視縱隔鏡的逐漸應(yīng)用,使得縱隔鏡檢查的手術(shù)得到了更大的延伸,其術(shù)中視野暴露更加清晰、寬闊。由于電視屏幕的應(yīng)用,操作者能夠進(jìn)行更加準(zhǔn)確、廣泛的組織分離和活檢。我們嘗試通過(guò)電視縱隔鏡對(duì)不明原因的胸腔積液進(jìn)行檢查,以明確病因。電視縱隔鏡的前端有像“鴨嘴式”內(nèi)窺器且鏡管下葉可以打開(kāi),能很好地顯露胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu),便于在單腔管氣管插管雙肺通氣下完成手術(shù),使其對(duì)術(shù)中肺萎陷的依賴程度減少,同時(shí)也可以從鏡管內(nèi)直接深入電鉤、活檢鉗等微創(chuàng)器械進(jìn)行操作。本組18例全部采用側(cè)臥位,單腔、雙腔氣管插管麻醉,電視縱隔鏡進(jìn)入胸腔后,吸凈胸腔積液后都能很好地顯露胸膜腔。術(shù)中依靠肉眼對(duì)胸膜腔病灶和積液性狀的觀察可作出初步判斷,以彌補(bǔ)單純胸膜活檢的不足,有利于進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率。縱隔鏡和胸腔鏡都能在術(shù)中全面檢查胸膜腔,觀察病灶大體形態(tài)特征、分布范圍及鄰近器官侵犯情況,并根據(jù)需要在直視下進(jìn)行多處活檢。但胸腔鏡須在胸部作2~3個(gè)約1.0 cm的小切口,而應(yīng)用電視縱隔鏡行胸膜活檢術(shù)時(shí)只需在胸部作1個(gè)1.5~2.0 cm的小切口,其更符合現(xiàn)代手術(shù)美容要求,病人易于接受。

        在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中,我們也體會(huì)到縱隔鏡操作的靈活性不夠,有1例患者術(shù)中為探查胸頂部而反復(fù)調(diào)節(jié)縱隔鏡臂,從而增加了手術(shù)切口的創(chuàng)傷,手術(shù)時(shí)間也相對(duì)延長(zhǎng),增加了麻醉費(fèi)用??傊?,電視縱隔鏡檢查術(shù)創(chuàng)傷小、觀察清晰、確診率高,操作簡(jiǎn)便安全,對(duì)原因不明的胸腔積液具有重要的診斷價(jià)值。

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