魯春燕 孫淑娟

（山東省千佛山醫(yī)院藥學(xué)部，山東濟(jì)南250014）

腎移植患者感染的病原學(xué)和抗菌藥物應(yīng)用情況分析

魯春燕 孫淑娟

（山東省千佛山醫(yī)院藥學(xué)部，山東濟(jì)南250014）

目的：了解腎移植患者感染的病原學(xué)和抗菌藥物應(yīng)用情況。方法：對(duì)腎移植患者的病歷資料進(jìn)行收集，分析各例患者術(shù)后感染情況、病原菌分布及抗菌藥物應(yīng)用情況。結(jié)果：感染主要發(fā)生在術(shù)后前3個(gè)月，病原菌以革蘭陰性桿菌為主，常伴真菌混合感染。腎移植患者抗菌藥物使用率為100.0%，存在用藥時(shí)間長(zhǎng)、劑量大、檔次高等問題。結(jié)論：感染是腎移植患者不可避免的問題，高耐藥性細(xì)菌與真菌的混合感染是導(dǎo)致移植患者術(shù)后死亡的重要原因之一。

腎移植；術(shù)后感染；病原菌；抗菌藥物

腎移植術(shù)是目前終末期腎病患者的最有效治療手段之一，隨著大量新型高效免疫抑制劑的臨床應(yīng)用，排斥反應(yīng)發(fā)生率呈逐年下降趨勢(shì),而感染的發(fā)生率尤其是嚴(yán)重感染后死亡率并沒有得到顯著控制[1-3]。為探討腎移植患者感染后的病原學(xué)特點(diǎn)和抗菌藥物應(yīng)用情況，對(duì)我院2002年1月-2011年12月接受腎移植手術(shù)的341名患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)患者多種標(biāo)本中細(xì)菌和真菌培養(yǎng)的結(jié)果及藥敏情況，結(jié)合癥狀與體征，判斷可能的感染部位、感染的病原菌分布與病原菌的耐藥情況。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]制定抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)記錄患者抗菌藥物應(yīng)用的情況。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

我院2002年1月-2011年12月341例腎移植患者，均為首次行同種異體腎移植術(shù)；男性206例，女性135例，年齡17～ 70歲，中位年齡44歲；均為慢性腎功能不全患者（尿毒癥期），其中合并糖尿病者42例。

1.2 研究方法

對(duì)341例病歷資料進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，包括患者的臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查、基礎(chǔ)疾病、腎移植的手術(shù)日期、移植術(shù)后是否發(fā)生感染、抗菌藥物的應(yīng)用等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)移植術(shù)后病原學(xué)分布、病原菌的耐藥率進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)；抗菌藥物應(yīng)用的品種、用法用量、用藥時(shí)程、聯(lián)合用藥情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 送檢樣本及病原菌檢出情況

呼吸道是病原菌檢出最多的器官。被分離出的 258株病原菌主要存在于痰、引流液、咽拭子中；尿液中革蘭陰性（G－）桿菌是優(yōu)勢(shì)菌；血液中革蘭陽性（G＋）球菌占優(yōu)勢(shì)；真菌主要分布在痰、咽拭子、大便中。

2.2 病原菌的分布

見表1。

表1 腎移植患者病原菌構(gòu)成

2.3 感染病原菌種類與時(shí)間的分布

258株被分離出的病原菌種類的時(shí)間分布顯示：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)檢出細(xì)菌126株，占47.5%，2～6個(gè)月期間細(xì)菌的檢出量逐漸減少，半年后趨于平穩(wěn)。

白色念珠菌的檢出主要在術(shù)后1個(gè)月中，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)檢出逐漸減少，其時(shí)間分布與細(xì)菌相似；熱帶念珠菌、光滑念珠菌也同樣主要分布在6個(gè)月內(nèi)。

Lai等[15]在58例腎癌組織中通過免疫組化檢測(cè)CDKN3表達(dá)及分布情況，結(jié)果表明CDKN3主要位于腎癌細(xì)胞的細(xì)胞核，胞漿分布多出現(xiàn)在低分化癌細(xì)胞中。而Barron等[13]研究結(jié)果表明，在宮頸癌組織中，CDKN3在細(xì)胞漿和細(xì)胞核均有表達(dá)且要強(qiáng)于正常宮頸組織，在HPV16陽性癌組織中，以胞漿分布為主，在其他HPV陽性組織中則無此現(xiàn)象。目前關(guān)于CDKN3亞定位相關(guān)研究較少，因此，CDKN3在不同腫瘤組織中發(fā)揮不同作用是否因亞細(xì)胞定位不同所致，是CDKN3亞細(xì)胞定位改變引起腫瘤發(fā)生發(fā)展還是其他因素，如細(xì)胞分化程度、HPV感染等引起其亞細(xì)胞定位發(fā)生改變等問題仍需進(jìn)一步研究。

2.4 主要病原菌的耐藥性

本調(diào)查分離出的 258株病原菌中有63株進(jìn)行了藥敏試驗(yàn)，藥敏培養(yǎng)率為24.5%。其中G＋球菌32株，G－桿菌23株，真菌8株。G＋球菌中表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌對(duì)多種藥物的耐藥率＞50.0%，沒有檢測(cè)出耐萬古霉素的葡萄球菌，主要G＋球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率見表2。

表2 主要G＋球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 （%）

23株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的G－桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥率均較低，但嗜麥芽假單胞菌對(duì)亞胺培南天然耐藥，其敏感的藥物有：阿莫西林-克拉維酸鉀、頭孢哌酮鈉、環(huán)丙沙星、氧氟沙星，主要G－桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率見表3。

表3 主要G－桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 （%）

對(duì)臨床4種常用抗真菌藥物氟胞嘧啶、氟康唑的耐藥性、伊曲康唑及兩性霉素B進(jìn)行真菌藥敏試驗(yàn)。8株真菌均為白色念珠菌，結(jié)果顯示全部敏感，無1例耐藥。

2.5 器官移植患者感染后應(yīng)用抗菌藥物情況

341例腎移植患者使用的抗菌藥涉及 11大類 15種，抗菌藥應(yīng)用總例次 1 360次，平均每人使用3種；位列前10位的品種見圖1，頭孢曲松鈉的使用例次名列第1，前3位全部為第三代頭孢菌素及其酶抑制劑?？咕庍B續(xù)用藥時(shí)間最長(zhǎng)28 d，最短15 d，平均17 d；2種以上抗菌藥聯(lián)合連續(xù)用藥時(shí)間最長(zhǎng)10 d，最短3 d；單品種應(yīng)用時(shí)間最長(zhǎng)為28 d，最短1 d。341例腎移植患者中只有42例采用過聯(lián)合用藥，應(yīng)用率為12.3%。

圖1 腎移植患者抗菌藥應(yīng)用前10位構(gòu)成情況

3 討論

本研究的病原菌大多數(shù)來自于痰培養(yǎng)，感染主要集中在呼吸道，感染時(shí)間大多在術(shù)后6個(gè)月之內(nèi)，主要病原菌為葡萄菌屬、腸球菌屬、銅綠假單胞菌、真菌等，與文獻(xiàn)[5]報(bào)道術(shù)后感染的主要部位相一致?？赡艿脑驊?yīng)與腎移植患者術(shù)前已存在的免度力低下和術(shù)后大劑量應(yīng)用免疫抑制劑有關(guān)。

本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)真菌與細(xì)菌同時(shí)存在的混合感染，這可能與腎移植患者機(jī)體免疫機(jī)制處于過度免疫抑制狀態(tài)，引起菌群失調(diào)有關(guān)。

3.2 腎移植患者感染的抗菌藥物應(yīng)用情況分析

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后感染主要病原菌對(duì)≥5種的抗菌藥的耐藥率＞30%，亞胺培南-西司他汀鈉作為碳青酶烯類抗生素的代表之一，其對(duì)銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動(dòng)桿菌的耐藥率分別達(dá)到了4.0%、3.0%、2.0%，未檢測(cè)到耐萬古霉素葡萄球菌與糞腸球菌，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道相近。

移植術(shù)后感染的病原菌具有高耐藥性與多重耐藥性，并且常有混合感染存在，這可能與臨床術(shù)后抗感染治療抗菌藥物的使用有關(guān)。本調(diào)查中應(yīng)用的抗菌藥物主要為第三代頭孢菌素，第三代頭孢菌素在抑制G－桿菌的同時(shí)，由于在移植圍手術(shù)期及術(shù)后患者使用的時(shí)間較長(zhǎng)、劑量較大，使得真菌、糞腸球菌以及誘導(dǎo)產(chǎn)AmpC酶與超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的陰溝腸桿菌、大腸埃希菌等的細(xì)菌被選擇出來，而這些細(xì)菌具有更強(qiáng)的耐藥性與危害性，這是臨床移植術(shù)后抗感染治療面臨的一個(gè)非常棘手的問題，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。

[1] 謝微加，鄭斌.腎移植術(shù)后肺部感染的診治體會(huì)[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2002，9（3）：286-287.

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[3] 卓文利，李黔生，靳風(fēng)爍，等.腎移植術(shù)后肺部嚴(yán)重感染的診治體會(huì)[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18（3）：138-140.

[4] 衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2005，（1）：41-47.

[5] 郭君其，譚建明，關(guān)守法，等.腎移植術(shù)后并發(fā)感染的病原體檢側(cè)及菌群分布特點(diǎn)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13（4）：386-388.

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Analysis of the Etiology of Infection and Application of Antibacterial Agents in Renal Transplant Patients

Lu Chunyan，Sun Shujuan （Pharmacy Department of Qianfoshan Hospital of Shandong Province，Shangdong Jinan 250014，China）

Objective:To analyze the etiology of infection and the application of antibacterial agents in renal transplant recipients.Methods:The clinical data of renal transplant recipients was collected and the post-operative infections ofindividuals，the distribution of pathogens and the application of antibacterial agents were analyzed.Results:Infections commonly occurred within 3 months after renal transplantation.The pathogens were mainly gram-negative bacilli（G－），often with mixed infection of fungi.The antibacterials were used in all the patients after renal transplantation.There were problems in the application of antibacterial agents such as over-protracted use of drugs，massive doses and a high grade of medicines.Conclusion:Infection was an inevitable issue in the patients after the renal transplantation.The mixed infections with fungi and the bacteria resistance to antibacterial agents were one of the main causes leading to death.

Renal Transplant；Post-operative Infection；Pathogen；Antibacterial Agents

10.3969/j.issn.1672-5433.2013.01.002

2012-11-30）

山東省衛(wèi)生廳計(jì)劃課題（2007WH109），山東省自然科學(xué)基金（ZR2011HL049）

魯春燕，女，碩士，主管藥師。研究方向：抗菌藥物合理應(yīng)用。

孫淑娟，女，博士，碩士生導(dǎo)師。研究方向：抗真菌耐藥方法與機(jī)制。通訊作者E-mail：sunshujuan888@163.com