孫麗 曾海秀 張剛林 徐國(guó)良 吳俊 江炯培 汪翠娟

（廣州醫(yī)學(xué)院附屬深圳沙井醫(yī)院藥劑科，廣東深圳518104）

圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用調(diào)查分析

孫麗 曾海秀 張剛林 徐國(guó)良 吳俊 江炯培 汪翠娟

（廣州醫(yī)學(xué)院附屬深圳沙井醫(yī)院藥劑科，廣東深圳518104）

目的：調(diào)查我院圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性。方法：回顧性調(diào)查分析2011年7月-2012年2月我院外科出院的637例Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)患者的病歷資料，對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用率95.45%；涉及8類(lèi)21種抗菌藥物，使用最多的為頭孢替安；不合理用藥的主要表現(xiàn)形式為無(wú)指征用藥、藥物選擇及預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理等問(wèn)題。結(jié)論：我院圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用存在不合理現(xiàn)象，需進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物規(guī)范化使用的教育和管理。

圍手術(shù)期；抗菌藥物；預(yù)防性應(yīng)用

抗菌藥物是臨床中應(yīng)用最多、最廣泛的藥物之一，目前我國(guó)圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用普遍存在濫用現(xiàn)象[1]。本文抽取我院2011年7月-2012年2月出院的637例Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)病歷，對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和合理性評(píng)價(jià)，旨在努力糾正臨床醫(yī)師不良用藥習(xí)慣，促進(jìn)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

抽取我院2011年7月-2012年2月出院的手術(shù)病歷637例，其中不包括術(shù)前已存在感染（白細(xì)胞總數(shù)＞10.0×109/L，中性粒細(xì)胞百分比＞70%，體溫≥37.5℃）或已經(jīng)使用抗菌藥物的病歷。男性332例，女性305例；最大年齡91歲，最小年齡4個(gè)月，平均年齡37.85歲；涉及科室有泌尿肛腸科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科、普外科、手外科、骨科。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)患者基本情況如住院號(hào)、性別、年齡、入出院時(shí)間、疾病診斷、藥物過(guò)敏史、手術(shù)名稱(chēng)和日期、切口類(lèi)別及愈合情況、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、抗菌藥物使用情況（包括預(yù)防用藥時(shí)機(jī)、藥物名稱(chēng)和劑型、溶媒、用量用法、總預(yù)防用藥時(shí)間）、有無(wú)繼發(fā)感染等信息逐一填寫(xiě)。參考《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》[2]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]、《新編藥物學(xué)》（第16版）[4]設(shè)計(jì)調(diào)查表，對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)切口分類(lèi)及傷口愈合情況

調(diào)查的637例手術(shù)病歷中，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)287例，Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)350例，切口均甲級(jí)愈合。

2.2 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況

2.2.1 抗菌藥物應(yīng)用一般情況 637例手術(shù)病例中，608例手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物，抗菌藥物預(yù)防使用率為95.45%；29例Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)未預(yù)防使用抗菌藥物，Ⅰ類(lèi)切口抗菌藥物使用率達(dá)89.90%。抗菌藥物一聯(lián)用藥545例，二聯(lián)用藥63例，無(wú)三聯(lián)用藥情況。本次調(diào)查結(jié)果顯示使用的抗菌藥物的種類(lèi)有8類(lèi)21個(gè)品種，其中使用頻率居前10位者見(jiàn)表2。

表2 圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物前10位

2.2.2 抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià) 按調(diào)查表設(shè)計(jì)好的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)，存在無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物、藥物選擇不當(dāng)、預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、術(shù)中應(yīng)追加第2劑而未追加、總預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等不合理現(xiàn)象。本次調(diào)查的637例病歷中，只有62例（包括29例未預(yù)防使用抗菌藥物的Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)）圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況完全合理，不合理比例高達(dá)90.27%其中Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)38例抗菌藥物使用完全合理（占Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)的13.24%），Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)24例抗菌藥物使用完全合理（占Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)的6.86%），見(jiàn)表3。

3 討論

調(diào)查結(jié)果顯示，我院圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用存在許多不合理現(xiàn)象，主要表現(xiàn)形式為無(wú)指征用藥、藥物選擇及預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理等問(wèn)題。

3.1 無(wú)指征使用抗菌藥物

Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加、手術(shù)涉及重要臟器、異物植入手術(shù)和高齡或免疫缺陷者等高危人群情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥，Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)因手術(shù)部位有污染需預(yù)防用抗菌藥物[3]。本次抽查病例中Ⅰ類(lèi)切口抗菌藥物使用率為89.90%，與衛(wèi)生部要求的Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%還有很大差距[2]。無(wú)指征的抗菌藥物預(yù)防使用，不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

表3 圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的不合理用藥情況

存在無(wú)指征用藥、選藥不當(dāng)、預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)?shù)葒?yán)重不合理用藥情況。主要原因有臨床醫(yī)師對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用不了解或者受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)而選擇價(jià)格較貴的藥物和較長(zhǎng)用藥時(shí)間。醫(yī)院應(yīng)該不斷加強(qiáng)抗菌藥物使用的教育和管理并加強(qiáng)臨床藥師對(duì)抗菌藥物圍手術(shù)期合理使用的監(jiān)督[9]，使臨床醫(yī)師了解抗菌藥物合理應(yīng)用的重要性并切斷其利益，促進(jìn)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的合理性，以減少抗菌藥物的不良反應(yīng)、延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生并減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1] 王真，王長(zhǎng)江.380例Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用分析[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010，（4）：134-135.

[2] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號(hào).2012-03-05.

[3] 夏國(guó)俊.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則宣貫手冊(cè)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004：9-153.

[4] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：59.

[5] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào).2009-03-23.

[6] 王家玲，薛新建，曹玉.圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用調(diào)查評(píng)估分析[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2012，9（2）：16-18.

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3.2 藥物品種選擇不當(dāng)

抗菌藥物品種選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位常見(jiàn)感染病原菌、切口類(lèi)別、抗菌藥物的抗菌譜和藥物代謝動(dòng)力學(xué)等多方面因素考慮。調(diào)查結(jié)果顯示我院抗菌藥物品種選擇不當(dāng)主要表現(xiàn)在抗菌藥物選擇起點(diǎn)高，如Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用抗菌藥物應(yīng)為頭孢唑林鈉或頭孢拉定[4]，而較多Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)如腹外疝手術(shù)、甲狀腺手術(shù)和乳腺手術(shù)選擇二代頭孢菌素甚至選用三代頭孢菌素如頭孢他啶。氟喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙沙星）和氨基糖苷類(lèi)（依替米星）用藥量也較大，位居前10位。氟喹諾酮類(lèi)由于其在國(guó)內(nèi)的濫用，耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥[5]。而氨基糖苷類(lèi)具有明顯的耳毒性、腎毒性及神經(jīng)肌肉阻滯作用，也不是理想的預(yù)防藥物[6-7]。

3.3 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)

圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，應(yīng)在術(shù)前0.5～ 2 h內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度[3]，以達(dá)到抑制細(xì)菌在切口部位定植并繁殖的目的，從而有效地預(yù)防感染。如于手術(shù)2 h前給藥，或手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（＞3 h），沒(méi)有追加第2劑，因?yàn)樗幬锏拇x，抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間不能包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4 h。而術(shù)后返回病房才開(kāi)始給藥，因手術(shù)時(shí)切口無(wú)有效的血藥濃度，亦錯(cuò)過(guò)了最佳的給藥時(shí)機(jī)，無(wú)法達(dá)到有效預(yù)防感染的目的。

3.4 總預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò) 24 h[2]，Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)總預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h，必要時(shí)可延長(zhǎng)至48 h[3]。我院各類(lèi)切口普遍存在用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的現(xiàn)象，醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)，規(guī)范抗菌藥物預(yù)防用藥療程。

3.5 聯(lián)合用藥不規(guī)范

聯(lián)合用藥的目的在于獲得“協(xié)同”或“累加”作用，其指征為病原未查明的嚴(yán)重感染、單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重混合感染和嚴(yán)重感染、需長(zhǎng)期用藥的患者及用以減少藥物毒性作用[3]。因此，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)無(wú)聯(lián)合使用抗菌藥物的指征。Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)涉及下消化道（如闌尾、結(jié)腸、直腸）和婦科手術(shù)時(shí)的聯(lián)合用藥以頭孢菌素類(lèi)＋硝咪唑類(lèi)為主，其針對(duì)手術(shù)部位常見(jiàn)病原菌聯(lián)合用藥，抗菌譜互補(bǔ)并能增強(qiáng)療效，是合理有效的聯(lián)用模式[8]。我院不合理聯(lián)合用藥現(xiàn)象主要有抗菌譜重疊，如頭孢西丁鈉＋奧硝唑，頭孢西丁鈉具有較強(qiáng)的抗厭氧菌作用，無(wú)需再加用奧硝唑。

3.6 藥物用法用量不正確

藥物用法用量不合理者有單次用藥劑量偏大，如頭孢唑林鈉每次3 g、頭孢呋辛鈉每次2 g，超過(guò)衛(wèi)生部推薦的Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物頭孢唑林鈉單次劑量 1～ 2 g，頭孢呋辛鈉單次使用劑量1.5 g[5]。頭孢唑林鈉和頭孢呋辛鈉為時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，單次使用劑量過(guò)大，藥物的抗菌作用沒(méi)有增強(qiáng)，而不良反應(yīng)的發(fā)生增多。單次給藥劑量不足，如林可霉素注射液 0.3 g，bid，其成人常規(guī)用量為1次0.6 g，2～3次/d[4]。藥物劑量過(guò)低，難以達(dá)到有效的預(yù)防感染的目的，且容易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

2011年衛(wèi)生部已經(jīng)開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治，以外科預(yù)防用抗菌藥物為重點(diǎn)，但我院仍

A Survey and Analysis of Preventative Application of Antibacterials in Perioperative Patients

Sun Li，Zeng Haixiu，Zhang Ganglin，Xu Guoliang，Wu Jun，Jiang Jiongpei，Wang Cuijuan (Pharmacy Department of Shenzhen Shajing Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangdong Shenzhen 518104，China)

Objective:To investigate the rationality of the preventative use of antibacterials during perioperative period in our hospital.Methods:A retrospective study was carried out to analyze the clinical data of 637 surgery patients with typeⅠ andⅡ incisions and to evaluate the rationality of the use of antibacterials from July of 2011 to February of 2012.Results:The preventative application rate of antibacterials was 95.45%including 8 categories and 21 kinds of antibiotics and cefotiam was used the most.The irrational drug use exited such as nonindicated use of antibiotics，irrational drug choosing，improper time for prevention medication and so on.Conclusion:There were problems in the rationality of preventative use of antibacterials during perioperative peirod in our hospital.Education and management for the standardization in the application of antibacterial agents need to be further strengthened.

Perioperative Period；Antibacterials；Preventative Use

10.3969/j.issn.1672-5433.2013.01.001

2012-05-07）

深圳市寶安區(qū)科技局科技計(jì)劃資助項(xiàng)目（2012148）

孫麗，女，碩士，主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。通訊作者E-mail：sl4080@yahoo.com.cn