邱耀忠

江蘇張家港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 張家港 215600

硬膜下血腫是腦內(nèi)血腫的一種類型，通常與創(chuàng)傷性腦損傷相關(guān)［1］。血液聚集在腦膜的最外層，在硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間。常引起顱內(nèi)壓升高，損傷腦組織。硬膜下血腫根據(jù)開(kāi)始的速度可分為急性、亞急性和慢性。急性期硬膜下血腫由創(chuàng)傷引起，是腦損傷最致命的疾病，若不能得到有效的治療和手術(shù)，致死率相當(dāng)高。腦膨出是一種罕見(jiàn)的神經(jīng)管畸形，腦膜通過(guò)頭骨上的開(kāi)口伸出，是硬膜下血腫開(kāi)顱手術(shù)中常遇到且非常困難的問(wèn)題之一，依據(jù)發(fā)生的位置嚴(yán)重性不同。本文通過(guò)對(duì)硬膜下血腫術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的臨床診斷和治療分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 我院2008－05—2012－08接診367位硬膜下血腫患者，其中手術(shù)治療157例，術(shù)中出現(xiàn)腦膨出52例。男39例，女13例；年齡24～63歲，平均43.7歲。致傷原因：車禍39例，跌落傷8例，打擊傷5例，其中加速傷13例，減速傷18，旋轉(zhuǎn)性損傷21例。受力部位：后枕部受力12例，顳頂受力15例，一側(cè)頂部受力9例，一側(cè)顳部受力16例。

1.2 臨床表現(xiàn) 輕度昏迷13例，中度昏迷7例，重度昏迷24例，精神恍惚4例，神志清醒4例，惡心嘔吐21例，大小便失禁19例，外耳道出血8例，單側(cè)瞳孔散大29例，雙側(cè)瞳孔等大等圓7例。去皮質(zhì)強(qiáng)直28例，頸強(qiáng)直32例。一側(cè)肢體癱瘓5例，一側(cè)Babinski征陽(yáng)性13例，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性11例。伴低血壓18例，誤吸17例，上消化道出血26例，高熱30例，手足抽搐2例，傷后8～11d肺部感染23例。GCS評(píng)分3～8分42例，9～12分6例，13～15分4例。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 所有患者均行顱腦CT檢查。主要表現(xiàn)是硬膜下血腫，中線結(jié)構(gòu)移位明顯。腦室受壓縮小變形，環(huán)池顯影不清。合并對(duì)側(cè)顱骨骨折伴硬膜外小血腫7例，對(duì)側(cè)硬膜下小血腫12例，對(duì)側(cè)腦挫傷腦內(nèi)小血腫15例；合并同側(cè)廣泛性腦挫裂傷9例；單側(cè)或雙側(cè)急性腦腫脹9例。

1.4 原因分析 術(shù)中腦膨出原因：開(kāi)顱減壓后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫17例，急性彌漫性腦腫脹12例，腦組織缺血缺氧9例，長(zhǎng)時(shí)間腦疝8例和廣泛腦挫裂傷和外側(cè)損傷6例。

1.5 治療方法 快速靜滴20%甘露醇250～500mL；過(guò)度通氣；控制性降低血壓，使收縮壓維持在8.0～12.0kPa；全身使用止血藥物；術(shù)中擴(kuò)大骨窗面積，增加減壓效果；探查同側(cè)或?qū)?cè)有無(wú)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫；徹底清除遲發(fā)性顱內(nèi)血腫及壞死腦組織。

2 結(jié)果

按照GOS標(biāo)準(zhǔn)，治療后4個(gè)月對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果恢復(fù)良好23例，重殘7例，中殘8例，植物生存3例，死亡11例。見(jiàn)表1。

表1 52例患者傷后4個(gè)月GOS評(píng)分 （n）

3 討論

硬膜下血腫是大腦表面血液富集的表現(xiàn)，通常是由嚴(yán)重的腦損傷引起。急性硬膜下血腫是腦損傷疾病中致死率最高的疾病。血液迅速填充大腦區(qū)域，壓縮腦組織，從而進(jìn)一步導(dǎo)致腦損傷或死亡。老年人微小的腦損傷也可能引起硬膜下血腫，這種癥狀可能會(huì)潛伏數(shù)天或數(shù)周才出現(xiàn)，稱為慢性硬膜下血腫。任何類型的硬膜下血腫，大腦表面和外殼之間的（硬腦膜）微小靜脈拉伸和撕裂，使血液集中在大腦外質(zhì)。也有一部分是自發(fā)形成的，目前尚不清楚其形成的根本原因?？鼓幬锏氖褂?、長(zhǎng)期酗酒、反復(fù)腦損傷和嬰幼兒或老年人都是硬膜下血腫的危險(xiǎn)因素。臨床癥狀：說(shuō)話混亂、走路平衡失調(diào)、頭痛、嗜睡或困惑、意識(shí)喪失、惡心嘔吐、麻痹、抽搐、口齒不清和視力障礙。立即手術(shù)是最好的治療方式，顱骨鉆孔以利于血液外流和降低腦壓。大血腫或固體血塊可能需要通過(guò)開(kāi)顱手術(shù)，在顱骨上形成一個(gè)更大的開(kāi)口將血腫移除。

腦膨出是中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括周圍結(jié)構(gòu)的異常，與脊柱裂的脊髓脊膜突出相似。由于顱骨缺損，大腦組織從腦膜和腦脊液中突出，根本原因是中胚層的異常缺陷。腦膨出可能伴隨著腦積水，而也可觀察到其他器官和四肢的異常情況。研究顯示，17%的腦膨出患者同時(shí)有發(fā)育異常，83%的患者有機(jī)體退化和發(fā)育延遲。腦腫脹是導(dǎo)致腦膨出的重要原因之一。腦腫脹異常危險(xiǎn)，有可能導(dǎo)致腦永久性損傷或死亡。導(dǎo)致腦腫脹的因素非常多，包括創(chuàng)傷性腦損腦卒中和感染等。

術(shù)前腦膨出的判定：根據(jù)患者腦部損傷原因、臨床癥狀和CT結(jié)果總結(jié)出下列五點(diǎn)作為術(shù)中腦膨出的根據(jù)：（1）患者發(fā)生旋轉(zhuǎn)性或?qū)_傷，使對(duì)側(cè)側(cè)裂血管直接受撞于蝶骨嵴，從而引起血管的擴(kuò)張，靜脈回流阻塞，從而引起局部腫脹，形成急性單側(cè)大腦半球腦腫脹，這是開(kāi)顱術(shù)中腦膨出的原因。（2）傷后發(fā)生腦疝時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，卡塞累及腦干血管運(yùn)動(dòng)中樞，引起血管麻痹擴(kuò)張，腦血容量增加，致腦組織腫脹，開(kāi)顱發(fā)生術(shù)中腦膨出［2］。（3）傷后出現(xiàn)低血壓、低氧血癥者，二氧化碳蓄積，造成糖利用障礙、細(xì)胞內(nèi)鈣離子介導(dǎo)的氧自由基脂質(zhì)過(guò)氧化物反應(yīng)增強(qiáng)等，導(dǎo)致大片腦細(xì)胞內(nèi)外的水腫，引起術(shù)中急性腦腫脹［3］。（4）傷后即出現(xiàn)昏迷或于傷后4～14h出現(xiàn)神經(jīng)定位體征，繼發(fā)意識(shí)障礙加重或一側(cè)瞳孔散大。（5）術(shù)前CT掃描顯示嚴(yán)重腦腫脹，第三腦室、基底池受壓變小或消失，中線移位＞1cm，而血腫占位效應(yīng)卻很小，術(shù)前CT掃描顯示廣泛挫傷或已形成小顱內(nèi)血腫者［4］。如果出現(xiàn)以上情況，則腦膨出的可能性較大，術(shù)前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備。術(shù)中應(yīng)緩慢降低顱內(nèi)壓，保護(hù)好膨出的腦組織，切忌強(qiáng)行關(guān)顱，探查易發(fā)生遲發(fā)性血腫的部位，徹底清除血腫后，再處理腦膨出［5］。

術(shù)中腦膨出的判定：若腦硬膜的張力較大，且較硬，搏動(dòng)微弱或無(wú)，這種情況腦膨出的可能性很大。應(yīng)在剪開(kāi)硬腦膜前做好安放引流管、硬膜腔擴(kuò)充的準(zhǔn)備，縮短手術(shù)時(shí)間，并注意保護(hù)引流靜脈。剪開(kāi)硬膜后，根據(jù)腦組織的膨出速度、壓力、搏動(dòng)及頭顱CT和受傷機(jī)制分析是遲發(fā)血腫還是腦腫脹引起的腦膨出，再做相應(yīng)處理［6］。

本文52例急性腦膨出的患者治療4個(gè)月后恢復(fù)良好23例，重殘7例，中殘8例，植物生存3例，死亡11例；術(shù)中腦膨出原因有開(kāi)顱減壓后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、急性彌漫性腦腫脹、腦組織缺血缺氧、長(zhǎng)時(shí)間腦疝、廣泛腦挫裂傷和外側(cè)裂損傷等。臨床癥狀診斷和腦部CT檢查能判斷出現(xiàn)腦膨出的可能性，根據(jù)可能導(dǎo)致腦膨出的原因，采取針對(duì)性的措施能有效降低腦膨出出現(xiàn)的幾率。

如何預(yù)防術(shù)中遲發(fā)性血腫的產(chǎn)生，對(duì)急性腦腫脹的良好控制，是降低急性腦膨出的關(guān)鍵因素［7］。我們的診療經(jīng)驗(yàn)如下：（1）估計(jì)術(shù)中對(duì)側(cè)可能出現(xiàn)血腫或血腫擴(kuò)大者，術(shù)前應(yīng)做好探查對(duì)側(cè)的準(zhǔn)備。（2）手術(shù)過(guò)程中對(duì)顱內(nèi)壓降壓。（3）開(kāi)顱前先快速靜滴20%甘露醇250～500mL，使骨窗足夠大。（4）硬膜不宜“U”字形一次性剪開(kāi)，可在骨窗中間部位作一條或多條長(zhǎng)度＜3.0cm小切口，緩慢吸除部分硬膜下血腫后，觀察腦組織的壓力變化，再?zèng)Q定是否剪開(kāi)腦膜［8］。為了減緩對(duì)腦組織的過(guò)度刺激，應(yīng)該輕柔清洗硬膜下腔。（5）出現(xiàn)腦膨出時(shí)，對(duì)膨出腦組織部分采取保護(hù)措施。若有遲發(fā)性血腫應(yīng)該及時(shí)清理。（6）對(duì)急性腦腫脹引起的腦膨出，消除困難，在擴(kuò)大骨窗面積仍然無(wú)效時(shí)，可考慮部分切除膨出壞死的腦組織［9］。

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