吳亮

對社會弱勢群體的醫(yī)療救助
——來自上海市四醫(yī)聯(lián)動制度的啟示

吳亮＊

四醫(yī)聯(lián)動制度是旨在化解貧困人口疾病風險的醫(yī)療救助創(chuàng)新方式。當前以繳費型保險為主的醫(yī)療保障體系，不能從根本上解決貧困人口的醫(yī)療費用問題。根據(jù)最低生存權保障和公平原則的法理，分析四醫(yī)聯(lián)動的發(fā)展、內容、功能和意義，并在此基礎上提出完善醫(yī)療救助的建議。

四醫(yī)聯(lián)動；社會弱勢群體；醫(yī)療救助；公共利益

在醫(yī)療保障改革的過程中，社會弱勢群體的醫(yī)療權益問題越來越受到關注。目前推行的社會醫(yī)療保險被定位為全民強制參保的社會保險，利用社會連帶、團體互助和風險分攤的性質，整合所有人可能發(fā)生的疾病風險。截至2011年，我國城鄉(xiāng)居民的參保率已達到89%和97%，農村反超城鎮(zhèn)，基本實現(xiàn)全民覆蓋[1]姚力，建立完善的國民基本醫(yī)療保障制度[J].中外健康文摘,2012,(1)。。然而，社會醫(yī)療保險在性質上仍然屬于社會保險而非社會福利，需要實現(xiàn)其財務上的自給自足。因此，醫(yī)療保險原則上是將繳費責任與醫(yī)療待遇相掛鉤，個人必須通過繳納保費來平衡醫(yī)療保險的財務狀況。這勢必引發(fā)社會醫(yī)療保險對社會弱勢群體的照顧缺失問題。很多低收入家庭無法承擔保費產生的經(jīng)濟負擔，經(jīng)常出現(xiàn)因繳不起費無法參保，因貧窮不敢就醫(yī)的困難。盡管政府對社會弱勢群體的保費有減免優(yōu)惠或者補貼，但是還遠未做到位。以上海為例，截至2011年被列入最低收入保障家庭的人口為39.07萬人。根據(jù)有關規(guī)定，這些低保家庭能夠獲得政府的醫(yī)療補貼。政府對其自行承擔的醫(yī)保費用部分，以及一部分疾病的報銷費用進行全額補助。享受政府醫(yī)療補助的人口約占全市常住人口的1.66%。這與德國、日本4%的人口獲得政府的全額補助相比，相差了近三倍。從這一數(shù)據(jù)可以看出，我國應當接受醫(yī)療補貼和救助的人口數(shù)量被大大低估。

這種現(xiàn)象具有相當?shù)钠毡樾?，不僅影響到國民健康，也帶來了醫(yī)療資源分配不公，群眾不滿情緒增加、群體間不和諧等一系列社會問題。隨著醫(yī)療保障改革的深入，若要維護社會弱勢群體的醫(yī)療權益，必須依靠最低生存權保障和公平原則的法理，完善醫(yī)療救助的制度設計。在立法層面，國務院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2012——2015）》提出“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務更加公平可及”的目標，將“全民基本醫(yī)保建設”列為重點突破的方向。《基本醫(yī)療衛(wèi)生保健法》（草案）也明確規(guī)定“確保居民能夠平等享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的權利”。

在實踐層面，上海市長寧區(qū)的“四醫(yī)聯(lián)動”制度做了有益的嘗試。所謂“四醫(yī)聯(lián)動”，是指針對特殊人群，實現(xiàn)“基本醫(yī)療保險、基本醫(yī)療服務、政府醫(yī)療救助、社會組織醫(yī)療幫扶”四位一體的醫(yī)療救助模式。[1]江萍等，基本醫(yī)療衛(wèi)生保障制度在基層運轉的模式[J].中國市場,2011,(20)。作為強調“保底層”的專項社會救助措施，四醫(yī)聯(lián)動制度涉及的問題是國家究竟在何種范圍內和多大程度上對社會弱勢群體實施醫(yī)療救助，貼近和解決困難群體的基本醫(yī)療需求？本文擬從保障社會弱勢群體醫(yī)療權益的角度出發(fā)，全面探討四醫(yī)聯(lián)動制度的意義與內涵，并在此基礎上揭示醫(yī)療救助的理念創(chuàng)新與機制完善。

一、針對社會弱勢群體實施醫(yī)療救助的法理基礎

（一）公民獲得健康照顧的公平性原則

如果站在公民獲得健康照顧的權利立場來看，那么醫(yī)療保障的決策與公平性問題就密切相關。[2]世界衛(wèi)生組織的憲章中指出：“享有健康照顧是每一個人的基本權利，不因種族、宗教、政治信仰、經(jīng)濟或者社會條件的差異而有所不同。”在1978年《阿拉木圖宣言》中，世界衛(wèi)生組織進一步提出公民享有健康照顧的權利不只是個人權利，而且是一項集體性人權。這項宣言主張各國要以普及性、公平性的“基層健康照顧服務”作為維護全民健康權利的手段。例如：社會現(xiàn)有何種水平的健康照顧服務；誰能獲得該服務；由誰提供服務；財務負擔如何分配；分配這些服務的權力是否得到法律控制；……這些問題都與公民的健康照顧權利息息相關。

美國學者丹尼爾斯在1985年提出“健康照顧的公平理論”，認為國家應當建立起符合公平原則的健康照顧體系，保障每個人都能維持健康狀態(tài)，都能享有公平、平等參與社會競爭的機會。具體而言，其內容大致如下：

第一，人們對健康的需求是醫(yī)療制度的最大特征，也是健康照顧權利的道德基礎。醫(yī)療制度作為一種社會產品的最大特征在于人們對健康狀態(tài)的需求（health-care needs），這種需求也是健康照顧權利的道德基礎。健康照顧的作用是使人們恢復和維持健康的身體狀態(tài)，滿足人們對健康狀態(tài)的需求。

第二，健康照顧的目標在于塑造“正常的社會競爭者”。健康的身體狀態(tài)是個人進行生涯規(guī)劃、追求人生幸福所必需的基礎。一個人如果健康不佳，就會喪失平等參與競爭的機會，難以獲得較好的工作與職位，并會陷入“健康不佳——社會處境惡化”的惡性循環(huán)中。從這個意義上來看，健康或者疾病的差異會深刻影響到個體取得社會成就的公平平等機會。因此，健康照顧的作用不僅是使人們恢復和維持健康的身體狀態(tài)，而且還旨在消除疾病與傷害對個人參與社會競爭帶來的限制。[3]Anita Silvers, Silvers, A., "A Fatal Attraction To Normalizing ：Treating Disabilities As Deviations From 'Species-Typical' Functioning." in Enhancing Human Capacities: Conceptual Complexities and Ethical Implications, Eric Parens（2ed）（Washington DC ：Georgetown University Press , 1998 ）

第三，健康照顧的公平性標準是“十項公平性基準”模型。丹尼爾斯、萊特、柯普蘭等人還在1996年提出著名的“十項公平性基準”模型（benchmarks of Fairness）。[4]Allen Buchanan, Dan W. Brock, Norman Daniels, Daniel Wikler, “Genes, Justice, and Human Nature” in From Chance to Choice: Genetics and Justice, Cambridge: Cambridge University Press 2000, p.122這十項基準可以理清健康照顧措施是否符合公平性的要求，分析各項醫(yī)改方案的合理性。其具體內容大致如下：普遍取得使用——涵蓋與參與，盡量減低非財務的障礙；照護之廣含性與利益均一；財務的公平性——依社群訂定保費比率；財務的公平性——依付費能力訂定保費；經(jīng)費所取得的價值——醫(yī)療上之效率；經(jīng)費所取得的價值——財務上之效率；向公眾負責；與其他開支的比較；消費者（病人）具有選擇的程度。

由此可見，健康是攸關個人能否公平參與社會競爭的重要條件，社會弱勢群體能否和普通人一樣，公平、平等地獲得醫(yī)療資源就成為重要的公平性問題。在“十項公平性基準”中，涉及社會弱勢群體的公平性體現(xiàn)在如下兩個方面：

一個方面是將包括弱勢群體在內的全體公民強制納入保障范圍，實現(xiàn)個人風險的社會分擔。體現(xiàn)這方面內容的指標是“普遍取得使用——涵蓋與參與”。[5]Norman Daniels, Just Health Care, （N.Y. : Cambridge Universi ty Press, 1985 ）, Preface, x 。具體包括三層含義：一是醫(yī)療保障涵蓋的人口比例，以及參與方式是否為強制式的。二是醫(yī)療保障達到全民覆蓋的程度是否迅速。三是當人們的居住、工作環(huán)境改變時，醫(yī)療保障計劃是否及時作出彈性變動。該項標準意味著強制式、最低程度的全民保險制度是最符合公平原則的健康照顧模式。這是因為，唯有這種模式才能排除受教育程度、收入狀況、社會經(jīng)濟地位等差異所導致的各種社會不公。在這種模式下，每個人在社會共同體中實現(xiàn)互助，讓社會處境最不利的人能獲得及時充分的醫(yī)療資源，實現(xiàn)社會風險的合理分攤。

由此可見，醫(yī)療保障的對象應當盡量涵蓋社會弱勢群體，實現(xiàn)社會資源的再分配。與此相對，純粹市場化的、自由交易的醫(yī)療資源分配會導致明顯的偏差。在這時，“富人會擁有最多的醫(yī)療資源，窮人卻連最基本、最迫切的救命資源都買不起。而最需要醫(yī)療服務的低收入者、老年人則會由于無法承擔醫(yī)療費用而影響其健康。……最終釀成人間慘劇?！盵1]Norman Daniels, “Benchmarks of Fairness”in Donald W. Light, Ronald L. Caplan, Benchmarks of Fairness for Health Care Reform, N.Y.: Oxford University Press, Inc.1996. p.40.

另一個方面是降低社會弱勢群體的醫(yī)療負擔，采取量能付費的制度設計。體現(xiàn)這方面內容的指標是“普遍取得使用——盡量降低非財務的障礙”，即公民享受健康照顧的權利是一項基本人權而非福利。[2]Norman Daniels, “Benchmarks of Fairness”in Donald W. Light, Ronald L. Caplan, Benchmarks of Fairness for Health Care Reform, N.Y.: Oxford University Press, Inc.1996. p.33由于每個人都會生病，因此應當優(yōu)先考慮讓有限的醫(yī)療資源用于最需要醫(yī)療治療的人。不應讓民眾因為貧富、社會階層、文化、地域、性別、教育的差異而喪失受照顧的權利，只要有病就能得到醫(yī)療服務。因此，醫(yī)療保險制度不宜對繳費責任做出一刀切的規(guī)定，而應當讓高收入者負擔較多的繳費，低收入者負擔與此能力相當?shù)睦U費。政府和社會團體、雇主應當與社會弱勢群體一起負擔醫(yī)療保障費用，幫助其順利獲得所需的醫(yī)療資源，彌補社會弱勢群體在取得醫(yī)療資源方面的缺陷。

（二）國家對公民的生存權保障

身體健康、精神自主這兩項基本需要是個體生存的安全保證，也是個人權利實現(xiàn)與社會延續(xù)發(fā)展的前提條件。為了達到身體健康與精神自主的目標，必須要有一個良好的經(jīng)濟物質環(huán)境。[3][日]大須賀明.生存權論[M].林浩譯,元照出版公司,2001:50.首先，良好的經(jīng)濟物質環(huán)境滿足的基本生理需要，有助于維持個人的身體健康。其次，良好的經(jīng)濟物質環(huán)境維持了個人適當?shù)纳钏疁剩_保個人的身體健康與精神自主，并使得個人能夠參加社會活動、獨立自主行動和維護人性尊嚴。如果沒有良好的經(jīng)濟物質環(huán)境，身體健康與精神自主就會受到嚴重影響，個人權利也無從實現(xiàn)。因此，良好的經(jīng)濟物質環(huán)境扮演了滿足基本需要的重要角色。

國家唯有滿足公民的基本需要，為其提供良好的經(jīng)濟物質環(huán)境，才能具有正當性的基礎。[4]鐘秉正.論社會法之生產權保障功能[J].臺灣大學法學論叢,54.因此，國家采取積極措施，保障公民得以過上至少是合乎人性尊嚴的最低生活，乃是不可回避的基本責任。從這個角度來看，公民也具有要求政府滿足其基本需要、確保最基本生活水平的請求權。由此可見，生存權就是一種公民基于身體健康與精神自主等基本需要，要求政府的作為或者不作為，保障其生存的受益權。狹義的生存權沿襲英國《濟貧法》的傳統(tǒng)，強調國家有義務照顧社會底層的生理、經(jīng)濟弱勢者，維持其基本的生活。[5]蔡維英.社會福利制度之基礎理念及架構[J].月旦法學雜志,1997:27.廣義的生存權是指公民不分貧富貴賤，都有權要求國家保障其身體或者生命不受侵害，并享有經(jīng)濟、健康、文化方面的發(fā)展?jié)摿?。[6]周宗憲.憲法上人民最低生活保障權的性質與司法保障[D].輔仁大學博士論文,2003.這種生存權的內容包含物質與精神兩個層面，甚至還擴展到維持尊嚴的理想。因此，生存權的保障從個人生存的層次擴張到社會參與的層次。

《世界人權宣言》第25條將“生存權”界定為“維持本人與家屬的健康和福利所需的生活水平”，包括食物、衣著、住房、醫(yī)療和必要的社會服務，特別指出弱勢群體如遭受失業(yè)、疾病、傷殘、衰老等，應當受到特別保障。

本文認為生存權的意義并非僅僅是維持個人的基本生存，保障基本生活所需的經(jīng)濟物質條件，更是保障個人得以有尊嚴地生存，享有參與文明社會生活，追求個人幸福的公平機會。在實踐中，生存權分為三種層次：其一是基本生活的保障，如維持最低生活水平、延續(xù)基本生命。這里的基本生活，是指得以確保人性尊嚴的最基本生活水平。其二是健康生活的保障，強調的是個人在延續(xù)生命之外，還應當具有安全生活的環(huán)境；其三是文明生活的要求，強調的是個人有尊嚴的生存，以及融入文明社會。

盡管人性尊嚴概念具有概括和抽象性，不易界定何種生活水平才是符合人性尊嚴的最低生活，但是這并不意味著我們無法判斷公民是否處于人性尊嚴無法保障的困境狀態(tài)。當公民由于貧困等原因難以滿足最起碼的基本醫(yī)療需求時，任何人都能判斷出這就是一種缺乏人性尊嚴的生活狀態(tài)。

二、針對社會弱勢群體實施醫(yī)療救助的實踐——四醫(yī)聯(lián)動制度

我國近年來以全民醫(yī)療保險為主的醫(yī)療保障制度體現(xiàn)出廣覆蓋和保基本的公平精神。但是實踐中的種種做法似乎顯示出，醫(yī)保制度沒有充分關注和重視貧困、社會階層、收入、年齡、戶籍等因素給居民健康照顧帶來的影響，存在著一種忽視社會弱勢群體的缺失。

第一，相當一部分社會弱勢群體沒有享受到政府補助，其基本醫(yī)療需求難以滿足。由于醫(yī)療保險的個人繳費額度與經(jīng)濟情況互為聯(lián)動關系，因此工作流動、收入微薄、年老無業(yè)、重大疾病的居民往往因為付不起錢而無法進入醫(yī)療保險待遇的門檻，或者無力支付門診費用而在有病時放棄就診，這部分人由于無法被納入低保救助體系，一直無法獲得醫(yī)療救助。[7]葛敏等.家庭醫(yī)生制度改革的長寧經(jīng)驗[J].中國醫(yī)療保險,2012,(9).他們雖然往往是最需要醫(yī)療照顧的人，但是擁有的醫(yī)療資源、醫(yī)療品質與一般家庭相比都有相當懸殊的差距。根據(jù)健康公平的內涵要求,相同健康需要應該獲得相同的衛(wèi)生服務,貧困人群的健康狀況比普通人群差得多,但衛(wèi)生服務利用率卻低得多。

第二，就醫(yī)的經(jīng)濟負擔不公平，越是困難家庭的基本醫(yī)療自費比重越高，給很多低收入家庭帶來難以承受的壓力。政府預算支出比重偏低，居民負擔較重。據(jù)統(tǒng)計，政府預算支出在我國醫(yī)療衛(wèi)生費用中的比重從1980年的36.2%下降到2010年的28.6%。而個人支出的比重則從1980年的21.2%上升到2010年的35.5%。[1]呂諾.我國衛(wèi)生總費用中個人負擔比重下降[EB/OL].http://news.xinhuanet.com/ society/2012-01/05/c_111379179.htm.政府的投入不足導致共濟性不強，基金抗風險能力較差，同時也造成了許多地方的公共衛(wèi)生資源不足，由此導致公共衛(wèi)生事件、公眾健康問題不斷涌現(xiàn)。

第三，醫(yī)療保障給付的范圍總體上偏窄，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的待遇與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相比差異巨大。例如，城鎮(zhèn)職工保險、城鎮(zhèn)居民保險與新農合三者在診療項目、藥品目錄、服務設施范圍、費用償付標準上差距懸殊。[2]梁鴻、趙德余、曲大維.中國貧困醫(yī)療救助模式的制度缺陷及其改進思路[J].中國衛(wèi)生資源,2008,(1)同為弱勢人群，居保對象獲得的醫(yī)療待遇通常少于城保對象，受益程度明顯低于后者，個人經(jīng)濟負擔卻高于后者。這就使一部分有較高疾病風險的農村被征地居民、外地打工者和退休下崗人員難以滿足就醫(yī)的需求。

第四，基層公共衛(wèi)生醫(yī)療服務品質較差，政府對醫(yī)療資源的公平配置責任缺失。例如，政府沒有及時扭轉醫(yī)療資源配置中出現(xiàn)的市場化趨利取向,公共財政投入向基層公共衛(wèi)生傾斜的導向作用較弱，難以抑制“重醫(yī)療輕預防、重高端輕基本、重大病輕小病”的現(xiàn)狀。[3]梁鴻、曲大維、趙德余.中國城市貧困醫(yī)療救助的理念與制度設計[J].中國衛(wèi)生資源,2007,(6).

為了克服這一現(xiàn)象帶來的弊端，上海市長寧區(qū)從2010年起嘗試推行四醫(yī)聯(lián)動制度，把公平性重新放在醫(yī)療保障的中心位置。四醫(yī)聯(lián)動制度的服務人群涵蓋了民政特殊救濟對象、低保人員、低保殘疾和大重病人非本區(qū)戶籍配偶、低收入大重病人員、65周歲以上無業(yè)老人和因病致貧人員等六類困難群體。[4]張平.中國特色健康保障之路的探索——長寧社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展模式的演進歷程與經(jīng)驗[M].上海：上海人民出版社，2011：48.歸納起來，這項制度大體上有五項內容：

一是擴大基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍，通過經(jīng)濟資助的方式吸納無力參保的困難群體參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。針對困難人員因起付線過高缺乏參保動力的問題，政府采取臨時救助的方式資助其參保，幫助其減輕過重的經(jīng)濟壓力。

二是強化醫(yī)療救助的托底功能，向有實際困難的特殊群體提供定向補貼，解決困難群體的基本醫(yī)療需求。有關部門努力降低困難人員的門診自付費用，在其就醫(yī)時首先由醫(yī)?；鹛峁┵M用，再由民政醫(yī)療救助和臨時救助支付相應比例的自負費用。

三是擴大醫(yī)療保障的給付范圍，提高給付力度。首先是給付范圍較為全面，不分疾病類型和就醫(yī)形式，對各種疾病的門急診、家庭病床、急診留院觀察、住院治療做一攬子保障。其次，在就醫(yī)結算時，保障對象除享受醫(yī)保外，醫(yī)保支付范圍內由個人自負的部分，享受90% ( 區(qū)屬二級醫(yī)院就醫(yī)) 或 95%( 社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)) 的保障。

四是實現(xiàn)社會幫扶與政府投入相結合的多渠道籌資機制，實現(xiàn)社會互助共濟，切實減輕居民負擔。一方面，“四醫(yī)聯(lián)動”模式將醫(yī)?；?、救助資金、慈善資金進行統(tǒng)籌，形成合力，發(fā)揮了聯(lián)動作用。另一方面，如果困難人員全年實際自負的醫(yī)療費高于一定金額，還可引入民間慈善資金，通過個案幫扶進一步保障。

五是實行定點與分級診療機制，將家庭醫(yī)生服務制度與四醫(yī)聯(lián)動緊密結合，改善醫(yī)療品質。家庭醫(yī)生優(yōu)先與“四醫(yī)聯(lián)動”對象家庭簽約，為其提供家庭醫(yī)生首診、定向轉診和家庭健康管理服務。提供門診預約、家庭健康管理、用藥指導等服務，與居民建立長期穩(wěn)定的醫(yī)患關系，從而引導有序就診和分級診療。

四醫(yī)聯(lián)動制度顯示出對社會弱勢群體就醫(yī)權益的特殊照顧，據(jù)民意調查顯示，受保障對象對該制度的滿意率高達88.6%。[5]江萍等.基本醫(yī)療衛(wèi)生保障制度在基層運轉的模式[J].中國市場,2011,(20).可以發(fā)現(xiàn)，四醫(yī)聯(lián)動制度的發(fā)展與內容體現(xiàn)出我國醫(yī)療救助的如下發(fā)展方向：

一是在救助內容上，從生存型救助向促進發(fā)展型救助、從維持溫飽型救助向追求一定的生活質量型救助發(fā)展。當?shù)氐睦щy人群獲得了比以前更加便利、經(jīng)濟的醫(yī)療資源，排除了就醫(yī)障礙。社會上部分家庭“因病致貧、因貧不能就醫(yī)”的現(xiàn)實情況明顯得到改觀。截至2012年10月份，四醫(yī)聯(lián)動制度對六類困難群體的覆蓋率已達到94.7%，受益對象已達年均12萬人次。與醫(yī)療相關的保障費用較實施前增加35.2%，保障人次則增加605.6%。[6]葛敏等.家庭醫(yī)生制度改革的長寧經(jīng)驗[J].中國醫(yī)療保險,2012,(9).社會高、低收入戶之間的住院就診率差距大大縮小，建構穩(wěn)固的社會安全網(wǎng)、實現(xiàn)社會共濟互助的目標初步落實。

二是在責任主體上，形成“政府主導、社會補充”的責任主體結構，強調了政府的公眾責任和社會的道德良心。對城市貧困人群的醫(yī)療救助是將部分國民收入強制性轉移支付給他們，彌補初次分配的不足，減少衛(wèi)生服務利用中的經(jīng)濟障礙，使他們享有均等的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，從而達到實現(xiàn)健康公平的目的。

三、代結語：兼論對社會弱勢群體的醫(yī)療救助理念之定位

四醫(yī)聯(lián)動制度的運作實踐讓我們重新思考醫(yī)療救助的理念定位，思考如下幾個問題。

（一）醫(yī)療救助與社會醫(yī)療保險之間的關系

醫(yī)療救助與社會醫(yī)療保險之間究竟具有何種關系，為什么需要以醫(yī)療救助的方式來降低困難群體及其家庭的疾病負擔？社會醫(yī)療保險雖然保障了社會公眾的醫(yī)療可近性，但是在本質上屬于一種保險而非社會福利，享受待遇需要同繳費責任相掛鉤。個人需要在承擔相應的繳費責任之后才能享受待遇。因此，有工作能力，高收入的人會獲得優(yōu)勢地位，占有更多的醫(yī)療資源。[1]姚嵐、陳麗.中國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助面臨的問題及對策[J].中國衛(wèi)生政策研究,2008,(1).

與此相對，醫(yī)療救助則屬于一種社會福利，目標是降低所有貧困家庭的疾病經(jīng)濟負擔，降低困難人群接受醫(yī)療服務的門檻，提高醫(yī)療服務對貧困人群的可及性和公平性。如果說社會醫(yī)療保險面向的是繳費人群，那么醫(yī)療救助針對的則是低收入者、罕見病患者、老弱病殘等社會弱勢群體。只要因病致貧不足以維持基本生活，就可以對其進行救助?！吨袊鐣Ｕ细母锱c發(fā)展戰(zhàn)略理念、目標與行動方案》中明確提出：在全民健保目標下，醫(yī)療救助的發(fā)展定位是“資助無力參加醫(yī)療保險的貧困居民參加國民醫(yī)療保險制度，以及在參保后切實享受醫(yī)療保障”。

因此為實現(xiàn)對弱勢人群的高效保障，必須實現(xiàn)基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的有效銜接。首先在政策層面，既要確立健康保障的共同目標，又要明確各自不同定位，兼顧公平和效率的平衡。基本醫(yī)療保險著眼于參保者共同的疾病經(jīng)濟風險，以建立有效風險分攤及在一定程度上控制道德風險為其基本目標，而醫(yī)療救助則在有限資源約束下盡最大可能對經(jīng)濟貧困者和醫(yī)療貧困者給予必要的經(jīng)濟救濟。[2]上海市衛(wèi)生局社會救助司.上海市重特大疾病醫(yī)療救助試點工作情況[EB/OL]. http://dbs.mca.gov.cn/article/csyljz/dxjy/201207/20120700336527.shtml.換言之，醫(yī)療救助是社會醫(yī)療保險的有益補充，負責維持底線公平，是最基本的醫(yī)療保障層次。

從這個角度來看，四醫(yī)聯(lián)動制度具有如下幾個發(fā)展方向：

第一，優(yōu)先向低成本、顯著提升貧困人口健康狀況的醫(yī)療服務項目傾斜，形成“低水平、廣覆蓋、廣收益”的理念。例如應著重加強對弱勢群體常見病、多發(fā)病、慢性病的保障，以體現(xiàn)基本醫(yī)療保障的基礎性保障作用，實現(xiàn)社會福利的最大化。這是因為，慢性病防治主要在早期預防和日常治療，其日益增加的防治費用對弱勢群體來說是很大負擔。如果不進行穩(wěn)定治療則可能誘發(fā)更為嚴重的疾病，給家庭和社會帶來更大負擔。

第二，從大病救助的末端治理，擴展為改善貧困人口基本醫(yī)療與健康狀況的基礎性救助。目前，四醫(yī)聯(lián)動制度仿效社會保險模式，對于低收入家庭設有病種限制，救助范圍僅僅包括尿毒癥透析、精神病、惡性腫瘤、艾滋病等九類大重病。[3]張平、趙德余.中國特殊健康保障之路的探索：長寧社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展模式的演進歷程和經(jīng)驗[M].上海:人民出版社2011:45.筆者認為，醫(yī)療救助不要局限于大病保障的層次，而應當形成基本醫(yī)療與大病風險相融合的綜合醫(yī)療救助模式。

第三，逐步建立起救助對象醫(yī)療費用負擔與其支付能力相匹配的救助機制，在救助對象的范圍上由單純的“收入型貧困”向“支出型貧困”延伸。

（二）醫(yī)療救助的水平問題

醫(yī)療救助的水平問題，也就是怎樣才能解決困難群體的吃藥問題。醫(yī)療救助的救助水平會隨著時代發(fā)展而逐漸提高。如果將醫(yī)療救助定位為解決困難群體的吃藥問題，那么現(xiàn)有的醫(yī)療投入和救助水平與困難群眾的實際需求相差還有很大的差距。上海市2009年人均衛(wèi)生保健費用為3356.28元。而當年全市共有低保家庭和“支出型貧困家庭”人口約200萬人，若以人均醫(yī)療補助比率50%計算，共需資金335.6億元。但是全市的醫(yī)療救助籌款總額遠遠不能滿足醫(yī)療救助的需求。

上海市為了提高醫(yī)療救助的保障水平，探索通過政府出資、社會捐贈等多渠道籌資建立基金，解決無費用負擔能力發(fā)生的應急醫(yī)療救治費用。對經(jīng)城鎮(zhèn)、農村大病醫(yī)療救助后，個人負擔仍然較重，影響基本生活的城鄉(xiāng)低收入家庭，實施特殊救助。[4]四醫(yī)聯(lián)動機制也應當擴大醫(yī)療救助的資金來源。例如，可以在正規(guī)的醫(yī)療救助模式和民間慈善救助資金之間，建立一個以政府財政資金投入的引導救助基金。通過這樣的引導基金，以非營利組織的運作理念和方式，通過社會捐贈、發(fā)行公益彩票等形式，擴大社會救助引導基金的規(guī)模和影響力。

以上是在醫(yī)療救助的基本框架下，從公民獲得健康照顧的公平性和生存權的角度對四醫(yī)聯(lián)動制度進行的評價與思考。可以說，這項改革措施有助于實現(xiàn)社會資源再分配的作用，照顧到社會弱勢群體的醫(yī)療權益。目前實務界在這個方面的嘗試以及學界對此問題的普遍關心等現(xiàn)象的背后，蘊含著醫(yī)療救助理念發(fā)生變化的時代背景。在更深層的意義，四醫(yī)聯(lián)動制度的出現(xiàn)可以理解為從一個側面反映出對社會醫(yī)療保險和醫(yī)療救助之間的關系做出再調整的要求。對于包括四醫(yī)聯(lián)動制度在內的我國醫(yī)療救助機制建構，如何構思可能更有效地適應中國醫(yī)療改革變化的理論方案，還有待于今后的進一步努力?！?/p>

*吳亮，華東理工大學法學院副教授，法學博士。