唐淑君

隨著社會的發(fā)展，私營醫(yī)院的日漸增多，醫(yī)療市場競爭日益激烈。作為我國醫(yī)療市場主力軍的公立醫(yī)院在資金上雖有部分財政撥款，但已遠遠彌補不了實際的資金需求。2010年新《醫(yī)院財務(wù)制度》的實施，第一次真正提出了醫(yī)院成本管理的理念。成本核算是企業(yè)經(jīng)濟管理的一種有效手段，若能成功地運用在醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理中，將會使醫(yī)院的管理和發(fā)展邁上新的臺階。

一、新形勢下加強醫(yī)院成本管理、實行成本核算的必要性

（一）深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的需要

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，衛(wèi)生改革政策對醫(yī)院管理提出了新的要求。醫(yī)改實施方案明確提出：要加強醫(yī)院成本核算與控制，定期開展醫(yī)療服務(wù)成本測算，科學考評醫(yī)療服務(wù)效率。2010年新《醫(yī)院財務(wù)制度》首次將成本管理的內(nèi)容列入制度且作為單獨一章進行闡述，為醫(yī)療成本的分攤與核算提供了應(yīng)遵循的原則和實踐依據(jù)。

（二）創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院及《三級綜合醫(yī)院評審標準細則（2011版）》明確要求

衛(wèi)生部關(guān)于開展優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作的主要內(nèi)容之一就是要求醫(yī)院“實行成本核算，降低運行成本，提高資產(chǎn)使用效益”，“采取有效措施，控制成本費用支出”?！度壘C合醫(yī)院評審標準細則（2011版）》第六章財務(wù)考核標準中也明確要求，醫(yī)院需“建立科學、精細的科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算”。

（三）醫(yī)院原成本核算模式改革的需要

新《醫(yī)院財務(wù)制度》發(fā)布之前，醫(yī)院內(nèi)部基本都有自己一套成本核算模式，都訂有成本核算方法及實施細則，但并非全成本核算，且核算數(shù)據(jù)也主要用于獎金考核及分配，致使非財務(wù)部門人員都普遍認為成本管理是醫(yī)院財務(wù)部門的事情，與其他部門關(guān)系不大；由于信息系統(tǒng)未網(wǎng)絡(luò)化，各業(yè)務(wù)系統(tǒng)自成體系，收入成本數(shù)據(jù)無法實現(xiàn)共享，只能借助手工傳輸，通過對手工報表的整理匯總計算醫(yī)療業(yè)務(wù)科室成本，影響了效率，提高了成本控制的難度，造成了成本分攤的隨意，不僅使醫(yī)院的獎金考核及分配存在不公平性，而且也必然給后續(xù)醫(yī)院成本費用分析及管理者決策帶來困難。

二、新《醫(yī)院財務(wù)制度》下醫(yī)院成本核算工作的開展和實施

（一）成本核算的基礎(chǔ)工作

1.建立一個成本核算的組織機構(gòu)

醫(yī)院成本管理對象的確定、收入成本的分攤、費用的分類核算以及成本核算管理系統(tǒng)與醫(yī)院其他系統(tǒng)的銜接等，僅僅依靠醫(yī)院財務(wù)部門來管理是沒有辦法完成的。為此我們成立了醫(yī)院成本核算工作小組，實行院長負責制，由總會計師直接負責，包括財務(wù)處、人事處、醫(yī)務(wù)處、信息處、醫(yī)學工程處、后勤服務(wù)中心和護理部等成員，由財務(wù)處管理協(xié)調(diào)整個過程，并在財務(wù)處設(shè)置成本核算專職會計，在各核算單元設(shè)置兼職成本核算員，由護士長或科秘書擔任。各部門分工負責，共同參與，形成覆蓋全院的院、科兩級完整的管理網(wǎng)絡(luò)組織機構(gòu)，為在全院有效開展成本核算工作奠定堅實基礎(chǔ)。

2.廣泛宣傳，提高職工對成本核算工作的認識

開展成本管理應(yīng)該是一個全員、全院的工作，要得到全體職工的理解和支持才能保證工作的順利開展。因此，醫(yī)院通過例行周會等，向職工宣傳實行成本核算的目的及其重要意義，讓職工認識到醫(yī)院實行成本核算的最終目的是有效地利用現(xiàn)有的有限的人力、物力、財力等衛(wèi)生資源，進行合理配置，優(yōu)化資源使用，充分發(fā)揮其效益，降低成本，減輕患者負擔，同時也使醫(yī)院的管理提升到更高的檔次。

3.改進醫(yī)院HIS系統(tǒng)，引進優(yōu)秀的成本核算電子信息化系統(tǒng)

醫(yī)院借由新《醫(yī)院財務(wù)制度》出臺的契機，引入了功能先進的HRP系統(tǒng)，即醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)，包括成本核算、物流管理、固定資產(chǎn)和人力資源四個模塊，同時改進升級醫(yī)院HIS系統(tǒng)，在整合醫(yī)院已有信息資源的基礎(chǔ)上，將HRP系統(tǒng)與醫(yī)院會計核算系統(tǒng)、倉庫物流系統(tǒng)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)相銜接，開發(fā)設(shè)計醫(yī)院成本核算信息系統(tǒng)。

（二）成本核算工作的實施與開展過程

1.設(shè)置核算科室，劃分核算單元

醫(yī)院要架構(gòu)成本核算體系，準確劃分核算單元是首要任務(wù)，其劃分的合理性將直接影響醫(yī)院成本核算的準確性和可利用性。首先，從醫(yī)院現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)中導出原有的科室部門分類，根據(jù)江蘇省衛(wèi)生廳《醫(yī)院成本核算單元分類表》，整理設(shè)置核算科室，確定核算單元，并根據(jù)《醫(yī)院財務(wù)制度》的要求分為四類：臨床服務(wù)類，包括門診、病房；醫(yī)療技術(shù)類，檢查治療項目的執(zhí)行科室，如檢驗科、放射科、藥學部等，臨床科室內(nèi)設(shè)醫(yī)技組、實驗室及科研類科室也歸入此類；醫(yī)療輔助類，定有內(nèi)部服務(wù)價格，有可量化的工作和服務(wù)，為醫(yī)療醫(yī)技服務(wù)的科室，如供應(yīng)室，后勤服務(wù)中心的洗滌、廢棄物處理部門等；行政后勤類，負責全院行政管理業(yè)務(wù)和日常事務(wù)的科室，如院辦、醫(yī)務(wù)處等。以臨床服務(wù)類內(nèi)科科室呼吸內(nèi)科為例：呼吸內(nèi)科分為呼吸內(nèi)科門診、呼吸內(nèi)科病房，病房再按病區(qū)分列。然后根據(jù)HIS系統(tǒng)中原有的科室編碼進行設(shè)置和調(diào)整，將四大類設(shè)置為一級核算編碼，再依次設(shè)置二級、三級核算編碼，物資系統(tǒng)、固定資產(chǎn)、人事系統(tǒng)和財務(wù)系統(tǒng)內(nèi)核算科室、核算編碼都需保持一致，有利于電子信息化系統(tǒng)準確歸集和上報收入及成本費用等。在劃分核算單元的過程中分歧最大的問題就是臨床服務(wù)類科室核算單元是否要細化，比如呼吸內(nèi)科門診下還可分戒煙及呼吸病門診、哮喘和COPD門診等，由于醫(yī)院成本核算系統(tǒng)暫未全院網(wǎng)絡(luò)化，細化只能留待醫(yī)院信息系統(tǒng)進一步開發(fā)和網(wǎng)絡(luò)化后解決。核算單元細化對于后期的項目成本、病種成本核算有重要意義，是醫(yī)院成本核算工作的主要內(nèi)容，條件具備的醫(yī)院劃分核算單元時必須細化。

2.各核算單元成本費用的確定、歸集和分攤

由于醫(yī)療成本核算對象的復雜性，醫(yī)院成本的多層性和多樣性，造成了醫(yī)院成本歸集和分攤的復雜和繁瑣。成本歸集是否準確，標準是否合理，分攤方法是否科學，這些工作的細化都直接影響著成本核算的效率和質(zhì)量。

（1）成本項目的確定。根據(jù)醫(yī)院財務(wù)制度對核算成本的分類，醫(yī)院成本包括人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料、藥品費、固定資產(chǎn)折舊費、無形資產(chǎn)攤銷、提取醫(yī)療風險基金和其他費用。

（2）成本歸集的確認。在醫(yī)院內(nèi)部，不同的成本費用由不同的部門負責歸集，為滿足成本核算系統(tǒng)的要求，順利實現(xiàn)各成本歸集科室原有業(yè)務(wù)軟件或HIS系統(tǒng)與HRP系統(tǒng)的銜接，各部門必須對醫(yī)院現(xiàn)有的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進行整理和完善。負責物資的部門，如醫(yī)學工程處、后勤服務(wù)中心按照劃分的核算單元進行清產(chǎn)核資，對長期無法使用的固定資產(chǎn)、低耗材料進行報廢及退庫處理，盤點核實在用的耐用物資和固定資產(chǎn)，整理賬、卡，保證賬物相符，完善資產(chǎn)管理部門、財務(wù)部門和使用科室之間的“三賬一卡”制度，完善資產(chǎn)檔案。人事部門將原有的人事字典重新維護，整理員工檔案信息，確認薪資項目，提供社會保障費等。HRP系統(tǒng)大部分核算數(shù)據(jù)都要從財務(wù)系統(tǒng)中提取或?qū)?，包括人員經(jīng)費、專項支出、日常報銷支出等，財務(wù)制單人員在錄入憑證時就必須細化，將成本費用明確到各個核算單元，這就需要增加制單人員，比如出納在報銷時同時錄入憑證。負責歸集成本費用的部門每月將核算單元的直接成本計入所屬核算單元，將間接成本按一定的分攤原則分攤轉(zhuǎn)移計入各相關(guān)核算單元。不能直接歸集或定向分攤到各核算單元的成本，如臨床科室內(nèi)設(shè)醫(yī)技組心電圖、腦電圖等，既屬于各自的臨床科室，又為其他醫(yī)療科室提供醫(yī)技服務(wù)職能，在醫(yī)院信息系統(tǒng)具備開單科室和執(zhí)行科室記錄的前提下，成本可以按照收入數(shù)據(jù)進行配比分攤歸集；還有科室合用的單元，外科門診、內(nèi)科門診等，盡量明確各科面積、設(shè)備及領(lǐng)用材料，難以劃分的水電費、護理人員成本，按面積進行分攤歸集。確實無法直接計入科室的水費、電費、取暖費及一些全院性支出，將其計入“公共成本費”。

（3）成本分攤方案的設(shè)置。各核算單元成本確認并歸集完成后，根據(jù)新制度規(guī)定的成本分攤方案和流程，按公共成本、行政后勤類科室成本、醫(yī)療輔助類科室成本和醫(yī)療技術(shù)類科室成本分為四個級次，按照成本性質(zhì)及“誰受益誰承擔”的原則，按照設(shè)置好的分攤標準，采用“分項逐級分步轉(zhuǎn)移的方法進行分攤”，最終將所有成本轉(zhuǎn)移到臨床服務(wù)類科室。

三、醫(yī)院實施成本核算的意義

目前，全國各地醫(yī)院都已開展成本核算工作，不同的管理系統(tǒng)如HRP系統(tǒng)的引進，促進了會計核算與成本核算工作的有機結(jié)合，為實現(xiàn)醫(yī)院成本管理全過程計算網(wǎng)絡(luò)自動化處理打下了基礎(chǔ)。真實準確的核算數(shù)據(jù)，不僅能夠真正剖析各科室的成本、盈虧狀況，促使科主任及時調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，控制成本，還能完整全面反映整個醫(yī)院的醫(yī)療成果、經(jīng)濟成果及運營狀況，有利于領(lǐng)導預測、決策。開展成本核算應(yīng)該結(jié)合自身醫(yī)院實際，制定核算方案，做好基礎(chǔ)工作，完善信息系統(tǒng)，保證成本管理在醫(yī)院管理中發(fā)揮真正的作用。

[1]陳曉芳，新醫(yī)院會計制度下醫(yī)院固定資產(chǎn)管理的加強[J].中國管理信息化，2012，15（20）：17.

[2]王振宇，樊俊芝，劉輝，新醫(yī)院財務(wù)會計制度詳解與實務(wù)操作[M].北京：中國財政經(jīng)濟出版社，2011：297-301.