田甜，王寶泉，俞先海

（南京金陵司法鑒定所，江蘇南京 210019）

胃癌術(shù)后腸破裂死亡醫(yī)療糾紛1例

田甜，王寶泉，俞先海

（南京金陵司法鑒定所，江蘇南京 210019）

法醫(yī)病理學(xué)；胃腫瘤；腸破裂；醫(yī)療糾紛

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

楊某，男，57歲，2010年6月8日因“上腹部不適1周”在某人民醫(yī)院住院治療，經(jīng)臨床診斷為“胃癌”，6月11日予行“胃大部遠(yuǎn)端切除術(shù)”，6月13日患者病情出現(xiàn)變化，于6月19日轉(zhuǎn)至某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療，6月24日又轉(zhuǎn)回某人民醫(yī)院，后楊某因醫(yī)治無(wú)效于6月29日死亡。楊某家屬認(rèn)為某人民醫(yī)院在對(duì)楊某診療過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，并導(dǎo)致其死亡，遂訴至法院，要求賠償。

1.2 病史摘要

1.2.1 某人民醫(yī)院第一次住院病史摘要

2010年6月8日楊某因“上腹部不適1周”入院。入院診斷：胃癌。11日行“胃大部遠(yuǎn)端切除，胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)”。手術(shù)記錄：于近端距腫瘤6 cm處閉合器閉合并切斷胃體，下方于幽門處閉合后切斷胃，將胃體及清除的組織一并取出，提起空腸于屈氏韌帶下方20cm處切斷，近端于斷端下30cm處行端側(cè)機(jī)械吻合并縫扎加固，后關(guān)閉系膜將空腸斷端于橫結(jié)腸后系膜處戳孔，向上引出，與胃壁行斷端機(jī)械吻合，并固定穿結(jié)腸系膜處空腸，吻合口縫扎加固，后置入空腸營(yíng)養(yǎng)管一根，閉合器閉合胃腔并加固。查幽門遠(yuǎn)端，閉合良好并加固。

術(shù)后病程記錄：6月13日出現(xiàn)心率增快，陰囊腫脹；14日腹脹膨隆，叩呈鼓音，腸鳴音稍弱，陰囊腫脹，尿量少且色深，床旁B超示腹腔少量積液；15日心率仍快，約118～128次/min，尿量偏少；16日陰囊腫脹，腹脹，排氣并排柏油樣黑便3次，考慮術(shù)后吻合口狹窄不排除，肝功能損害明確，腎功能正常，低蛋白血癥引起陰囊水腫；17日陰囊水腫及會(huì)陰部水腫，考慮為腹部卒中；18日腹脹未排便，心率快，約126次/min，胃腸減壓引流出胃液約100mL，腹腔引流出淡紅色血性液體10mL；19日腹脹，大便未解，心率136次/min，T 38.7℃，腹軟隆起，無(wú)明顯壓痛，腸鳴音存在，陰囊仍腫脹，雙下肢稍水腫，床旁B超示腹腔內(nèi)少量積液?；颊咭虬Y狀未緩解，遂轉(zhuǎn)至某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院繼續(xù)治療。

1.2.2 某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院病史摘要

2010年6月19日因“胃癌術(shù)后8 d，伴黑便、腹脹、發(fā)熱”入院。查體：T 39.8℃，P 130次/min，精神差，急性面容，痛苦貌，腹膨隆。入院診斷：胃癌術(shù)后、腹腔內(nèi)感染。20日患者訴仍有腹脹并排柏油樣便，精神差，呼吸稍快，腹膨隆，陰莖及陰囊明顯水腫。膀胱B超示：尿潴留。21日兩肺呼吸音粗，腹腔引流管引流約300mL淡紅色血性液體。23日腹部CT示：腹腔積液，伴腹膜不均勻增厚，部分腸管略擴(kuò)張，邊緣模糊，腸間隙顯示不清。于12：10行“腹膜后膿腫切開引流+消化道重建術(shù)”，術(shù)中見腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，腸管水腫，腹膜后腫脹，吸出約2 000 mL暗紅色混濁液體，膿腔下達(dá)陰囊，上達(dá)胰腺下緣，左右分別與左右結(jié)腸旁溝相通。清除壞死組織及積液后，仔細(xì)分離粘連，吸除積液及壞死組織見原手術(shù)方式為胃大部遠(yuǎn)端切除，結(jié)腸后殘胃-空腸吻合（Roux-en-Y），胃-空腸吻合口通暢，空腸-空腸吻合口狹窄，輸入袢腸管擴(kuò)張，擠壓有消化液自十二指腸中段溢出，具體破潰處探不清。術(shù)后診斷為胃癌術(shù)后、腹腔內(nèi)感染、十二指腸破裂、腹膜后間隙感染。術(shù)后患者處于多器官功能衰竭狀態(tài)，24日晚轉(zhuǎn)回某人民醫(yī)院。

1.2.3 某人民醫(yī)院第二次住院病史摘要

2010年6月24日患者入院，處于深昏迷，氣管插管人工輔助呼吸，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失，全身皮膚腫脹，指壓凹陷，腹脹，陰囊腫脹明顯，雙下肢水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射消失。臨床診斷：胃癌術(shù)后，心肺復(fù)蘇術(shù)后，消化道瘺，低蛋白血癥。29日22：04經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

1.3 尸體檢驗(yàn)

腹腔內(nèi)腸管之間及與腹腔嚴(yán)重粘連，并已有腐敗，腹腔內(nèi)有腸內(nèi)容物溢出，并有部分腸管、腸系膜及腹膜呈綠色、灰褐色、灰色改變，腹膜后組織呈灰綠、灰褐色改變。距空腸-空腸端側(cè)吻合口7cm處有一不規(guī)則破裂口，長(zhǎng)7cm，破裂口處腸管壁菲薄，呈黑褐色，腸外與腹膜后組織緊密粘連，結(jié)構(gòu)不清。破裂口周圍腸管、系膜呈灰綠、灰褐色改變（圖1）。鏡下見小腸黏膜表面絨毛自溶明顯，深部腺體保存，腸壁全層充血、水腫，黏膜下炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，漿膜層水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，漿膜表面可見棕黃色和無(wú)結(jié)構(gòu)壞死物被覆（圖2），相鄰脂肪組織大部分壞死，結(jié)構(gòu)模糊消失，多處可見成簇真菌樣物質(zhì)混雜其中（圖3），在沒有完全壞死的脂肪內(nèi)尚可見少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和成纖維細(xì)胞存在（脂膜炎改變）。病理診斷：彌漫性腹膜炎（以小腸部為主）。

圖1 十二指腸破裂口周圍腸管、系膜呈灰綠、灰褐色改變

圖2 漿膜表面可見棕黃色和無(wú)結(jié)構(gòu)壞死物被覆HE×100

圖3 脂肪組織中成簇真菌樣物質(zhì)HE×400

1.4 鑒定意見

楊某系胃癌術(shù)后十二指腸破裂引起后腹膜炎、繼發(fā)腹膜后間隙感染，最終因多器官功能衰竭而死亡。某市人民醫(yī)院存在手術(shù)過(guò)程中操作不規(guī)范以及術(shù)后病情發(fā)生變化后檢查措施不力致延誤診斷的過(guò)錯(cuò)，以上過(guò)錯(cuò)與患者死亡之間存在一定因果關(guān)系。

2 討論

2.1 死亡原因分析

胃-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是胃癌術(shù)后消化道的重建方式之一，該術(shù)式要求胃-空腸端端吻合口距離空腸-空腸端側(cè)吻合口須大于40cm，過(guò)短可導(dǎo)致空腸-空腸端側(cè)吻合口反向成角，空腸輸入袢在吻合處形成銳角使空腸輸入袢內(nèi)的膽汁、胰液、腸液等不易排出，在空腸內(nèi)發(fā)生潴留而形成梗阻，膽汁、胰液及腸液滯留在十二指腸腔內(nèi)，十二指腸膨脹，腸腔內(nèi)壓力不斷增高，引起十二指腸穿孔破裂。因?yàn)槭改c大部分位于腹膜后，腹膜后間隙部位深、腔隙大、組織疏松，十二指腸破裂穿孔后若診斷治療延誤，大量消化液可積聚在腹膜后間隙并繼發(fā)感染，處理不及時(shí)則會(huì)引起全身炎癥反應(yīng)和多器官功能衰竭而導(dǎo)致患者死亡。

2.2 醫(yī)療損害責(zé)任分析

根據(jù)某人民醫(yī)院對(duì)患者楊某所行“胃大部遠(yuǎn)端切除，胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)”的手術(shù)記錄可以看出，其殘胃-遠(yuǎn)端空腸端端吻合口距離空腸-空腸端側(cè)吻合口只有30 cm，少于標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式10 cm，不符合胃-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的操作要求，因此該院存在手術(shù)操作不規(guī)范的過(guò)錯(cuò)，不能排除該過(guò)錯(cuò)與被鑒定人楊某的十二指腸破裂、病情惡化存在因果關(guān)系。

楊某術(shù)后第二天開始出現(xiàn)心率快、尿少、腹脹、陰囊腫脹等，并呈進(jìn)行性加重。出現(xiàn)病情變化后某市人民醫(yī)院僅對(duì)患者楊某進(jìn)行了床邊B超的輔助檢查，臨床上因十二指腸損傷等可引起腸脹氣，腹膜后間隙感染可使腹脹加重，影響B(tài)超檢查的準(zhǔn)確性，而該院僅滿足于B超的陰性檢查結(jié)果未采用較為有效的檢查方法，如腹部CT以明確病情變化的原因。因此，某人民醫(yī)院存在檢查措施不力致延誤診斷的過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)使被鑒定人楊某喪失了早期診斷、早期采取有效治療及可能存活的機(jī)會(huì)。

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.03.020

1004-5619（2013）03-0230-02

2012-11-07）

（本文編輯：劉寧國(guó)）

田甜（1982—），女，安徽淮南人，碩士，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)、法醫(yī)病理學(xué)研究；E-mail：22315868@qq.com