張運(yùn)樓，魯佳，黃秋芬，羅林

（1．杭州明皓司法鑒定所，浙江杭州 311100；2.浙江漢博司法鑒定所，浙江杭州 311100）

先天性蝴蝶椎傷殘等級重新鑒定1例

張運(yùn)樓1，魯佳1，黃秋芬2，羅林1

（1．杭州明皓司法鑒定所，浙江杭州 311100；2.浙江漢博司法鑒定所，浙江杭州 311100）

法醫(yī)學(xué)；肌肉骨骼畸形；胸椎；蝴蝶椎；傷殘等級

1 案例

1.1 簡要案情

沈某，女，30歲，2012年1月5日因“交通事故受傷致第10胸椎椎體粉碎性骨折”，經(jīng)手術(shù)治療病情穩(wěn)定后于傷后5個(gè)月經(jīng)某鑒定中心評定為道路交通事故九級傷殘。因理賠方對傷殘等級有異議，某法院委托本鑒定所就沈某本次損傷后的傷殘等級進(jìn)行重新鑒定。

1.2 病史摘要

主訴：頭部、腹部及腰背部外傷后18h。查體：神志清。頭、頸部無異常。腹平軟，劍突下及臍下輕壓痛，無反跳痛。腰背部第10胸椎至第3腰椎平面壓痛，局部未見明顯青紫、腫脹。四肢肌力、肌張力正常。X線片示：第10胸椎椎體壓縮性骨折。CT片（平掃+圖像重組）示：第10胸椎椎體壓縮性骨折伴蝴蝶椎，骨折線累及椎管。入院后行“第10胸椎椎體次全切除+植骨融合內(nèi)固定術(shù)”等治療。出院診斷：第10胸椎椎體骨折、蝴蝶椎；頭部外傷、右眼挫傷；腹部閉合傷。

1.3 法醫(yī)學(xué)鑒定

傷后7個(gè)月，某市法院委托本鑒定所對其損傷后的傷殘等級進(jìn)行法醫(yī)學(xué)重新鑒定。

法醫(yī)閱片：胸椎X線片示第10胸椎椎體前半部分壓縮明顯，后半部分呈楔形改變，相鄰椎間隙未見狹窄（圖1）。胸椎CT平掃示第10胸椎椎體前半中央部缺如，呈兩個(gè)尖端相對的楔形椎體，形似蝴蝶狀改變，椎體骨質(zhì)邊緣呈硬化改變（圖2），未見新鮮骨折征象。胸椎MPR提示第10胸椎椎體兩側(cè)較寬，中央后部變細(xì)，椎體前半中央部缺如被軟組織密度影充填，呈兩個(gè)尖端相對的楔形骨性連接對稱排列，椎體骨質(zhì)硬化，類似蝴蝶狀改變（圖3）。三維表面遮蓋（shadow surface display，SSD）圖像重組示第10胸椎椎體呈先天性蝴蝶椎畸形（圖4）。

鑒定意見：沈某第10胸椎椎體系先天性蝴蝶椎畸形，與本次交通事故無因果關(guān)系，不宜評定傷殘等級。

圖1 第10胸椎X線片

圖2 第10胸椎影像學(xué)表現(xiàn)

2 討論

先天性蝴蝶椎畸形是由于椎體中央脊索殘余沿矢狀面分布而形成，但通常除了椎體矢狀裂隙之外，還同時(shí)有冠狀裂隙和前半椎體缺如或發(fā)育不良存在，這種畸形多見于胸椎和腰椎，可伴有脊椎的后凸和側(cè)凸畸形[1]。須與椎體壓縮性骨折、粉碎性骨折、椎體結(jié)核及椎體腫瘤相鑒別。椎體壓縮性、粉碎性骨折可見松質(zhì)骨密度增高，骨皮質(zhì)不完整，骨小梁排列紊亂，骨折線可貫穿椎體上、下終板并累及椎體后緣，但不會出現(xiàn)椎體中央部缺如的蝴蝶狀改變[2]；同時(shí)，患者可出現(xiàn)腰部疼痛、活動受限等臨床表現(xiàn)。X線片主要表現(xiàn)為整個(gè)椎體或多個(gè)椎體均有不同程度的變扁、膨大，呈楔形變，椎體后緣變形，椎體骨折且骨折碎塊突入椎管等。CT片主要表現(xiàn)為椎體前緣呈“雙邊征”，椎體高度減低，中央可見條帶狀致密壓縮帶，甚至骨折塊向后突入椎管致骨性椎管狹窄，骨折處骨質(zhì)無硬化改變等。

本例中，沈某有腰背部外傷史，就診醫(yī)院X線片誤診為“第10胸椎椎體壓縮性骨折”，并行手術(shù)治療。初次鑒定時(shí)，認(rèn)為第10胸椎椎體壓縮性、粉碎性骨折，評定為道路交通事故九級傷殘。重新鑒定時(shí)，經(jīng)本鑒定所復(fù)閱其損傷當(dāng)時(shí)CT片見椎體并無骨折征象，椎體前半中央部缺如被軟組織密度影充填呈典型的蝴蝶狀改變，其邊緣硬化，周圍未見軟組織腫脹。胸椎MPR以及SSD圖像重組也提示相同結(jié)果。結(jié)合沈某傷后出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，考慮本例為先天性蝴蝶椎畸形。

綜上所述，法醫(yī)在鑒定椎體骨折時(shí)不僅要區(qū)分骨折形態(tài)（壓縮性或粉碎性等），還應(yīng)注意與脊柱其他疾病所導(dǎo)致的椎體楔形變、脊柱先天性病變相鑒別（如先天性蝴蝶椎畸形等）。由于X線攝片時(shí)椎體結(jié)構(gòu)的重疊，有時(shí)不易區(qū)分椎體骨折及先天性發(fā)育畸形，因此，可通過CT掃描并圖像重組，較為清晰地觀察椎體骨折形態(tài)，亦可鑒別是否存在先天性變異等征象。由于先天性蝴蝶椎在臨床上較為少見，因此，在鑒定實(shí)踐中，應(yīng)綜合外傷史、臨床癥狀及充分的影像學(xué)資料進(jìn)行必要的鑒別診斷，才能得出科學(xué)、客觀的鑒定意見。

[1]Keats TE，Anderson MW.正常X線變異圖譜[M].第7版.肖慧，呂琦，徐小煌，等譯.福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社，2005：300.

[2]張雪哲.脊柱爆裂性骨折的影像學(xué)診斷[J].中華放射學(xué)雜志，1998，32（1）：61-63.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.03.027

1004-5619（2013）03-0239-02

2013-02-01）

（本文編輯：王亞輝）

張運(yùn)樓（1965—），男，河南南陽人，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床與法醫(yī)病理學(xué)鑒定工作；E-mail：hzmhzyl@ 163.com