匡 山，何寶明，劉曉飛，王志忠，張 偉，方伯言

癲癇(Epilepsy，EP)的年發(fā)病率為0.05%～0.3%［1，2］，抗癲癇藥物可以控制70%～80%的臨床發(fā)作，仍然有20%左右的患者在使用了各種抗癲癇藥物，甚至在同時應用多種藥物時仍不能控制發(fā)作。對于藥物難治性癲癇患者，如果病灶明確為局灶性，沒有波及明確的功能區(qū)，就可通過外科手術取得較好的療效。精準的癲癇灶切除，既可以清除異常放電的根源，達到減少發(fā)作甚至無發(fā)作的目的，又能盡量減少對正常腦組織的損傷。正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET)技術是核醫(yī)學科近年來最新的檢查方法，能夠提供腦代謝及受體功能改變信息，可為定位致癇灶和確立手術方案提供有力依據。這項檢查將核醫(yī)學影像與電生理和解剖信息結合，可更加準確地探測癲癇的發(fā)作區(qū)［3］。

以往癲癇的診斷是憑借醫(yī)生肉眼評估，主觀性強，沒有量化指標。本研究從實際情況出發(fā)，對感興趣區(qū)(ROI)分析法進行定量分析，希望能為ROI 法提供可量化評估的參數(shù)范圍，提出簡單易行的對比數(shù)據，方便臨床應用。

1 材料與方法

1.1 樣本(對象)選擇方法 收集2009 年9月～2012 年4 月檢查的健康人22 例，其中男20 例，女2 例;確診的顳葉癲癇患者27 例，其中男15 例，女12 例。

健康對照組選自同期于本中心健康查體者22例，年齡36～57 歲，中位年齡49 歲。所有入選者均為右利手，頭部CT 或MRI 檢查未見確切病變，體格檢查均無神經系統(tǒng)陽性體征，無各種原因所致智能及情感性障礙，無抽搐、小兒熱痙攣史，無腦炎、腦膜炎、腦乏氧史等。顳葉癲癇患者27 例，年齡為4～27 歲，中位年齡15 歲。均符合1981 年國際抗癲癇聯(lián)盟的診斷及分類標準。所有患者均在PET-CT 檢查前2w 內行腦MRI 檢查、頭皮腦電圖及動態(tài)視頻腦電圖檢查。最后診斷根據術中深部腦電圖及皮質腦電圖檢測結果，參考手術后治療效果判定。所有患者皆隨訪12m 以上。根據Engel 療效分級(Ⅰ級:術后無發(fā)作;Ⅱ級:極少發(fā)作;Ⅲ級:發(fā)作較術前減少75%;Ⅳ級:較術前無改善)標準，在按照PET-CT 提示部位手術切除后有效的(Ⅰ級～Ⅲ級)可以入選。隨訪內容包括:采集臨床一般資料包括生命體征、神經系統(tǒng)體征，生化檢查、腦電圖資料、影像學檢查、用藥，治療效果評估。

1.2 樣品采集及處理方法 使用美國GE 公司生產的Discovery VCT PET-CT 掃描儀。患者檢查前空腹6h 以上，靜脈注射18F-FDG 顯像劑0.09～0.12mCi/kg，封閉視聽條件下休息40min 后檢查。PET 掃描參數(shù):3D 模式采集，發(fā)射掃描采集10min，軸向采集間隔4.25ram，采集層厚5mm。CT 掃描參數(shù):峰值電壓為120kV，電流為350mA，螺旋掃描，球管旋轉速度0.8s/w，床速15mm/w，螺距6∶1。

圖像融合通過麥迪克斯軟件進行。應用同一圖像處理軟件獲得標準化攝取值SUV(standard uptake value);由同一醫(yī)生采集所有數(shù)據。

1.3 主要儀器設備和試劑 全部數(shù)據由解放軍第309 醫(yī)院核醫(yī)學科GE 公司的discovery VCT 設備采集PET-CT 圖像，18F-FDG 合成用GE 公司MINItrace 回旋加速器及Tracerlab MXFDG 合成器完成，放化純＞99%。

1.4 具體檢測方法 感興趣區(qū)測定相應區(qū)域的最大SUV 值，然后計算放射性分布不對稱指數(shù)(Aymmetric index，AI)，患者AI=(SUV對側ROI－SUV病灶R0I)/(SUV對側ROI+SUV病灶RoI)X200%;健康人AI=(SUV一側ROI－SUV對側R0I)/(SUV一側ROI+SUV對側RoI)X200%。

1.5 數(shù)據處理方法 所有數(shù)據錄入SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，按照計量資料進行數(shù)據統(tǒng)計、分析處理。因數(shù)據不符合正態(tài)分布，選擇非參數(shù)統(tǒng)計的秩和檢驗，P＜0.001 為有顯著性差異。

2 結果

2.1 PET-CT 檢測結果 確診的顳葉癲癇患者能觀測到發(fā)作間期患側較對側代謝減低，在融合圖像中能直觀顯示(見圖1、圖2)。

2.2 統(tǒng)計分析 癲癇患者患側AI 值中位數(shù)為0.1607，四分位數(shù)間距為0.1412;健側AI 中位數(shù)為0.0504，四分位數(shù)間距為0.0918;健康人顳葉內側AI 中位數(shù)為0.0392，四分位數(shù)間距為0.0698;外側AI 中位數(shù)為0.04545，四分位數(shù)間距為0.0902(見表1);秩和檢驗結果卡方值為27.653，自由度為3，P＜0.001 差異具有統(tǒng)計學意義，可以認為四組AI值不全相同。經兩兩比較得其中患者患側AI 與患者健側AI，及與健康人顳葉內側和外側AI 值均有顯著差異，而患者健側AI 與健康人顳葉內側和外側AI 值間均無顯著差異(見圖3)。

表1 健康人和癲癇患者顳葉AI 中位數(shù)積極四分位數(shù)間距

圖1 顳葉內側癲癇患者PET-CT 軸位圖像

圖2 顳葉內側癲癇患者PET-CT 冠位圖像

圖3 癲癇患者和健康人顳葉AI 中位數(shù)積極四分位數(shù)間距

3 討論

準確的定位是外科治療癲癇的前提和保證。在手術前最好能通過無創(chuàng)的手段，提前確定發(fā)作部位，并確定大致的腦葉位置，越精確的術前定位，最后的手術效果越好。目前的定位檢查手段，無創(chuàng)的包括頭皮腦電圖(EEG)、腦電地形圖(BEAM)、磁共振成像(MRI)、計算機斷層顯像(CT)等影像檢查、磁共振波譜分析(MRS)、單光子發(fā)射斷層掃描(SPECT)、腦磁圖(MEG)、正電子發(fā)射型電子計算機斷層顯像(PET)/(PET-CT)等功能顯像;有創(chuàng)的方法例如顱內電極腦電圖等，但各有優(yōu)缺點［4］。18F-FDG PET-CT顯像對癲癇灶的定位是一項敏感性和特異性高的檢查方法，國外甚至已經成為癲癇手術前的一項常規(guī)檢查，國內癲癇手術開展的比較普遍，但是，很多單位都還沒有把這項檢查列為常規(guī)，而只是根據CT、MRI 等影像結果，結合腦電圖定位，這樣會增加手術切除部位的不確定性，降低手術的有效率。目前18FFDG PET 顯像的使用，不僅對癲癇顱內電極放置部位的選擇具有指導意義［5］，還可以減少顱內電極植入腦電圖的檢查次數(shù)［6］。發(fā)作間期18F-FDG PET 顯像只能用于癲癇灶的定位篩選，不能單獨用于對癲癇灶的定位診斷［5］。僅憑PET 結果指導手術需謹慎［7］。

核醫(yī)學在癲癇檢查中，重點開展了兩個時相的評估，發(fā)作期和發(fā)作間期，癲癇發(fā)作是無規(guī)律的，一次完整的PET-CT 檢查從注射藥物到掃描完成要1h以上，18F-FDG 的半衰期只有109min，所以很難捕捉到發(fā)作期PET 顯像，能做到的往往是發(fā)作間期的顯像。為此，本研究采用發(fā)作間期的檢查結果作為評價內容，并且通過腦電監(jiān)測確保是檢查時是發(fā)作間期。癲癇發(fā)作間期無額外耗能，而且由于癲癇灶局部的皮質萎縮、神經細胞減少、突觸活性降低、周圍神經組織的抑制作用等，導致病灶的血流及代謝減少，18F-FDG PET 顯像表現(xiàn)為低代謝［8～10］，顳葉癲癇是目前手術效果較好的類型［11，12］，而顳葉內側和外側起源的癲癇發(fā)作類型和手術方式都不同，需要在術前做出判斷。

因為SUV 的絕對值受到多種因素影響，其中很多是癲癇疾病之外的因素，比如血糖水平，胰島素水平，注射的核素劑量、核素濃度，代謝時間，排泄情況，掃描時間等。而此檢查的目的是確定癲癇灶的位置，因此，體現(xiàn)差異的雙側對比就很重要，而以上提到的干擾因素都是對雙側的SUV 同時發(fā)生作用，采用差值比較的方法可以去掉了很多癲癇之外因素的干擾。

ROI 分析法是定位癲癇灶最常用的方法，然而其對閱片水平具有很高的依賴性，且主觀性強，可重復性差。SPM 法作為一種定量分析技術，具有自動性、可重復性、且不依賴于分析者的優(yōu)點。但是，SPM 法必須用專門的軟件，對于沒有安裝此軟件的設備，還需要依賴ROI 法。本研究從實際情況出發(fā)，對ROI 分析法進行改良，希望能為ROI 法提供可量化評估的參數(shù)范圍，對于不同醫(yī)院和不同醫(yī)生，提出簡單易行的對比數(shù)據，更加方便臨床應用。

為解決選擇性偏倚、干擾等問題，研究中嚴格的按照納入標準及排除標準選擇受試對象，并及時排除通過隨訪發(fā)現(xiàn)的不合格的健康人群和判斷失誤的患者。正常受試人中僅有女性2 例，因數(shù)量太少，經查文獻，性別不同可以出現(xiàn)部分腦葉葡萄糖代謝差異［13］，本次在統(tǒng)計中沒有比較性別的差異。年齡在對照組和病例組明顯有差異，經查閱文獻，各年齡組有代謝差異，但雙側的AI 值差異不大［13］，這個需要在今后的數(shù)據采集中驗證，這次因為數(shù)量小，無法分年齡組討論。

為解決依從性不好的問題，研究中通過耐心講解，使參加檢查的人充分理解試驗目的、要求及參加這項試驗的意義，在理解的基礎上給予配合。同時加強試驗工作的管理，從客觀上減少不依從的可能性。在試驗實施過程中，動態(tài)掌握受試者的變遷，定期隨訪、記錄相關變化，細致做好研究的宣傳和解釋工作，減少中途退出和失訪。因癲癇患者普遍經濟困難，能接受PET-CT 檢查的人并不多，要特別珍惜每個病例。

只有發(fā)作間期，才會出現(xiàn)典型的代謝減低，本研究中癲癇患者在做檢查前進行夜間腦電監(jiān)測，持續(xù)到注射FDG 藥物后一直監(jiān)測腦電，直到上機前才摘掉，檢查后匯總腦電監(jiān)測結果，確定是發(fā)作間期的才納入數(shù)據統(tǒng)計。

在本組研究中，能夠明顯看到癲癇患者病灶一側的病灶區(qū)域SUV 低于對側，而非病灶區(qū)域和健康人相似，根據統(tǒng)計結果可推斷當顳葉某區(qū)域雙側AI達到0.1 即提示可能為病灶區(qū)，其中低代謝一側考慮為病灶側。但是，此實驗中AI 值的變異度很大，還需要多補充病例數(shù)進一步驗證。在本研究中，PET-CT 與手術證實的癲癇灶一致性很高，而且與發(fā)作完全緩解的轉歸顯著相關［14］。因此支持FDGPET 應該作為考慮手術治療顳葉癲癇患者的一項常規(guī)檢查［15］。有報道提示顳葉內側癲癇做PET-CT 診斷結果更可靠［16］，本次研究中病例數(shù)少，沒有能比較出顳葉內側癲癇和外側癲癇AI 的差別，需要在今后的研究中繼續(xù)探討。

［1］Winawer MR，Shinnar S.Genetic epidemiology of epilepsy or what do we tell families［J］.Epilepsia，2005，46(Suppl 10):24－30.

［2］Gallucci Neto J，Marchetti RL.Epidemiologic aspects and relevance of mental disorders associated with epilepsy［J］.Rev Bras Psiquiatr，2005，27(4):323－328.

［3］Mastin ST，Drane WE，Gilmore RL，et al.Prospective localization of epileptogenic foci:comparison of PET and SPECT with site of surgery and clinical outcome［J］.Radiology，1996，199(2):375－380.

［4］Henry TR，Heertum RL.Positron Emission Tomography and Single Photon Emission Computed Tomography in Epilepsy Care［J］.Seminars in Nuclear Medicine，2003，33(2):88－104.

［5］尚建文，馬云川，李德鵬，等.18F-FDG PET 顯像對癲癇顱內電極放置部位的選擇［J］.中國醫(yī)學影像學技術，2007，23(5):774－776.

［6］孫明禮，劉 贏，胡 曄，等.PET-CT 腦功能成像在大腦半球切除術術前評估中的應用［J］.立體定向和功能性神經外科雜志，2007，20(4):235－238.

［7］王玉平.癲癇外科治療的術前功能定位［J］.中華神經科雜志，2002，35(3):129－131.

［8］Meltzer CC，Adelson PD，Brenner RP，et al.Planned ictalFDG PET imaging for localization of extratemporal epileptic foci［J］.Epilepsia，2000，41(2):193－200.

［9］Juhasz C，Chugani DC，Muzik O，et al.Is epileptogenic cortex truly hypometabolic on interictal positron emission tomography［J］.Ann Neurol，2000，48(1):88－96.

［10］Theodore WH，Brooks R，Margolin R，et al.Positron emission tomography in generalized seizures［J］.Neurology，1985，35:684－690.

［11］Abou Khalil BW，Siegel GJ，Sackellares JC，et al.Positron emission tomography studies of cerebral glucose metabolism in chronic partial epilepsy［J］.Ann Neurol，1987，22:480－486.

［12］徐衛(wèi)平.健康成年人腦葡萄糖代謝性別差異的SPM 分析［J］.中國病理生理雜志，2012，28(3):538－545.

［13］Kim IJ，Kim SJ，Kim YK.Age-and sex-associated changes in cerebiral glucose metabolism in normal healthy subjects:statistical parametric mapping analysis of F-18 fluorodeoxyglucose brain positron emission tomography［J］.Acta Radiol，2009，50(10):1169－1174.

［14］Lee SK，Lee SY，Kim DW，et al.Surgical outcome and prog-nostic factors of cryptogenic neocortical epilepsy［J］.Ann Neurol，2005，58(4):525－532.

［15］Otlenberger GP，Byrne AJ，Berlangieri SU，et al.Assessment of the role of FDG PET in the diagnosis and management of children with refractory epilepsy［J］.Eur J Nucl Med Mol Imaging，2005，32(11):1311－1316.

［16］蔣 偉，馬 杰，陳 旭，等.18F-FDG PET/CT 在顳葉內側癲癇外科定位診斷中的價值［J］.立體定向和功能神經外科雜志，2011，24(5):277－280.