張振天，趙東毅，農(nóng)永華

腦出血是一種嚴(yán)重的急性腦血管疾病，其發(fā)病率、死亡率和致殘率均高［1］。而內(nèi)科保守治療及傳統(tǒng)外科開(kāi)顱手術(shù)的療效均不令人滿意。微創(chuàng)穿刺術(shù)是治療高血壓腦出血常用的有效方法之一，但關(guān)于微創(chuàng)穿刺術(shù)對(duì)不同血腫量腦出血患者療效的報(bào)道較少。作者回顧性分析了本院2006 年1 月～2012 年12 月的高血壓腦出血患者的治療資料，比較不同血腫量微創(chuàng)手術(shù)治療和其它治療方法的療效差異，以期對(duì)高血壓腦出血患者的治療有指導(dǎo)作用。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2006 年1 月～2012 年12 月間我院收治入院的所有高血壓腦出血患者資料進(jìn)行整理，選擇符合入選的病例進(jìn)行回顧性分析。病例入選標(biāo)準(zhǔn):符合其中第四屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議定義的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn);CT明確血腫位于幕上基底節(jié)區(qū)、丘腦區(qū)和腦葉，出血量20～100ml，出現(xiàn)失語(yǔ)、偏癱、肢體麻木等神經(jīng)功能障礙者，有術(shù)后3m 的隨訪記錄。排除標(biāo)準(zhǔn):外傷性的腦出血、動(dòng)靜脈畸形(AVM)、瘤卒中、動(dòng)脈瘤破裂出血等;既往有腦卒中史;血凝血功能障礙、口服抗凝藥物、吸毒者;顱內(nèi)或全身性感染;嚴(yán)重糖尿病，嚴(yán)重心、肝、腎、肺等疾患或功能不全。

符合入選標(biāo)準(zhǔn)共168 例，其中男性107 例，女性61 例;年齡42～78 歲，平均56.8±10.1 歲;根據(jù)高血壓腦出血患者血腫量及不同的治療方法進(jìn)行分組比較分析，將出血量為20～30ml 劃分為輕度出血，共60 例，按治療方法分為微創(chuàng)手術(shù)組38 例和保守治療組22 例;出血量為30～60ml 劃分為中度出血，共56 例，按治療方法分為微創(chuàng)手術(shù)組31 例和開(kāi)顱組25例，出血量60～100ml 為重度出血，共52 例，分為微創(chuàng)手術(shù)組19 例和開(kāi)顱組33 例(見(jiàn)表1)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者在年齡、性別、GCS 評(píng)分、平均血腫量、出血部位無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 本臨床資料的治療方法分為手術(shù)治療法和保守治療法，手術(shù)治療包括顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)及開(kāi)顱血腫清除手術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)治療。

1.2.1 保守治療 除手術(shù)方法外，微創(chuàng)手術(shù)組與各對(duì)照組患者術(shù)前及術(shù)后其他一般治療方式保持一致性:予以常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)、中心供氧、控制相對(duì)平穩(wěn)的血壓水平、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、脫水以降低顱內(nèi)壓、常規(guī)維持水電解質(zhì)平衡、預(yù)防墜積性肺部感染以及消化道出血、加強(qiáng)患者護(hù)理等治療。必要時(shí)予以體溫高者物理降溫、氣管切開(kāi)及對(duì)癥處理。各組病例均于發(fā)病后2～5w 待血壓控制穩(wěn)定后適當(dāng)予以康復(fù)理療治療。

1.2.2 手術(shù)治療 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)手術(shù):采用CT 下直接定位法或CT 片定位法進(jìn)行顱表定位，根據(jù)血腫深度選擇相應(yīng)規(guī)格的YL-1 型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針(北京萬(wàn)福特公司生產(chǎn))，根據(jù)各部位血腫量的情況選擇單針或多針穿刺，穿刺血腫成功后首次血腫半固態(tài)抽吸量控制在30%左右范圍，術(shù)后復(fù)查頭部CT，根據(jù)CT 顯示穿刺針與血腫的位置關(guān)系，可適當(dāng)調(diào)整穿刺針的深度，術(shù)后定時(shí)予尿激酶液化沖洗引流，一般引流3～5d，殘余血腫量在20ml 以下可拔除引流管。

開(kāi)顱血腫清除術(shù):神經(jīng)外科采取常規(guī)開(kāi)顱方法行顱骨切除、去骨瓣減壓、人工腦膜修補(bǔ)、顱內(nèi)血腫清除的手術(shù)方式治療。

1.3 療效觀察 統(tǒng)計(jì)兩組患者的病死率、再出血率、神經(jīng)功能損害改善率。治療3m 后，用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分量表(GOS)(優(yōu):生活無(wú)異常，稍有神經(jīng)功能障礙;良:出現(xiàn)病殘程度中度，尚能自理;中:病殘程度重，不能自理其生活;差:處于植物狀態(tài);患者死亡)評(píng)定鉆孔引流組與各對(duì)照組近期療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用卡方檢驗(yàn)和t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的神經(jīng)功能改善率、并發(fā)癥和再出血率情況輕度血腫量微創(chuàng)手術(shù)組神經(jīng)功能改善率明顯高于保守治療組(χ2=7.542，P＜0.01)，但兩組間并發(fā)癥發(fā)生率、再出血率均無(wú)明顯差異(P＞0.05);中度血腫量微創(chuàng)手術(shù)組神經(jīng)功能改善率明顯高于保守治療組(χ2=6.6166，P＜0.05)，但并發(fā)癥和再出血率均低于保守治療組(P＜0.05);重度血腫量微創(chuàng)手術(shù)組與保守治療組間神經(jīng)功能改善率、并發(fā)癥發(fā)生率、再出血率無(wú)顯著性差異(P＞0.05)(見(jiàn)表2)。

2.2 療效分析 治療3m 后隨訪對(duì)GOS 評(píng)分進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示，輕度出血和中度出血時(shí)微創(chuàng)手術(shù)組GOS 評(píng)分優(yōu)良率均明顯高于保守治療組。重度出血時(shí)微創(chuàng)手術(shù)組與開(kāi)顱手術(shù)組GOS 評(píng)分優(yōu)良率相比無(wú)顯著性差異(P＞0.05)(見(jiàn)表3)。

3 討論

高血壓腦出血是一種腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血性、破壞性疾病，在神經(jīng)內(nèi)外科中均有較高發(fā)病率，手術(shù)治療和非手術(shù)治療方式均廣泛應(yīng)用于高血壓腦出血的治療。有報(bào)道［2］，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療腦出血相對(duì)于藥物治療更能有效提高近遠(yuǎn)期療效。一般認(rèn)為，幕上出血量大于30ml 以上者應(yīng)予手術(shù)治療［3］，手術(shù)治療目的在于降低顱內(nèi)壓，挽救腦疝危象，減少血腫對(duì)腦組織的壓迫，緊急手術(shù)對(duì)降低患者病死率有顯著作用。手術(shù)方式根據(jù)患者具體病情選擇微創(chuàng)手術(shù)或在全麻下開(kāi)顱手術(shù)［4］。但對(duì)于出血量較少的高血壓腦出血患者，因患者多數(shù)并無(wú)明顯的顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，有相當(dāng)數(shù)量的患者僅經(jīng)非手術(shù)治療，血腫可完全吸收，腦水腫消退，患者無(wú)生命之憂，對(duì)這類(lèi)患者是否仍需積極手術(shù)治療則存在一定爭(zhēng)議。

表1 病例分組資料及臨床特征

表2 各組死亡率、并發(fā)癥率和再出血率情況

表3 各組GOS 評(píng)分情況

本文收集病史資料較完整的連續(xù)觀察病例，根據(jù)血腫量不同分為輕度、中度和重度組。分別采用微創(chuàng)和保守治療、微創(chuàng)和開(kāi)顱手術(shù)治療，并對(duì)治療效果進(jìn)行組內(nèi)比較，其結(jié)果表明:相對(duì)于藥物治療，顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)更有利于輕、中度出血量(20～60ml)高血壓腦出血患者神經(jīng)功能損害的改善，更能降低患者再出血率、并發(fā)癥率的發(fā)生，近期治療效果更佳，這與一些報(bào)道相似［5］。但對(duì)大量血腫的高血壓腦出血患者未明顯促進(jìn)神經(jīng)功能改善和近期預(yù)后結(jié)果。因此對(duì)滿足一定條件的小、中量血腫高血壓腦出血患者，合理時(shí)間選擇微創(chuàng)的血腫鉆孔引流手術(shù)，可以使患者受益更多，而對(duì)于大量血腫的高血壓腦出血患者，微創(chuàng)的鉆孔引流手術(shù)治療不比傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)有顯著改善患者的預(yù)后結(jié)果，可能最終因并發(fā)癥、再出血、器官功能衰竭等情況發(fā)生，導(dǎo)致兩種手術(shù)方式患者的預(yù)后差異不明顯。對(duì)于發(fā)生腦疝患者、病情進(jìn)展迅速、再出血明顯增多的患者，選擇開(kāi)顱手術(shù)有助于充分降低顱內(nèi)壓［6］，可能使患者受益更多。

［1］吳立群.微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血349 例的臨床分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39(4):464－465.

［2］張曉中，谷欣榮，謝星斌，等.腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療與藥物治療對(duì)比［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(17):3614－3615.

［3］辛 東，李希福.高血壓腦出血外科手術(shù)探討［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(14):100－101.

［4］方 波，袁 鵬，朱政鳴，等.高血壓腦出血微創(chuàng)血腫清除治療［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2005，34(11):1605－1607.

［5］陳 勇，覃 川，楊秀江，等.中少量高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療的療效分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(14):1419－1421.

［6］鄭 纓，陳文華，祁 奇，等.綜合康復(fù)法對(duì)腦卒中患者的康復(fù)療效探討［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2008，14(3):294－295.