范成勛

經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)(URSL)的優(yōu)點(diǎn)很多，主要有手術(shù)創(chuàng)口小、容易恢復(fù)、可進(jìn)行多次手術(shù)等。我院選取2009年3月～2012年3月100例麻醉后經(jīng)尿道輸尿管結(jié)石碎石手術(shù)的患者，比較一點(diǎn)法和兩點(diǎn)法的腰-硬聯(lián)合麻醉的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共選擇100例進(jìn)行擇期URSL術(shù)的患者，將所有患者隨機(jī)分為單點(diǎn)法組（SST組）和兩點(diǎn)法組（DST組），每組50例。SST組中21例為男性，29例為女性；年齡19～62歲；體重48～76kg；DST組中22例為男性，28例為女性；年齡20～63歲；體重47～77kg。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；所有患者進(jìn)行呼吸、循環(huán)系統(tǒng)檢查，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的疾病，同時(shí)未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病存在；結(jié)石位于中下段61例，位于上段39例。兩組患者在年齡、性別及體重方面未見明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 進(jìn)行麻醉前的半個(gè)小時(shí)0.5mg阿托品和0.1g魯米那進(jìn)行肌肉注射。SST組的穿刺點(diǎn)位于L2～3，通過穿刺點(diǎn)向蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)注入12mg濃度為0.75%布比卡因，后拔出腰穿針，向硬膜外腔頭側(cè)置入3.5cm的硬膜外導(dǎo)管[1]。DST組一穿刺點(diǎn)位于T11～12進(jìn)行硬膜外穿刺，將3.5cm的硬膜外導(dǎo)管頭側(cè)置入，進(jìn)行固定，以備使用，其二在L2～3穿刺進(jìn)行腰麻，同SST組的藥物與用法相同。在硬膜外維持麻醉的藥物為濃度為0.75%的羅哌卡因。如果術(shù)中出現(xiàn)血壓超過基礎(chǔ)值的30%或者下降超過30～40mmHg時(shí)，要進(jìn)行對(duì)癥處理，方法為10mg麻黃素推注；如果心率低于50次/min，要靜推阿托品來緩解癥狀。進(jìn)入手術(shù)室后要常規(guī)吸氧、補(bǔ)液、心電監(jiān)測(cè)、血壓、心率、血氧飽和度以及保持上肢靜脈通暢[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0的軟件包進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、身高、體重以及手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者腰麻后翻身平臥時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，在置管中SST組出現(xiàn)的不足多于DST組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者操作情況的比較（%）

3 討論

腰-硬聯(lián)合麻醉進(jìn)行經(jīng)尿道輸尿管結(jié)石氣壓彈道碎石術(shù)的主要原理為碎石機(jī)的手柄的子彈體通過壓縮氣體產(chǎn)生的能量被驅(qū)動(dòng)，子彈體沖擊結(jié)石的方式為脈沖式，進(jìn)而將結(jié)石擊碎[3]。在進(jìn)行URSL手術(shù)時(shí)要不斷的通過輸尿管鏡向輸尿管加壓沖水，以此來保持手術(shù)的視野清晰可見，這就明顯升高了腎內(nèi)壓以及輸尿管的壓力，例如麻醉平面在胸8以下時(shí)，腎內(nèi)壓會(huì)升高，這會(huì)引起迷走神經(jīng)興奮，心率減慢，如果結(jié)石出現(xiàn)在輸尿管上段，進(jìn)行碎石時(shí)，輸尿管會(huì)因?yàn)檩斈蚬茜R的向前推進(jìn)而發(fā)生扭曲、痙攣、黏膜損傷等，導(dǎo)致不能正常向前推進(jìn)輸尿管而影響手術(shù)操作。URSL術(shù)時(shí)麻醉平面正常位于T4～6，以及延伸到骶叢的完善阻滯。如果麻醉平面位于T4以上，這有可能會(huì)對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)造成較大的影響[1]。本研究對(duì)URSL手術(shù)麻醉進(jìn)行研究得出結(jié)果，SST術(shù)進(jìn)行穿刺時(shí)在同一間隙進(jìn)行，先進(jìn)行麻醉術(shù)后再行插管，在置管過程中很有可能導(dǎo)致置管失敗、置管回血、需要重新穿刺等問題，這就需要一段時(shí)間重新準(zhǔn)備，因?yàn)樽⑺幍淖詈脮r(shí)間為5～10min，這常常會(huì)導(dǎo)致失去最好的注藥時(shí)間和改變患者體位來調(diào)整腰麻平面的最佳時(shí)機(jī)，超過10min以后藥物會(huì)充分地與脊神經(jīng)進(jìn)行結(jié)合，即使進(jìn)行體位調(diào)節(jié)也不能改變腰麻平面，最終導(dǎo)致麻醉的平面太低或者一側(cè)麻醉的現(xiàn)象，不能正常地進(jìn)行手術(shù)[2]。而DST術(shù)式主要是先進(jìn)行硬膜外置管術(shù)，這有充足的時(shí)間準(zhǔn)備，置管成功后再進(jìn)行腰麻穿刺，這樣腰麻翻身平臥的時(shí)間不受到影響，可以很快地對(duì)麻醉平面進(jìn)行控制并作出調(diào)整。就算麻醉平面無(wú)法滿足手術(shù)要求，硬膜外注藥的方式仍然可以達(dá)到麻醉效果。

與SST麻醉方式相比，DST的麻醉方式效果顯著，起效快，而且可很好地控制麻醉平面，但在麻醉時(shí)要對(duì)阻滯平面進(jìn)行觀察，如有需要進(jìn)行吸氧，密切觀察患者呼吸、循環(huán)變化，防止發(fā)生全脊麻醉[3]。但總體來說，效果較好，適合在臨床上廣泛使用。

[1]江典存，張依利，楊延輝.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石116例分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2009，31(1):53-54.

[2]馮志明.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床分析[J].中外醫(yī)療，2010，29(36)：85.

[3]羅守章.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石80例[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(13):50-51.