李凡娥 韓文舫

淺析《傷寒雜病論》中桂枝的配伍規(guī)律

李凡娥1韓文舫2

（1云南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2012級(jí)研究生，昆明650500；2云南中醫(yī)學(xué)院2011級(jí)研究生，昆明650500）

《傷寒雜病論》［1］中用桂枝的方劑有76首，占總方數(shù)量的23.4%，可為用藥之首，仲師對桂枝的認(rèn)識(shí)及應(yīng)用有獨(dú)到之處，不僅應(yīng)用于外感疾病，而且還應(yīng)用于內(nèi)傷雜病及婦科。就桂枝一味藥在不同方劑中的配伍應(yīng)用變化就已體現(xiàn)仲景臨證用藥的精髓。

《傷寒雜病論》；桂枝；藥對；配伍

《傷寒雜病論》成書后，其研習(xí)者代不乏賢，論著頗豐。后世名醫(yī)家精研《傷寒雜病論》，更是奉其為中醫(yī)臨證之圭皋。其載方劑用藥精當(dāng)，療效顯著被后世尊為“經(jīng)方”，歷代醫(yī)家對經(jīng)方的運(yùn)用多有總結(jié)和發(fā)揮。其中研究經(jīng)方的更是不乏其人，但對經(jīng)方中使用桂枝的方劑做系統(tǒng)整理的卻很少。本課題擬通過整理張仲景的《傷寒雜病論》［2］中應(yīng)用到桂枝的方劑，提煉出張仲景桂枝湯方中的核心藥對及適應(yīng)證，研究桂枝在方劑中的配伍劑量、作用機(jī)理及與其它藥物配伍特點(diǎn)，發(fā)掘仲師用桂枝的精髓。并結(jié)合歷代醫(yī)家對仲景方的擴(kuò)展應(yīng)用，深刻理解辨證思維的精髓，為臨床靈活用藥提供借鑒。查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，對經(jīng)方中含有桂枝的方劑中桂枝的配伍規(guī)律及劑量變化，尚沒有系統(tǒng)的總結(jié)和整理。

東漢張仲景繼承了《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》《湯液經(jīng)》等經(jīng)典著作的精髓，確定了辨證論治原則，開辟了理法方藥一體的先河。體現(xiàn)了證與藥的統(tǒng)一，藥隨證變的臨床治療原則。強(qiáng)調(diào)了藥物之間的配伍及藥量的變化對于藥物作用的發(fā)揮極其重要。我們通過研究《傷寒雜病論》中含桂枝的方劑來印證仲師辨證論治隨證配伍的特點(diǎn)，真正領(lǐng)悟從多方面思考和有目的切入病變本質(zhì)的思路，揭示疾病演變規(guī)律，把握疾病的轉(zhuǎn)歸，駕簡持繁，從全新的角度認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，做到統(tǒng)籌主癥，兼顧兼癥。通過整理研究《傷寒雜病論》中62首含桂枝的方劑，歸納提煉出8種配伍關(guān)系，即經(jīng)典藥對：①桂枝配白芍；②桂枝配附子；③桂枝配甘草；④桂枝配茯苓、白術(shù)；⑤桂枝配黃芪；⑥桂枝配桃仁；⑦桂枝配人參；⑧桂枝配麻黃。

1 桂枝配白芍類 根據(jù)桂枝的作用分

1.1 解肌祛風(fēng) 溫通衛(wèi)陽 與白芍相配調(diào)和營衛(wèi)。見表1。

表1 桂枝與白芍相配解肌祛風(fēng)劑量比例

1.2 溫通陽氣 補(bǔ)虛止痛 與白芍相配調(diào)和營衛(wèi)，溫中止痛。見表2。

表2 桂枝與白芍相配溫中止痛劑量比例

1.3 溫經(jīng)散寒 通利血脈 與白芍相配調(diào)和營衛(wèi)，溫養(yǎng)血脈。見表3。

表3 桂枝與白芍相配溫養(yǎng)血脈劑量比例

［分析］表1、表2、表3中桂枝與白芍相配調(diào)和營衛(wèi)祛邪外出時(shí)，量相等，比例為1∶1，桂枝與白芍量一般用一兩至三兩，折算今量為3～9g；如果內(nèi)有里寒出現(xiàn)腹痛，則加重白芍的用量六兩以緩急止痛，折算今量為18g，兩藥比例為1∶2。

2 桂枝配附子類

作用溫補(bǔ)陽氣，祛寒祛濕止痛。見表4。

表4 桂枝配附子劑量比例

［分析］《本草匯言》：“附子，回陽氣，散陰寒，逐冷痰，通關(guān)節(jié)之猛藥也……”《本草正義》：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通十二經(jīng)純陽之要藥，外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼疾，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸脹諸腹，果有真寒，無不可治?！?/p>

表4中所用附子為炮附子，因?yàn)榕诟阶悠跍赝?，?/p>

附子偏于回陽救逆。烏梅丸中桂枝用量最大，用到六兩，附子也用到六兩，辛溫驅(qū)寒，溫里溫下則蛔安痛止，厥逆自除。桂枝附子湯中附子用量最大，用到三枚，約合30克左右，與桂枝相配助陽解表以散寒濕。腎氣丸中桂枝與附子的用量最小，用到一兩，取微微生火之意。竹葉湯是《金匱要略》中產(chǎn)后中風(fēng)篇“陽虛中風(fēng)”第九條：“產(chǎn)后中風(fēng)發(fā)熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之”。這里桂枝用量小取其疏風(fēng)散表之用，且產(chǎn)后體虛不宜過汗?！侗静菪缕罚骸坝霉鹬φ撸瑪嗖豢啥嘁陨?，惟以少用以祛邪”，附子溫陽固表。

3 桂枝配甘草類

作用辛甘化陽，平?jīng)_降逆。見表5。

表5 桂枝配甘草劑量比例

［分析］表5中用炙甘草量最多的是炙甘草湯，用到四兩，因?yàn)橹烁什轀C的病機(jī)是心陰陽兩虛，用炙甘草補(bǔ)中益氣，以充氣血生化之源，且桂枝甘草相合辛甘化陽。桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、桂枝甘草湯、桂枝加桂湯四方均是心陽虛為本，陰氣水飲趁虛而入或上乘，以致心悸、煩躁。桂枝加桂湯氣沖急可引發(fā)奔豚，故加重桂枝的用量到五兩，以平?jīng)_降逆。四方中桂枝與炙甘草相配辛甘化陽，溫心陽以治本則諸癥自除。柴胡桂枝干姜湯中用桂枝溫陽化飲，通達(dá)陽氣助陽化陽；黃連湯中桂枝甘草相配溫脾氣守中土，交通上下。

4 桂枝配茯苓、白術(shù)類

作用溫陽化氣，補(bǔ)脾利水。見表6。

表6 桂枝配茯苓、白術(shù)劑量比例

4.1 苓桂類方劑都有溫陽化氣利水的作用 而根據(jù)病機(jī)病位的不同，桂枝、茯苓、白術(shù)的配伍加減及量也不同，茯苓甘草湯、苓桂棗甘湯、防己茯苓湯中沒有白術(shù)，茯苓甘草湯證病機(jī)為胃陽不足，水停中焦，推按患者上腹時(shí)，可以聽到囊裹水的聲音，為何不用白術(shù)我沒查到相關(guān)文獻(xiàn)。苓桂棗甘湯發(fā)病病機(jī)是心陽受損，下焦水氣欲乘虛上沖，欲作奔豚之勢，這里不用白術(shù)是因?yàn)槠溆屑又叵陆箾_氣的可能?！痘魜y病篇》的理中丸方后，有“若臍上筑者，腎氣動(dòng)也，去術(shù)，加桂四兩。”由此可見，仲師凡遇臍下悸或臍上悸者，不用白術(shù)。防己茯苓湯中不用白術(shù)，是因?yàn)榘仔g(shù)不利在皮之水。

苓桂棗甘湯、茯苓澤瀉湯兩方中茯苓用量最大，用到半斤（八兩），取其補(bǔ)脾利水，化氣散飲之意，桂枝與之相配，飲邪得溫而化。

4.2 根據(jù)茯苓-桂枝類方劑的發(fā)病病位、癥狀等進(jìn)行比較見表7。

表7 芩桂類方劑的發(fā)病病位、癥狀比較

5 桂枝配黃芪類

益氣通陽，振奮衛(wèi)陽。見表8。

表8 桂枝配黃芪劑量比例

［分析］表8中黃芪用量最大的是芪芍桂酒湯，用到五兩，黃芪走表，益氣祛濕，桂枝與之相配，溫化水濕。黃芪桂枝五物湯、黃芪建中湯兩方都是桂枝湯為基礎(chǔ)方加減變化而來，黃芪桂枝五物湯是桂枝湯去甘草倍生姜加黃芪治療血痹，黃芪甘溫益氣，助桂枝以通陽行痹。黃芪建中湯是小建中湯加黃芪一兩半而來，治療諸虛。防己茯苓湯中桂枝與黃芪的用量相等，其病機(jī)是氣虛陽郁，水液留滯于皮膚，黃芪、桂枝相配溫通表陽，振奮衛(wèi)氣。

6 桂枝配桃仁類

作用溫通血脈，辛散血結(jié)。見表9。

表9 桂枝配桃核劑量比例

［分析］桂枝茯苓丸、桃核承氣湯都具有活血化瘀的作用，前者緩消癥塊，后者破血下瘀；桂枝茯苓丸中桂枝為君溫通血脈，桃仁為臣化瘀血，治瘀在胞宮。徐忠可方論：“藥用桂枝茯苓丸者，……桃仁以之破惡血消癥癖，而不嫌傷胎血者，所謂有病者者病當(dāng)之也。患癥之必因寒，桂能化氣而消其本寒；……”。

桃核承氣湯中桃仁破血祛瘀為君藥，桂枝通行血脈，助桃仁破血祛瘀為臣藥，治下焦蓄血證。

7 桂枝配人參類

作用溫陽補(bǔ)氣祛邪，健脾生血。見表10。

表10 桂枝配人參劑量比例

［分析］表10中桂枝與人參的用量基本相等，比例為1∶1，只有桂枝人參湯中桂枝的量比人參的量多，柴胡桂枝湯、桂枝人參湯、桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯三方中，桂枝的主要作用是解在表之邪，溫經(jīng)湯中桂枝的作用是溫經(jīng)散寒，通利血脈。四方中人參的作用是補(bǔ)中益氣健脾生血。

8 桂枝配麻黃類

作用加強(qiáng)通陽宣散之力以解表祛濕化飲。見表11。

表11 桂枝配麻黃劑量比例

在表11中桂枝助麻黃發(fā)汗解表的最佳比例是2：3，桂枝用量少于麻黃，唯獨(dú)桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝芍藥知母湯中桂枝用量大于麻黃，麻黃用量最大的是大青龍湯，用到六兩，為發(fā)汗重劑，意在發(fā)汗解表，開郁閉。

研究概論：通過圖表的方式對《傷寒雜病論》中桂枝與他藥的配伍劑量及證候特點(diǎn)的歸納整理分析，窺出仲師十分重視調(diào)理陽氣，圍繞桂枝隨證配伍加減，體現(xiàn)了辨證論治的思想，而桂枝湯方中桂枝的用量并不大，最小用到六銖，1銖相當(dāng)于現(xiàn)今量0.75g，最大量用到六兩，相當(dāng)于現(xiàn)今量18g，仲師之所以這樣用，是遵循了《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“陰味出下竅，陽氣出上竅。味厚者為陰，薄為陰之陽；氣厚者為陽，薄為陽之陰。味厚則泄，薄則通；氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱。壯火之氣衰，少火之氣壯；壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣。氣味，辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰?！薄瓣巹賱t陽病，陽勝則陰病。陽勝則熱，陰勝則寒。重寒則熱，重?zé)釀t寒”的原則。張仲景對于桂枝這味藥的理解之深入，使用之廣泛，經(jīng)驗(yàn)之豐富可想而知，他巧妙地通過將桂枝與不同藥物配伍而使桂枝的辛、散、溫、通作用發(fā)揮得全面而淋漓盡致。因此本文通過探討《傷寒雜病論》中桂枝的配伍應(yīng)用規(guī)律，可有助于深入理解和探求仲景的遣方用藥之精妙所在，也有助于臨床上進(jìn)一步擴(kuò)大桂枝的使用范圍。同時(shí)能更深刻地領(lǐng)悟一藥多效的藥效控制與配伍、劑量變化與證的關(guān)系，掌握與他藥配伍控制藥效發(fā)揮方向的規(guī)律，為臨床臨證用藥提供借鑒與參考。今天重溫經(jīng)典，只要掌握好仲景之用藥配伍、組方規(guī)律，并能不拘于古方，大膽創(chuàng)新，臨床即可獲滿意療效。

［1］熊曼琪．傷寒學(xué)［M］．2版．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：39．

［2］郝萬山．傷寒論講稿［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1．

［3］馮世綸，張長恩．張仲景用方解析［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：83．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.21.003

1672-2779（2013）-21-0006-03

蘇 玲

2013-08-21）