方 敏，李海波，萬春友

Boxer骨折3種外固定方法近期療效比較

方 敏，李海波，萬春友

目的：探討3種不同外固定方法治療Boxer骨折的療效。方法：對(duì)137例Boxer骨折患者分別采用“問號(hào)”形狀鋁板外固定(A組85例)、掌側(cè)石膏托外固定（B組28例）、掌骨夾板外固定（C組24例）治療，記錄復(fù)位前、后平片成角，愈合后成角，MCP屈伸活動(dòng)度，抓握力及上肢功能丟失評(píng)分等相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果：3組均獲隨訪1～4個(gè)月（平均3.1個(gè)月），頭干角復(fù)位后及愈合后A組平均數(shù)值接近于正常頭干角，與B組、C組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：“問號(hào)”形鋁板外固定治療Boxer骨折，在維持復(fù)位后頭干角方面優(yōu)于石膏托及掌骨夾板，復(fù)位固定可靠，功能及外形愈合良好。

Boxer骨折；鋁板外固定；石膏托；掌骨夾板

第5掌骨頸骨折又稱Boxer骨折，約占所有掌骨骨折的25%[1]。由于骨折處掌側(cè)骨皮質(zhì)的擠壓塌陷和骨間肌的牽拉作用，掌骨頸骨折通常向背側(cè)成角且不穩(wěn)定[2]。對(duì)于開放骨折、粉碎性或明顯移位、伴有相鄰掌骨或指骨骨折通常采用手術(shù)治療，但也無統(tǒng)一認(rèn)可的最優(yōu)內(nèi)固定方法。2008年1月—2013年3月，我們閉合復(fù)位后采用3種不同外固定方法治療137例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 全組共137例，男129例，女8例；年齡11～47歲，平均21.4歲。左側(cè)31例，右側(cè)106例。致傷原因：拳擊硬物傷121例，車禍5例，摔傷8例，其他3例。單純第5掌骨頸骨折98例，合并第4或第2掌骨及其他部位骨折17例，合并表淺組織擦傷22例。

1.2 復(fù)位及固定方法 137例均在傷后1～15 d內(nèi)行閉合復(fù)位。臂叢或無麻醉，仰臥，前臂中立位。將掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈屈至90°，縱向牽引至充分放松骨間肌，使掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶處于緊張狀態(tài)，同時(shí)使近節(jié)指骨基底頂著掌骨頭。從掌骨頸骨折處向下加壓，即可矯正骨折向背側(cè)成角畸形。復(fù)位后85例采用現(xiàn)塑形“問號(hào)”形狀MCP90°位鋁板外固定(A組)，28例采用掌側(cè)石膏托MCP90°～PIP90°位外固定（B組），24例采用掌骨夾板外固定（C組）。

A組：根據(jù)患者手部腫脹情況及手大小，選擇(大/中/小號(hào))鋁板，現(xiàn)塑形成“問號(hào)”形狀。將鋁板頂點(diǎn)置于掌骨頭區(qū)域掌側(cè)，近端至腕舟骨結(jié)節(jié)處，固定MCP關(guān)節(jié)在屈曲90°。指間關(guān)節(jié)伸直位，形成掌側(cè)掌骨頭處持續(xù)加壓外固定。自粘繃帶加壓維持鋁板固定。

B組：用短臂石膏托固定MCP及PIP關(guān)節(jié)在屈曲90°～90°位，在石膏未凝固前保持在掌骨頸處向下加壓的力量。

C組：掌、背側(cè)放置合適壓墊，用大小合適的掌骨夾板以繃帶固定于局部。

透視證實(shí)復(fù)位良好，末梢血運(yùn)確定良好，三角巾懸吊前臂中立位固定。

1.3 術(shù)后康復(fù) 3組術(shù)后行消腫、健骨、對(duì)癥治療，2周后根據(jù)復(fù)查情況，酌情允許其余4指及肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。定期復(fù)查X線片，了解骨折愈合情況。3～5周去除外固定，開始第5掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，多組間計(jì)量資料對(duì)比采用方差分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后3組均獲隨訪1～4個(gè)月（平均3.1個(gè)月）。3組復(fù)位后并發(fā)癥發(fā)生率、頭干角度、MCP活動(dòng)度及抓握力度、上肢功能丟失評(píng)定（采用DASH評(píng)分），詳見表1。

表1 3組復(fù)位前，復(fù)位后頭干角、MCP活動(dòng)度、抓握力及DASH評(píng)分對(duì)比

A組發(fā)生皮膚過敏8例，掌側(cè)鋁板頂壓處壓瘡1例。B組PIP關(guān)節(jié)僵硬1例(經(jīng)康復(fù)鍛煉明顯改善)，尺神經(jīng)受壓1例。C組骨折再移位3例。

頭干角復(fù)位前三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；復(fù)位后A組平均數(shù)值接近于正常頭干角，與B組、C組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；愈合后A組與B組、C組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組與C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MCP活動(dòng)度、抓握力及DASH評(píng)分3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

大部分穩(wěn)定型Boxer骨折多采用非手術(shù)治療，固定方法千差萬別。Hofmeister等[2]通過對(duì)2種不同石膏管型固定方法的比較研究，將MCP屈曲90°位石膏固定(SAC-VOR)與3-應(yīng)力點(diǎn)模式石膏固定至PIP，而MCP未屈曲90°(MCP-ext)，在側(cè)位片上看，2種方法維持骨折復(fù)位的效果無差異，均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥。MCP-ext石膏固定的優(yōu)點(diǎn)有操作簡單，更易耐受，更好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度及愈合后的抓握力。Harris等[3]運(yùn)用牽引復(fù)位，3-應(yīng)力點(diǎn)模式石膏固定至MCP，將環(huán)、小指并指固定，3～4周后僅平均1°角度丟失。此方法在功效、減緩?fù)纯喾矫鎯?yōu)于其他石膏技術(shù)。李耀武等[4]采用聚脂管形石膏固定治療第5掌骨頸骨折45例，按TAM評(píng)級(jí)，優(yōu)42例。筆者認(rèn)為，管型石膏的缺點(diǎn)是手部長時(shí)間聚脂管形石膏固定，可能會(huì)導(dǎo)致皮膚的潰瘍及易造成關(guān)節(jié)僵直。骨折處消腫后，管型石膏寬松，局部應(yīng)力消失，骨折易再成角移位。握繃帶固定法缺點(diǎn)是4指同時(shí)固定影響日常生活；繃帶固定堅(jiān)強(qiáng)度差，第5掌骨頭處無法形成應(yīng)力點(diǎn)。讓患者用力握繃帶，無法糾正骨折存在的旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位。采用“U”形夾板外固定，掌指關(guān)節(jié)和近節(jié)指間關(guān)節(jié)90°～90°固定時(shí)，由于小指末端指向腕舟骨結(jié)節(jié)，小指與掌面不是兩個(gè)平行的平面。而“U”形夾板上下兩平面平行，易致小指旋前尺偏畸形?！癠”形夾板在掌指關(guān)節(jié)處無支撐掌骨頭支點(diǎn)，骨折易再成角移位。van Aaken等[5]用一軟膠帶將環(huán)小指并指固定治療，發(fā)現(xiàn)即使成角至75°，仍可滿足要求和良好臨床預(yù)后。Ozturk I等[6]通過兩組對(duì)比(一組背成角＜30°，另一組30°～45°)發(fā)現(xiàn)，在手的功能、滿意度、疼痛方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。30°成角是愈合后可接受的上限，外固定的類型和臨床可接受的成角角度，仍是臨床醫(yī)師討論的焦點(diǎn)。

我們采用的3種外固定方法，其中“問號(hào)”形鋁板外固定可最大程度與手指解剖特點(diǎn)吻合，使指尖延長線通過腕舟骨結(jié)節(jié)。“問號(hào)”形狀是MCP90°固定作用于掌骨頭的另一力點(diǎn)，是維持復(fù)位及預(yù)防角度丟失的另一穩(wěn)定因素。近指間關(guān)節(jié)保持伸直位，發(fā)生僵直幾率顯著減少。在預(yù)防復(fù)位后角度丟失方面優(yōu)于其他外固定方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于穩(wěn)定及不穩(wěn)定的Boxer骨折，均可達(dá)到理想的效果。缺點(diǎn)是掌側(cè)掌骨頭處皮膚軟組織長時(shí)間壓迫?？尚纬蓧函??；颊咧委熀笃谔弁醇又?，甚至影響生活質(zhì)量。另外，“問號(hào)”形鋁板根據(jù)個(gè)體情況臨場(chǎng)制作，技術(shù)要求較高，若“問號(hào)”形頂點(diǎn)靠近或靠遠(yuǎn)，均會(huì)達(dá)到相反的效果，使背成角加大。掌側(cè)石膏托外固定超腕關(guān)節(jié)到指尖，維持90°～90°固定，MCP側(cè)副韌帶處于緊張狀態(tài)，對(duì)骨折穩(wěn)定作用。石膏僅在掌側(cè)，背側(cè)皮膚無壓瘡潰瘍，相鄰掌骨同時(shí)固定，防止掌骨間橫韌帶使掌骨頭側(cè)方再移位，適用于各種類型的Boxer骨折（包括合并表淺皮擦傷及第四掌骨等其他部位骨折）。缺點(diǎn)是掌骨頭局部應(yīng)力弱，僅靠90°～90°維持，復(fù)位效果維持欠佳。2～4指固定時(shí)間長，影響日常生活不利于早期功能練習(xí)。骨折處消腫后，石膏托寬松，局部應(yīng)力消失，骨折易再成角移位。掌骨夾板將相鄰掌骨一起固定，防止掌骨間橫韌帶使掌骨頭側(cè)方再移位。固定輕便，不影響日常生活，適用于對(duì)外觀要求不高的患者。缺點(diǎn)是未超過腕關(guān)節(jié)，手指難以固定，僅固定掌骨，同時(shí)掌骨頭局部無應(yīng)力作用，難以維持復(fù)位效果。若將手指固定于90°～90°位，手指指背皮膚易壓瘡潰瘍，患指掌側(cè)平面與手掌平面在手指90°～90°位時(shí)并非兩個(gè)平行平面，而夾板難以滿足不同平面要求。從本組臨床資料分析可以看出，“問號(hào)”形鋁板外固定在維持復(fù)位后頭干角方面優(yōu)于石膏托及掌骨夾板，而在愈合后MCP活動(dòng)度及抓握力度、上肢功能丟失評(píng)分方面3組無明顯差異。

隨著生活水平的提高和社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)肢體骨折愈合后外觀、功能的要求越來越高。Boxer骨折大部分為閉合骨折，在治療過程中，手法復(fù)位容易，但運(yùn)用何種固定方法能維持良好的整復(fù)效果[7-8]，同時(shí)又要減輕痛苦，使掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)伸屈功能、抓握力等不受影響，仍是一個(gè)值得探討的問題。

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[4]李耀武，李茂才，宋云峰，等.手法復(fù)位聚脂管形石膏固定治療第五掌骨頸骨折[J].浙江醫(yī)學(xué)，2010，32(7):1066-1067.

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（收稿：2013-06-10 修回：2013-09-06）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

R687.3+1

A

1007-6948(2013)06-0684-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.06.026

天津醫(yī)院創(chuàng)傷科復(fù)位室（天津 300211）