吳純西，李玉紅，張寒冰，郭 靜，杜建龍，劉 俊，何海波

右美托咪啶靜脈復(fù)合麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床觀察

吳純西1，李玉紅2，張寒冰1，郭 靜1，杜建龍1，劉 俊1，何海波1

目的：觀察右美托咪啶復(fù)合瑞芬太尼行靜脈麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的麻醉效果及術(shù)中知曉情況。方法：擇期行LC患者240例，隨機分均為右美托咪啶組（D組）和丙泊酚組（P組）。D組給以右美托咪啶復(fù)合瑞芬太尼和順阿曲庫銨麻醉誘導(dǎo)和維持，P組則以丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼和順阿曲庫銨行麻醉誘導(dǎo)和維持。記錄麻醉誘導(dǎo)、插管及腹腔充氣的心血管反應(yīng)；記錄術(shù)中用藥、術(shù)后恢復(fù)情況以及患者的滿意度。并調(diào)查術(shù)中知曉發(fā)生率。結(jié)果：D組患者的麻醉誘導(dǎo)和氣管插管未見血壓明顯變化，腹腔充氣血壓升高（P＜0.01），拔管后血壓降低（P＜0.01）；P組患者麻醉誘導(dǎo)后血壓降低（P＜0.01）。D組麻醉和手術(shù)過程心率降低（P＜0.01）而P組心率保持不變。P組清醒拔管時間均少于D組（P＜0.05）。D組阿托品和烏拉地爾的使用較多（P＜0.01），麻黃堿使用較少（P＜0.05）。D組術(shù)后即時鎮(zhèn)痛（P＜0.01）、惡心嘔吐發(fā)生率少于P組（P＜0.05）。結(jié)論：右美托咪啶復(fù)合瑞芬太尼麻醉效果確切、安全，是腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉選擇方法之一，術(shù)中注意右美托咪啶誘導(dǎo)給藥速度、加強心率監(jiān)護和管理，且無術(shù)中知曉發(fā)生。

右美托咪啶；丙泊酚；瑞芬太尼；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

理想的外科手術(shù)麻醉要求麻醉誘導(dǎo)迅速，術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)啶，停藥后患者蘇醒快而完全，無躁動、呼吸抑制和藥物殘余作用。腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少、康復(fù)快，是微創(chuàng)理論在膽道外科最充分的體現(xiàn)，由于二氧化碳氣腹的實施，患者心血管反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)均較明顯，術(shù)中麻醉應(yīng)保持血流動力學(xué)穩(wěn)定并減輕應(yīng)激反應(yīng)，本研究選擇右美托咪啶、瑞芬太尼微泵給藥全憑靜脈麻醉，擬證明其有效性，并調(diào)查術(shù)中知曉發(fā)生情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者240例，ASAⅠ～Ⅱ，性別不限，年齡18～65歲，體重50～84 kg，隨機分為右美托咪啶組（D組），丙泊酚組（P組），所有患者均無聽力、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。本研究取得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，征得患者同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg，患者入室后開放上肢靜脈接三通接頭，麻醉前輸入乳酸鈉林格液6～8 mL/kg，然后開始誘導(dǎo)。D組∶先靜脈泵注右美托咪啶1 μg/kg負荷劑量，輸注時間超過10 min，負荷劑量結(jié)束后靜注咪達唑侖3 mg、丙泊酚1 mg/kg、瑞芬太尼1.5 μg/kg、順阿曲庫銨10 mg行全麻誘導(dǎo)插管，然用右美托咪啶0.7 μg·kg-1·h-1。P組∶先靜脈注射與右美托咪啶同體積生理鹽水后，靜注咪達唑侖3 mg、丙泊酚TCI泵靶控效應(yīng)室濃度5.5 μg/mL，同時靜注瑞芬太尼1.5 μg/kg、順阿曲庫銨10 mg行全麻誘導(dǎo)插管，然后用丙泊酚TCI泵靶控效應(yīng)室濃度2 μg/mL維持。D組與P組均持續(xù)泵注瑞芬太尼0.15 μg·kg-1·h-1，誘導(dǎo)后所有患者均應(yīng)用托烷司瓊5 mg預(yù)防惡心和嘔吐，術(shù)中維持呼末二氧化碳在35～45 mmHg，手術(shù)撤除腔鏡時停用所有麻醉藥。手術(shù)時間大于40 min需要加用肌松藥的患者排除在本研究之外。

術(shù)中收縮壓＞160 mmHg或舒張壓＞100 mmgHg用烏拉地爾10 mg/次；收縮壓＜90 mmHg，則用麻黃堿6 mg/次。若心率高于120次/min靜注愛司洛爾10 mg/次，若心率低于50次/min則靜注阿托品0.5 mg/次。術(shù)畢予新斯的明2 mg和阿托品1 mg拮抗殘留肌松劑作用，氟馬西尼0.5 mg拮抗殘留咪達唑侖作用催醒，病人自主呼吸頻率＞14次/min、潮氣量＞6 mL/kg和清醒后拔管。

術(shù)中常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧和度、無創(chuàng)血壓，用DanmeterA/S公司A-line聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（AAI）監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測麻醉深度。入室病人安靜后記錄基礎(chǔ)值（T0），此后于插管前即刻（T1）、插管后1 min（T2）、腹腔充氣（T3）、取出膽囊時（T4）、縫皮時（T5）、拔管后5 min（T6）各時點記錄血壓、心率及PaCO2；并記錄病人停藥后自主呼吸恢復(fù)時間、呼之睜眼時間、拔管時間，傷口疼痛情況。意識狀態(tài)采用OAA/S評分：5分：對正常聲音喚醒反應(yīng)迅速，完全清醒；4分：對正常聲音喚醒反應(yīng)遲鈍，語速較慢；3分：僅在大聲或反復(fù)喚醒后有反應(yīng)，言語模糊，目光呆滯；2分：對輕推輕拍有反應(yīng)，不能分辨其言語；1分：對輕推輕拍無反應(yīng)、昏睡；0分：對強刺激無反應(yīng)。疼痛評分為0～5級描述疼痛量法，1級：輕微的疼痛；2級：中度疼痛；3級：重度疼痛；4級：劇烈疼痛；5級：無法忍受的疼痛。3級以上靜注氯諾昔康16 mg止痛。采用國際通用的5句話（針對外顯記憶）術(shù)后調(diào)查術(shù)中知曉：⑴在入睡前記得最后一件事是什么？⑵醒來記得第一件是什么？⑶在二者之間你記得什么？⑷你手術(shù)中做夢了嗎？⑸這次手術(shù)你感覺最差的是什么？調(diào)查結(jié)果分為：無知曉（病人對手術(shù)過程無記憶）、可疑知曉（病人訴手術(shù)期間做夢可自述對手術(shù)過程有模糊的記憶）、知曉（病人對手術(shù)過程有清晰明確的描述）。術(shù)后第3 d隨訪病人術(shù)中知曉及麻醉滿意度。麻醉操作與術(shù)后蘇醒及隨訪采用雙盲的方法。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS10.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準差()表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

兩組病人性別比、年齡、體重、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。P組麻醉時間要少(P＜0.05）；術(shù)中非麻醉藥使用使用情況，與P組相比，D組使用阿托品和烏拉地爾較多（P＞0.05或0.01）、麻黃堿較少（P＜0.05），見表1。

表1 患者一般資料和術(shù)中非麻醉藥使用（，n，%）

表1 患者一般資料和術(shù)中非麻醉藥使用（，n，%）

注：與D組比較，aP＜0.05,bP＜0.01

項目年齡(y)體重(kg)性別(男/女)麻黃堿使用阿托品使用愛司洛爾使用烏拉地爾使用D組42±8 64±10 53/67 12(10) 33(25) 2(2) 11(9) P組42±9 63±11 54/64 23(19)a13(11)b6(5) 3(3)a

麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中情況、D組與P組比較 T1、T3、T6SBP差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），T1、T3DBP差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T1、T2、T3、T4、T6心率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2；與P組相比D組各時間點PaCO2均相似（P＞0.05）。

表2 兩組病人的麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中情況血壓和心率情況（，n=120）

表2 兩組病人的麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中情況血壓和心率情況（，n=120）

注：與相同時間點D組比較,aP＜0.05

組別D組SBP DBP HR P組SBP DBP HR T0 120.2±11.0 76.8±9.6 78.3±12.7 118.0±10.4 76.1±9.6 77.3±12.2 T1 114.4±17.0 79.0±10.5 61.3±9.3 101.4±9.7a63.6±9.0a 67.5±6.4a T2 121.6±20.0 74.0±10.5 62.7±8.0 113.8±12.3 74.5±12.8 70.5±8.7a T3 126.8±22.5 86.1±12.8 62.8±9.9 110.6±13.3a76.5±9.1a 73.1±11.3a T4 123.7±15.9 80.5±11.1 65.0±8.2 115.8±13.7 83.4±9.7 79.4±9.5a T5 110.8±9.8 76.1±6.7 65.8±7.6 111.6±8.2 70.6±5.8 77.5±9.9 T6 104.9±8.1 70.7±5.9 68.8±8.4 116.5±14.7a78.2±11.1 80.5±8.7a

與P組相比，D組病人自主呼吸恢復(fù)時間、呼之睜眼時間、拔管時間較長（P＜0.01）；術(shù)后OAAS評分及拔管后不吸氧SpO2，與P組相比，D組評分要低（P＜0.05），D組術(shù)后即時鎮(zhèn)痛（P＜0.01）、惡心嘔吐發(fā)生率少于P組（P＜0.05），而24 h鎮(zhèn)痛要求無差別（P＞0.05）。術(shù)后第4 d隨訪，D組病人無術(shù)中知曉，P組可疑知曉3例（2.5%）且D組滿意度高為97%，見表3。

表3 術(shù)后恢復(fù)情況（，n，%）

表3 術(shù)后恢復(fù)情況（，n，%）

注：與D組比較，aP＜0.05,bP＜0.01

項目手術(shù)時間(min)呼吸恢復(fù)時間(min)意識恢復(fù)時間(min)拔管時間(min)拔管后5 minOAA/S術(shù)后及時鎮(zhèn)痛例數(shù)24 h鎮(zhèn)痛例數(shù)術(shù)后惡心嘔吐例數(shù)滿意度(%) D組26±6 8±3 14±3 22±5 4±1 12(10) 21(17) 17(14) 97 P組25±7 6±2b10±2b14±3b5±1b42(35)b28(20) 31(26)a91

3 討論

右美托咪啶通過激動突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，終止疼痛信號傳導(dǎo)；通過激動突觸后膜α2受體，抑制了交感神經(jīng)活性從而引起血壓和心率下降，并可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜及焦慮緩解的作用；與脊髓內(nèi)的α2受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。因此右美托咪啶可產(chǎn)生穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜止痛和覺醒作用，可明顯減少誘導(dǎo)麻醉所需的麻醉劑用量[1]；可以有效減輕氣管插管、手術(shù)應(yīng)激和麻醉及恢復(fù)早期血流動力學(xué)穩(wěn)啶[2-3]，有報道對氣道管理困難的患者，甚至將右美托咪啶作為術(shù)中唯一的靜脈麻醉劑來使用[4-5]，所以右美托咪啶被認為是21世紀新型鎮(zhèn)靜止痛藥[6]。

有研究認為聽覺誘發(fā)電位指數(shù)在20是最佳的插管誘導(dǎo)深度[7]，本研究誘導(dǎo)時AAI均在20以下，說明本研究麻醉深度足夠。van Oostrom H等研究認為右美托咪啶的使用劑量達到能減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)對感覺的輸入時，就能阻止記憶的形成[8]，用右美托咪啶聯(lián)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜的志愿者，即使其鎮(zhèn)靜深度已很深，其AAI值表明其對聽覺刺激仍有皮質(zhì)反應(yīng)[9]，也有報道認為右美托咪啶作為唯一的鎮(zhèn)靜劑用于口腔頜面外科手術(shù)血流動力學(xué)和呼吸是穩(wěn)定的，盡管有注射不適，但術(shù)后并無知曉，病人和外科醫(yī)生都滿意[10]。本研究中用右美托咪啶替代丙泊酚用于腹腔鏡麻醉維持，沒有發(fā)生術(shù)中知曉，可能的原因是：⑴本研究用于腹腔鏡手術(shù)右美托咪啶的劑量達到了減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)對感覺的輸入；⑵小劑量咪達唑侖起到了很好的遺忘作用；⑶本研究誘導(dǎo)時AAI均在20以下，說明兩組麻醉深度相似，可見右美托咪啶有阻止術(shù)中知曉發(fā)生作用；⑷有研究認為右美托咪啶與丙泊酚在BIS監(jiān)護下能有相似的鎮(zhèn)靜深度[11]，但右美托咪啶比丙泊酚多了鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，從而加強了遺忘作用；⑸Chaves等[12]研究認為右美托咪啶可抑制兒茶酚胺在氣管插管及氣腹時釋放，但不能阻止氣腹時的血壓升高，本研究認為氣腹時血壓升高是由右美托咪啶藥理特性決定，與氣腹無關(guān)。本研究輸注時間均少于1 h，低血壓出現(xiàn)較少，有3例術(shù)后出現(xiàn)明顯低血壓，血壓波動相對較丙泊酚組大，阿托品與壓寧定使用較多，考慮與右美托咪啶是a2腎上腺素能受體(a2-adernocePotr，a2AR)激動劑，直接激活血管平滑肌內(nèi)的a2BAR，產(chǎn)生血管收縮作用的結(jié)果，因此開始易出現(xiàn)高血壓，受體耗盡后出現(xiàn)低血壓。因右美托咪啶無抑制呼吸作用，使得插管前及術(shù)后兩組間PaCO2無明顯差異。瑞芬太尼半衰期很短，幾分鐘作用就消退，蘇醒期它的作用就很小，本研究又用氟馬西尼拮抗了殘留咪達唑侖對蘇醒的影響，術(shù)后不吸氧SpO2維持在96%以上，腹腔鏡術(shù)后常見惡心和嘔吐，右美托咪啶麻醉顯著地降低了腹腔鏡術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率，把惡心和嘔吐的發(fā)生率從59%降到31%[13]，這證明右美托咪啶確實有抑制惡心和嘔吐的作用。

綜上所述：右美托咪啶能替代丙泊酚用于腹腔鏡麻醉維持，術(shù)后鎮(zhèn)靜止痛效果較丙泊酚好，惡心嘔吐等副作用少；只是右美托咪啶負荷量的輸注時間較長，易出現(xiàn)竇性心動過緩和一過性高血壓，是否適用于高血壓及竇緩病人有待進一步研究。

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（收稿：2013-02-22 修回：2013-09-06）

（責(zé)任編輯 李文碩）

文稿所含圖表的具體要求

本刊采用三橫線表，如遇有合計和統(tǒng)計學(xué)處理內(nèi)容（如t值、P值等），則在此行上面加一條分界橫線；表內(nèi)數(shù)據(jù)要求同一指標(biāo)有效位數(shù)一致，一般按標(biāo)準差的1/3確定有效位數(shù)。表格中注釋用的角碼符號采用單個角碼的形式，按a、b、c、d、e、f…順序選用，在表注中依先縱后橫的順序依次標(biāo)出。單一角碼用于表示P＜0.05；若用表示P＜0.01，則用雙角碼，如“aP＜0.05；aaP＜0.01”。線條圖的高寬比例以5∶7為宜。

圖片要求有良好的清晰度和對比度，建議采用tif格式，按其在正文中出現(xiàn)的先后次序連續(xù)編碼。組織（病理）學(xué)圖片應(yīng)注明染色方法和放大倍數(shù)。圖片若為人像，應(yīng)征得本人的書面同意，或遮蓋其能被辨認出系何人的部分。

照片的大小以9 cm×6 cm為宜，每幅照片的背面應(yīng)貼上在正文中出現(xiàn)的序碼并注明上下方向。大體標(biāo)本照片應(yīng)有尺度標(biāo)記。照片中需標(biāo)注的符號(包括箭頭)請另用紙標(biāo)上，不要直接寫在照片上，照片不可折損。機上下載的大體和組織、細胞圖片應(yīng)改拍為像片刊出。

Clinical Investigation on Total Intranenous Anesthesia with Dexmedetomidine and Remifentanil for Lap?aroscopic Cholecystectomy

WU Chun-xi,LI Yu-hong,ZHANG Han-bing,et al.Department of Anesthesiolo?gy,Tongxiang First People’s Hospital in Zhejiang Province,Tongxiang(314500),China

ObjectiveTo evaluate the efficacy and investigate the incidence of awareness of intravenous an?esthesia with Dexmedetomidine and Remifentanil for laparoscopic cholecystectomy and to assess whether wake?fulness is suppressed adequately.MethodsTwo hundred and forty patients scheduled for laparoscopic chole?cystectomy were randomly allocated into dexmedetomidine group(group D)and propofol group(group P).Those in Group D received Dexmedetomidine and Remifentanil,while those in group P received Propofol Remifentanil for induction and maintenance of anesthesia.Cardiovascular reaction,auxiliary drug administration and nausea and vomiting were recorded during anesthesia and operation.To investigate the incidence of awareness during general anesthesia.All patients were reviewed for satisfaction after operation.ResultsMAP remained con?stant during induction of anesthesia,increased after aeroperitoneum(P＜0.01)and decreased 5 min(P＜0.01) after exubation in group D,while MAP decreased during induction of anesthesia(P＜0.01)in group P.HR de?creased during anesthesia in group D(P＜0.01)while remained stable in group P.The time to recovery from consciousness,time of exubation in group P were shorter than those in group D(P＜0.05).More patients in group D were administered atropine and urapidil but fewer patients were used ephedrine compared with group P (P＜0.01).Fewer patients in group D needed transient analgesics and fewer patients developed nausea and vom?iting than those in group P(P＜0.05).The rate of patient-rated satisfaction was comparable in two groups(P＜0.01).ConclusionIntravenous anesthesia with dexmedetomidine and remifentanil is safe and reliable,which can be a good alternative for anesthesia for laparoscopic cholecystectomy，and prevents awareness during anaes?thesia.

Dexmedetomidine;propofol;remifentanil;laparoscopic cholecystectomy

R971+.1

A

1007-6948(2013)06-0653-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.06.014

浙江省醫(yī)學(xué)會臨床科研基金項目（2010ZYC-A34）

1.浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院麻醉科（桐鄉(xiāng) 314500）

2.浙江省紹興市第一人民醫(yī)院麻醉科（紹興 312000）

吳純西，E-mail：chunxi-w2004@163.com