宮麗榮，余劍波，曹新順，王　曼，董樹安，張　圓

全麻聯(lián)合針刺在老年腹部手術(shù)中的應(yīng)用

宮麗榮，余劍波，曹新順，王曼，董樹安，張圓

目的：觀察全麻聯(lián)合針刺對(duì)老年腹部手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)及全麻藥用量的影響。方法：80例擇期行腹部手術(shù)老年患者隨機(jī)分為全麻組（A組）和全麻聯(lián)合針刺組（B組），B組全麻誘導(dǎo)前先行針刺誘導(dǎo)，連續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，檢測(cè)麻醉前、切皮后和術(shù)畢血清皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）和血糖（Glu）濃度。結(jié)果：A組氣管插管后1 min、切皮時(shí)、拔管畢的HR、MAP顯著高于B組(P＜0.05)，切皮后及術(shù)畢B組血清Cor、NE、E及Glu濃度明顯降低（P＜0.05），B組術(shù)中丙泊酚、芬太尼用量減少，睜眼時(shí)間、完成指令時(shí)間、定位功能恢復(fù)時(shí)間縮短，術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率低（P＜0.05）。結(jié)論：全麻聯(lián)合針刺應(yīng)用于老年患者腹部手術(shù)可使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、應(yīng)激反應(yīng)降低、全麻藥用量及術(shù)后躁動(dòng)例數(shù)減少。

針刺；老年；全麻；腹部手術(shù)

由于老年人重要器官儲(chǔ)備功能明顯降低，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)減低，術(shù)后恢復(fù)能力也減弱，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受能力降低，麻醉及手術(shù)的危險(xiǎn)較大。2011年—2012年我們對(duì)80例老年腹部手術(shù)患者進(jìn)行了研究，旨在觀察全麻聯(lián)合針刺用于老年腹部手術(shù)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)及全麻藥用量的變化。

1　資料與方法

1.1病例選擇與分組經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均簽署知情同意書。選擇擇期開腹行膽囊切除或膽管探查取石術(shù)的老年患者80例，男41例，女39例；ASAI～I(xiàn)I級(jí)。年齡67～77歲。體重55～80 kg。排除有明顯肺、肝、腎功能異常者。均無(wú)電解質(zhì)紊亂和感染、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，近期內(nèi)未服用非甾體類抗炎藥及激素類藥物。采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為單純?nèi)榻M（A組）和全麻聯(lián)合針刺組（B組），每組40例。1.2麻醉方法術(shù)前30 min肌注哌替啶50 mg、異丙嗪25 mg和東莨莨堿0.3 mg。連接多功能監(jiān)測(cè)儀（Hellige公司，德國(guó)），監(jiān)測(cè)ECG、HR、SpO2、和MAP。以HXD-I多功能監(jiān)測(cè)儀(黑龍江華翔公司產(chǎn)品)監(jiān)測(cè)BIS和肌松。全麻誘導(dǎo)前行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)動(dòng)脈壓，行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)CVP。外周靜脈輸注乳酸鈉林格液10 mL·kg-1·h-1。麻醉誘導(dǎo)前開始輸注130/0.4羥乙基淀粉氯化鈉注射液5 mL/kg。兩組均靜脈注入咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、阿曲庫(kù)銨0.6 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管行機(jī)械通氣，機(jī)械通氣30 min后檢測(cè)血?dú)獠⒏鶕?jù)結(jié)果調(diào)整通氣參數(shù)。麻醉維持以丙泊酚靶控輸注，初始血漿靶濃度設(shè)定3～4 μg/mL。術(shù)中根據(jù)BIS值調(diào)整丙泊酚濃度，維持BIS值為40～49。間斷追加阿曲庫(kù)銨。若麻醉深度不夠，酌情輸注芬太尼0.5～1 μg/kg。當(dāng)術(shù)中發(fā)生低血壓時(shí)（MAP降低幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的20%），如非深麻醉所致，靜脈輸注130/0.4羥乙基淀粉100～200 mL或靜注麻黃堿10 mg。發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩（HR＜50次/min）時(shí)，靜注阿托品 0.5 mg。發(fā)生心動(dòng)過(guò)速（HR＞100次/min）時(shí)，靜注艾司洛爾。根據(jù)失血量補(bǔ)充膠體液或血制品。

B組麻醉誘導(dǎo)前取內(nèi)關(guān)、合谷、足三里穴接G6805-2型電針刺激儀(上海華誼醫(yī)用儀器廠)，波型選用疏密波(2/20 Hz)，刺激強(qiáng)度達(dá)到患者能耐受最大量，20 min后行全身麻醉誘導(dǎo)。術(shù)中依需要調(diào)節(jié)強(qiáng)度。

1.3觀察指標(biāo)記錄患者麻醉誘導(dǎo)前、插管后1 min、切皮后、切皮后1 h及拔管后即刻的 HR、MAP、CVP和BIS。記錄患者睜眼時(shí)間(術(shù)后呼喚姓名直至其自動(dòng)睜眼的時(shí)間)、完成指令時(shí)間(能服從口頭指令)、拔管時(shí)間(拔管指征：呼之睜眼，并且能服從口頭指令，潮氣量＞6～8 mL/kg)、定位功能恢復(fù)(能夠正確說(shuō)出自己所處環(huán)境)時(shí)間。記錄術(shù)中全麻藥用量、術(shù)后躁動(dòng)例數(shù)等。術(shù)后訪視有無(wú)術(shù)中知曉。于麻醉前、切皮后及術(shù)畢時(shí)抽取靜脈血3 mL，注入清潔普通試管中，靜置分離血清，離心2000 r/min 10 min，取上清液，放入-70℃深低溫冰箱。采用放射免疫分析法檢測(cè)血清皮質(zhì)醇（Cor)、去甲腎上腺素（NE)及腎上腺素（E)含量；采用寶石牌血?dú)夥治鰞x測(cè)血糖(Glu)濃度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)使用SPSS 12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組基本資料、麻醉時(shí)間和手術(shù)類別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者一般情況和麻醉時(shí)間、手術(shù)方式比較(n=40)

麻醉前兩組間HR、MAP、CVP和BIS值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。A組氣管插管后1min、切皮時(shí)、拔管畢的HR、MAP顯著高于同組麻醉前水平(P＜0.05)，也高于B組各時(shí)間點(diǎn)(P＜0.05)。B組各時(shí)間點(diǎn)與同組麻醉前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間CVP、BIS差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2　兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及BIS變化(,n=40)

表2　兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及BIS變化(,n=40)

注：與麻醉前比較，aP＜0.05,與A組比較，bP＜0.05

BIS HR（次/min）MAP(mmHg) CVP（cmH2O）組別A組B組A組B組A組B組A組B組麻醉前97.4±2.5 96.1±3.2 70.0±13.1 72.4±10.6 93.2±13.5 96.4±10.5 8.6±1.9 7.8±2.1插管后1 min 45.3±4.2 44.8±5.0 91.6±8.1a74.6±14.2b111.7±11.6a97.4±10.9b7.8±2.2 6.9±2.1切皮后40.2±5.6 41.6±4.4 85.8±13.9a75.7±9.9b108.6±14.8a98.9±13.0b8.0±2.9 7.8±1.8切皮后1 h 40.8±3.2 40.6±4.8 73.4±10.0 72.9±12.6 94.2±12.1 91.9±15.2 7.9±2.1 6.9±1.8拔管畢92.3±3.9 93.6±2.9 90.1±9.0a74.0±12.3b110.6±12.7a99.9±15.6b7.1±2.9 8.0±1.9

麻醉前兩組血清Cor、NE、E及Glu濃度比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。切皮后、術(shù)畢兩組Cor、NE、E及Glu濃度均升高（P＜0.05）；與A組比較，切皮后、術(shù)畢B組血清Cor、NE、E及Glu濃度明顯降低(P＜0.05)。見表3。

與A組比較，B組術(shù)中丙泊酚、芬太尼用量減少（P＜0.05），睜眼時(shí)間、完成指令時(shí)間、拔管及定位功能恢復(fù)時(shí)間減少（P＜0.05），術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率低（P＜0.05），兩組均未發(fā)生術(shù)中知曉。見表4、表5。

3　討論

老年患者重要臟器功能不全，尤其是心血管儲(chǔ)備功能差，肺功能有不同程度減退，內(nèi)分泌系統(tǒng)亦發(fā)生退變，因而對(duì)麻醉藥物的耐受性差。手術(shù)創(chuàng)傷是導(dǎo)致圍術(shù)期機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的主要原因，過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)可引起血流動(dòng)力學(xué)的劇烈變化，老年患者更容易發(fā)生嚴(yán)重心血管意外。因此對(duì)老年病人應(yīng)尋求更安全而有效的麻醉方法。針刺鎮(zhèn)痛因安全、簡(jiǎn)便、生理干擾少、術(shù)后恢復(fù)快和并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)已被廣泛認(rèn)同。以往的研究表明[1]，針刺聯(lián)合全麻可增強(qiáng)全麻效果，兩者有互補(bǔ)、協(xié)同作用，可減少術(shù)中全麻藥用量，循環(huán)系統(tǒng)平穩(wěn)，說(shuō)明針刺具有良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。本研究也進(jìn)一步揭示，針刺可明顯減少全麻術(shù)中丙泊酚、芬太尼用量，減少患者術(shù)后睜眼、完成指令、拔管及定向力恢復(fù)時(shí)間，說(shuō)明針刺聯(lián)合全麻與單純?nèi)楸容^具有明顯優(yōu)勢(shì)。

表3　兩組患者血清Cor、NE、E、Glu的變化(,n=40)

表3　兩組患者血清Cor、NE、E、Glu的變化(,n=40)

注：與麻醉前比較，aP＜0.05,與B組比較，bP＜0.05

組別A組B組時(shí)間麻醉前切皮后術(shù)畢術(shù)前切皮后術(shù)畢Cor(μg/mL) 198±52 299±73a、b 480±97a、b 189±66 254±82a365±78a NE(nmol/L) 54.9±17.9 78.8±15.7a、b102.8±19.7a、b55.9±16.6 65.8±18.4a78.1±20.7a E(nmol/L) 21.6±9.7 34.8±12.9a、b54.8±11.6a、b22.6±8.5 28.8±10.6a39.0±12.4a Glu(mol/L) 5.3±1.9 6.9±2.4a、b 7.3±1.8a、b 5.3±1.7 5.7±1.6 5.9±1.2a

表4　兩組全麻藥用量及術(shù)后躁動(dòng)例數(shù)比較(,n=40)

表4　兩組全麻藥用量及術(shù)后躁動(dòng)例數(shù)比較(,n=40)

注：與B組比較，aP＜0.05

組別A組B組丙泊酚維持量(mg·kg-1·h-1) 6.81±1.42a4.18±1.53阿曲庫(kù)銨維持量(mg·kg-1·h-1) 0.62±0.18 0.60±0.14芬太尼維持量(mg·kg-1·h-1) 1.43±0.65a0.97±0.36術(shù)后躁動(dòng)(例) 10a 5

表5　兩組患者蘇醒時(shí)間比較(,n=40)

表5　兩組患者蘇醒時(shí)間比較(,n=40)

注：與B組比較，aP＜0.05

組別A組B組睜眼時(shí)間(min) 12.81±4.42a7.18±2.73完成指令時(shí)間(min) 18.81±5.62a12.04±2.48拔管時(shí)間(min) 20.73±7.65 14.91±3.23定位功能恢復(fù)時(shí)間(min) 25.84±8.43a16.12±4.72

內(nèi)關(guān)穴屬于手厥陰心包經(jīng)的腧穴，是八脈交會(huì)穴之一，通陰維脈，有寧心安神、鎮(zhèn)靜定痛之功效。合谷穴是手陽(yáng)明大腸經(jīng)腧穴，是公認(rèn)的止痛穴位，針刺合谷可以降低咽喉部的敏感性，減少機(jī)體對(duì)氣管插管時(shí)心血管的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生的雙向調(diào)節(jié)作用，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[2]。足三里穴是足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴，作為“足陽(yáng)明胃經(jīng)”的主要腧穴位，具有補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕、扶正祛邪之功能，對(duì)機(jī)體有雙向性良性調(diào)節(jié)作用，可提高機(jī)體防御疾病的能力。研究表明，針刺足三里可提高機(jī)體免疫功能、降低應(yīng)激反應(yīng)，有臟器保護(hù)功能[3-4]。本研究通過(guò)在麻醉誘導(dǎo)前及術(shù)中電針刺激雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷、足三里應(yīng)用于老年腹部手術(shù)患者，可以減輕圍麻醉期氣管插管、拔管反應(yīng)，降低術(shù)中血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、腎上腺素及血糖濃度，減少術(shù)中丙泊酚和芬太尼用量減少、患者睜眼時(shí)間、完成指令時(shí)間、定位功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率。

[1]顧陳懌，蔡云彪．針麻復(fù)合氣管內(nèi)麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)針灸，2001，21(4)：231-233．

[2]時(shí)金華，高寅秋，李雁，等．電針預(yù)防全麻氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的作用觀察[J].中國(guó)針灸，2004，24(2)：109-111．

[3]胡森，王磊，周國(guó)勇，等.針刺足三里穴減輕燙傷大鼠腸缺血引起的氧自由基損傷[J].西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，31（1）：1-3．

[4]Huang CL，Huang CJ，Tsai PS，et al.Acupuncture stimulation of ST-36(Zusanli)significantly mitigates acute lung injury in lipo?polysacch-aride stimulated rats[J].Acta Anaesthesiol Scand. 2006，50(6):722-730．

（收稿：2013-06-06修回：2013-09-02）

（責(zé)任編輯李文碩）

General Anesthesia Combined with Acupuncture in Abdominal Surgery for Elderly Patients

GONG Li-rong,YU Jian-bo,CAO Xin-sun,et al.Department of Anesthesiology,Tianjin Nankai Hospital,Tianjin (300100),China

ObjectiveTo evaluate the efficacy of general anesthesia combined with acupuncture in abdomi?nal surgery for the elderly patients.MethodsEighty elderly patients undergoing abdominal surgery were ran?domly divided into group A(n=40)receiving general anesthesia and group B(n=40)receiving general anesthesia combined with acupuncture.In group B,the acupuncture points were punctured by twisting manipulations.Hae?modynamics were monitored,while the plasma levels of cortisone(Cor),norephedrine(NE),ephedrine(E)and glu?cose(Glu)were measured before anesthesia and at the end of surgery respectively.ResultsThe plasma levels of Cor、NE、E and Glu were significantly higher in group A than those in group B in postoperation(P＜0.05), while postoperative restlessness and general anesthesia dosage were lower in group B than those in group A(P＜0.05).ConclusionCombined acupuncture assisted general anesthesia could stabilize the hemodynamics,re?duce the stress to the surgery in elderly patients undergoing abdominal surgery,thus being suitable and favor?able for these patients.

Acupuncture;elderly；general anesthesia;abdominal surgery

R614.2

A

1007-6948(2013)06-0650-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.06.013

天津市南開醫(yī)院麻醉科（天津 300100）

余劍波，E-mail：jianboyu99@yahoo.com.cn