沙盈盈，馮壽全，梁 超，王雄達

疏肝利膽中藥對膽總管結(jié)石ENBD術(shù)后膽汁成分的影響

沙盈盈，馮壽全，梁 超，王雄達

目的:觀察疏肝利膽中藥對膽總管結(jié)石ENBD術(shù)后膽汁成分的影響。方法:采用隨機對照的原則，選取入選條件的40例患者，分為對照組、中藥組各20例，于手術(shù)中、術(shù)后第5 d、第10 d分別以酶比色法、重氮試劑法、免疫比濁法測定膽汁中TBA、TBIL、UCB,TC、Ca2+、IgA、IgG濃度。結(jié)果:術(shù)后5 d中藥組TBA（1076.5±117.3）umol/L、TBIL（660.7±74.6）μmol/L、膽汁引流量（598±106）mL分別高于對照組（893.3±108.4）μmol/L、（532±160.2）μmol/L、（421±86）mL，（P＜0.05）。術(shù)后10 d中藥組TBA（1242.3±136.5）μmol/L、TBIL（57.78±6.15）μmol/L、膽汁引流量（542±96）mL也分別高于對照組（950.4±142.4）μmol/L、（504±132.4）μmol/L、（437±76）mL，（P＜0.05）；但UCB（57.78±6.15）mmol/L、TC（1.25±1.04）mmol/L、Ca2+（0.82±0.15）mmol/L、IgG（0.599±0.32）mmol/L分別低于對照組（143.42±13.12）mmol/L、（1.73±1.07）mmol/L、（1.72±0.68）mmol/L、（0.991± 0.688）mmol/L，（P＜0.05）。結(jié)論:疏肝利膽中藥可以促進肝臟分泌正常膽汁，增加膽汁排出量，快速減少術(shù)后膽汁中細菌，去除膽汁成石性因素。

疏肝利膽中藥；膽總管結(jié)石；ENBD術(shù)后；膽汁成分

研究膽石病的成因及尋找有效、安全的藥物防治其產(chǎn)生及復(fù)發(fā)，是目前的研究熱點。2011年12月—2012年11月，我們通過對膽總管結(jié)石經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic naso-biliary drainage，ENBD）后的患者早期應(yīng)用疏肝利膽中藥干預(yù)，觀察服藥后其膽汁成分的改變情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共40例，男22例，女18例；年齡33～89歲，平均62歲。均因膽總管結(jié)石行ERCP，并放置鼻膽管至術(shù)后第10 d。排除術(shù)后并發(fā)急性重癥胰腺炎或大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥者，自行拔除鼻膽管引流管者，或引流管時間小于10 d者，并發(fā)其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。采用隨機數(shù)字表法隨機分為對照組、中藥組各20例。兩組性別、年齡無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 術(shù)后常規(guī)給予抗生素及補液治療48 h，中藥組即予以服用疏肝利膽中藥，至術(shù)后第10 d。處方為疏肝利膽中藥（柴胡12 g，川芎12 g，枳實12 g，香附12 g，陳皮12 g，厚樸12 g，白芍6 g，半夏6 g，甘草6 g）加減。對照組不服用中藥。

1.3 采樣及檢測 分別于手術(shù)當(dāng)日，術(shù)后第5 d，術(shù)后第10 d早8∶00留取膽汁5 mL，以酶比色法測定膽汁中膽汁酸（TBA）、膽固醇（TC），以重氮試劑法測定總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（UCB），免疫比濁法測定免疫球蛋白（IgA、IgG）濃度，用參比電極法測定鈣離子（Ca2+），并作膽汁的細菌培養(yǎng)。

2 結(jié)果

兩組不同時間留取膽汁中各項檢測指標(biāo)水平比較見表1。兩組細菌培養(yǎng)變化情況見表2，術(shù)后5 d中藥組細菌培養(yǎng)陽性數(shù)低于對照組。

表1 兩組患者和術(shù)后不同時間膽汁各成分比較()

表1 兩組患者和術(shù)后不同時間膽汁各成分比較()

注：與對照組同期比較，aP＜0.05，bP＜0.01；與本組手術(shù)當(dāng)日比較，cP＜0.05，dP＜0.01

組別對照組n 20中藥組20時間手術(shù)當(dāng)日術(shù)后5 d術(shù)后10 d手術(shù)當(dāng)日術(shù)后5 d術(shù)后10 d TBA TBIL UCB TC Ca2+IgA IgG (μmol/L)(mmol/L) 879.5±127.6 893.3±108.4 950.4±142.4 813.4±214.6 1076.5±117.3a、c1242.3±136.5a、c796.4±173.2 532±160.2 504±132.4c775.6±184.5 660.7±74.6a、c689.64±24.1a、c190.42±17.21 153.46±13.09 143.42±13.12c188.32±21.41 120.24±10.13a、c57.78±6.15b、d2.34±1.43 1.82±1.13 1.73±1.07 2.45±1.26 1.56±1.08 1.25±1.04a、c2.22±0.50 1.89±0.39 1.72±0.68 2.09±0.52 1.68±0.42 0.82±0.15a、c0.338±0.206 0.306±0.196 0.232±0.161 0.366±0.281 0.364±0.289 0.324±0.255 0.920±0.791 1.103±0.721 0.991±0.688 0.819±0.503 0.877±0.676 0.599±0.321a、c引流量(mL) 387±72 421±86 437±76 349±65 598±106a、c542±96a、c

表2 兩組不同時間細菌培養(yǎng)陽性比較

3 討論

目前研究表明，膽總管結(jié)石的原因主要和膽汁成分改變、膽石成核有關(guān)[1]。根據(jù)膽石成分，可將膽石分為膽色素、膽固醇和混合結(jié)石3類，膽汁成分異常改變，可形成不同種結(jié)石。目前認(rèn)為，膽汁成分UBC%及Ca2+的增高，表示膽色素結(jié)石容易形成。膽固醇的過飽和，則是膽固醇結(jié)石的形成原因。膽汁酸在膽汁中絕大部分以膽汁酸鹽的形式存在，是重要的防石形成因素。膽汁中的蛋白含量包括免疫球蛋白平衡的破壞，也為結(jié)石的形成創(chuàng)造條件。IgG作為一種免疫大分子，在膽管結(jié)石形成過程中有支架截留作用，并且對肝臟有直接的免疫損傷，而肝臟的免疫損傷可導(dǎo)致膽汁成分的改變，有利于結(jié)石的形成。

現(xiàn)今隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，膽總管結(jié)石的治療逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所取代，臨床以治療性ERCP為代表，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)多次治療等特點，目前已經(jīng)成為臨床治療膽總管結(jié)石病的主要手段。但外科手術(shù)往往難以取凈結(jié)石，而且術(shù)后并發(fā)癥較多，結(jié)石復(fù)發(fā)率高。目前膽總管結(jié)石的治療仍然屬于“治標(biāo)不治本”，并未逆轉(zhuǎn)“成石膽汁”，從根本上解決結(jié)石復(fù)發(fā)的問題。對于膽總管結(jié)石患者，在膽道梗阻情況下，膽汁有不同程度的病理性改變。手術(shù)解除膽道的病理性狹窄，膽汁引流通暢后，膽汁成分向正常情況轉(zhuǎn)變。該轉(zhuǎn)變的最終結(jié)果并非正常膽汁，而是成石性膽汁，因此容易術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究也提示，在ENBD術(shù)后第10 d，對照組的膽汁中的部分成分（總膽紅素、直接膽紅素）也明顯低于手術(shù)當(dāng)日（P＜0.05），膽汁酸、膽固醇、鈣離子、免疫球蛋白（IgA，IgG）等成分于手術(shù)時無明顯變化（P＞0.05），說明手術(shù)沒有解決“病理性膽汁”這一根本問題。因此，對于此類人群，可視為膽總管結(jié)石的高危人群，治療關(guān)鍵不僅要清除膽石“異物”本身，更要恢復(fù)肝膽系統(tǒng)的正常生理功能。逆轉(zhuǎn)病理性膽汁的產(chǎn)生，防止結(jié)石的復(fù)發(fā)，這才是病因治療。

中藥治療膽石癥歷史悠久，近年中藥溶石防石的研究逐漸增多。大量的研究表明，疏肝利膽中藥可以在排石、溶石方面有不同程度的影響[2-3]。有學(xué)者[4]研究中藥膽寧片對膽石癥病人膽汁成分及成石趨勢的影響，證明膽寧片能逆轉(zhuǎn)膽汁成石趨勢，有防石的療效。還有學(xué)者[5]研究了養(yǎng)肝利膽顆粒對豚鼠膽囊膽固醇結(jié)石成石率和血漿膽囊收縮素含量的影響，進一步證實養(yǎng)肝顆粒可通過降低血漿膽囊收縮素來減少膽固醇結(jié)石的生成?，F(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，陳皮、茵陳等有促進膽汁分泌，有利膽作用；金錢草、茵陳、龍膽草、柴胡等如有增加膽汁流量，有溶石排石作用；柴胡、川楝子、延胡索、白芍、雞內(nèi)金等有加強膽囊、膽管蠕動功能，促進膽囊收縮；大黃、半夏、大青葉、芫花、威靈仙等可以降低奧荻擴約肌的緊張度，使其開放。

本研究顯示，膽總管結(jié)石患者ENBD術(shù)后以疏肝利膽中藥早期干預(yù)，膽汁中TBA、TBIL、UCB、TC、Ca2+、IgG及膽汁引流量均有一定的作用。與對照組相比，中藥組TBA、TBIL和膽汁引流量在術(shù)后第10 d明顯升高，而UCB、TC、IgG、Ca2+明顯低于對照組（P＞0.05）。在術(shù)后第5 d，中藥組膽汁培養(yǎng)陽性率明顯低于對照組。說明疏肝利膽中藥可以促進肝臟分泌正常膽汁，通過增加膽汁排出量，快速減少術(shù)后膽汁中細菌，去除膽汁成石性因素，預(yù)防結(jié)石的再生。

[1]徐俠，宮愛霞，方立峰.膽石病的成因及發(fā)病機制研究進展[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2012，24(4)：477-479.

[2]鞏陽，林一帆，麻樹人．耳針加化石利膽湯網(wǎng)籃取石術(shù)綜合治療膽總管結(jié)石的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2012，18 (4)：267-270．

[3]趙美峰，龐來祥．利膽排石中藥復(fù)方的藥理與臨床研究近況[J].國醫(yī)論壇，2010，6（6）：51-53．

[4]向陽，項建斌，馬保金，等.膽寧片對膽石癥患者膽汁成分和成石趨勢的影響[J].上海醫(yī)學(xué)，2008，31(2):104-106.

[5]張嗣博，方邦江.養(yǎng)肝利膽顆粒對豚鼠膽囊膽固醇結(jié)石成石率和血漿膽囊收縮素含量的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報，2008，6(4)，405-408.

（收稿：2013-03-20 修回：2013-09-16）

（責(zé)任編輯 崔乃強）

Impact of Shu Gan Li Dan（疏肝利膽）Herbs on Bile Ingredients of Patients with Choledocholithiasis af?ter ENBD

SHA Ying-ying,FENG Shou-quan,LIANG Chao,et al. Yueyang Hospital of Integrative Tradi?tional Chinese&Western Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai (200437),China

ObjectiveTo study the the impact of Shu Gan Li Dan（疏肝利膽）herbs on bile ingredients of the patients after ENBD surgery with choledocholithiasis.MethodsForty patients after ENBD surgery were randomly divided into 2 groups(n=20 each):control group and Chinese medicine group．And the drained bile was collected on the operation,and 5,10th days after treatment to detect TBA,TBIL,UCB,TC,Ca2+,IgA and IgG by enzymatic colorimetric,diazo reagent method and immunoturbidimetry.ResultsFive days afterENBD in the Chinese medicine group the TBA、TBIL and the bile flow levels increased higher as compared with those in the control group(P＜0.05)；10 days after ENBD in the Chinese medicine group the TBA and TBIL lev?els and the bile flow increased higher as compared with those in the control group(P＜0.05),while the levels of UCB,TC,Ca2+and IgG were lower than those in the control group(P＜0.05).ConclusionShu Gan Li Dan（疏肝利膽）herbs can promote the normal bile secretion of the liver,increase bile excretion,reduce postopera?tive bile bacteria quickly,and remove the lithogenesis factors.

Shu Gan Li Dan（疏肝利膽）herbs;choledocholithiasis;ENBD;bile ingredients

R657.4+2

A

1007-6948(2013)06-0618-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.06.002

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科（上海 200437）

沙盈盈，E-mail:shayying@163.com