劉 旗，朱 晶

ERCP對(duì)膽總管良惡性狹窄的診療價(jià)值

劉 旗，朱 晶

目的:探討ERCP對(duì)膽總管良惡性狹窄的鑒別診斷及治療價(jià)值。方法:回顧分析59例行ERCP檢查的膽道梗阻患者，對(duì)比影像學(xué)診斷差異，計(jì)算ERCP的敏感性，特異性，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確性。對(duì)38例膽管狹窄患者在十二指腸鏡下行支架治療，其中12例惡性者行膽管金屬支架治療，26例良性者行膽管塑料支架治療。結(jié)果:手術(shù)后病理或細(xì)胞學(xué)刷檢證實(shí)為惡性膽管狹窄者共34例，病理陰性且長(zhǎng)期隨訪證實(shí)良性膽管狹窄者共25例，所有患者隨訪12～36個(gè)月。ERCP對(duì)膽管惡性狹窄判斷的敏感性為87.5%（28/32），特異性為81.5%（22/27），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為84.9%（28/33），陰性預(yù)測(cè)值為84.6%（22/26），準(zhǔn)確性為84.7%（50/59）。38例患者支架置入全部成功。結(jié)論:ERCP是一項(xiàng)安全可靠的技術(shù)，對(duì)膽管良惡性狹窄有較高的診療價(jià)值。

ERCP；膽管狹窄；診斷；治療

膽管狹窄的良惡性判斷一直是臨床診斷的難題，常用的影像學(xué)檢查方法對(duì)膽管狹窄性質(zhì)的判斷特異性不高[1]。我院2009年1月—2010年1月采用ERCP診斷及治療膽管良惡性狹窄，取得較好的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月—2010年1月在我院行ERCP檢查的膽道梗阻患者59例，男性32例，女性27例；年齡38～89歲(平均59)歲。59例均有不同程度的血膽紅素增高、右上腹疼痛不適；27例有惡心嘔吐，39例有不同程度發(fā)熱。全部病例經(jīng)B超、CT或MRCP等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽管有不同程度狹窄，但狹窄病因不能確定。

1.2 治療器械和方法

1.2.1 器械及附件準(zhǔn)備 活檢孔道為4.2 mm的FujinonED-250XL5十二指腸鏡，配置內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)Philip數(shù)字胃腸機(jī)，ERBE高頻電發(fā)生器，標(biāo)準(zhǔn)造影導(dǎo)管，黃斑馬導(dǎo)絲，拉式切開刀，球形氣囊導(dǎo)管，鼻膽引流管，膽管擴(kuò)張球囊及探條，膽道金屬支架，膽道塑料支架。

1.2.2 ERCP檢查方法 患者取左側(cè)臥位或俯臥位，術(shù)前常規(guī)肌肉注射安定10 mg，間苯三酚40 mg，杜冷丁50 mg。ERCP成功后確定狹窄部位，導(dǎo)絲沿造影管通過狹窄的上端，固定導(dǎo)絲，退出造影管；應(yīng)用COOK造影管上的標(biāo)尺測(cè)量狹窄長(zhǎng)度確定支架長(zhǎng)度。如遇膽道狹窄支架不能順利通過，可用擴(kuò)張?zhí)綏l或擴(kuò)張水囊先行擴(kuò)張后再置入。

1.2.3 圖像分析 由三名經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師在不知臨床診斷的情況下隨機(jī)閱讀ERCP圖像，對(duì)圖像達(dá)成共識(shí)。根據(jù)解剖部位肝外膽管癌分為左右肝管癌、肝總管癌、及膽總管癌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及診斷準(zhǔn)確性的計(jì)算公式如下：敏感性=真陽(yáng)性數(shù)/（真陽(yáng)性數(shù)+假陰性數(shù)），特異性=真陰性數(shù)/（真陰性數(shù)+假陽(yáng)性數(shù)），陰性預(yù)測(cè)值=真陰性數(shù)/總陰性數(shù)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性數(shù)/總陽(yáng)性數(shù)，診斷準(zhǔn)確性=（真陽(yáng)性數(shù)+真陰性數(shù)）/總例數(shù)。

2 結(jié)果

所有59例患者中，手術(shù)后病理及影像學(xué)診斷結(jié)果見表1，其中ERCP判斷為惡性者33例，最終診斷為惡性狹窄者28例（圖1A、B），5例ERCP判斷為惡性最終診斷為良性狹窄的患者中膽管炎性狹窄3例（圖2A、B），慢性胰腺炎2例，膽管結(jié)石2例。ERCP對(duì)膽管惡性狹窄判斷的敏感性為87.5%（28/32），特異性為81.5%（22/27），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為84.9%（28/33），陰性預(yù)測(cè)值為84.6%（22/26），準(zhǔn)確性為84.7%（50/ 59）。29例行內(nèi)鏡支架治療，其中12例為惡性膽管狹窄，因高齡或腫瘤轉(zhuǎn)移失去手術(shù)治療，置入膽道金屬支架，26例良性膽管狹窄行塑料支架置入。

表1 影像學(xué)診斷結(jié)果(n)

圖1A 惡性膽管狹窄ERCP表現(xiàn)

圖1B 膽道金屬支架置入

圖2A 良性膽管狹窄ERCP表現(xiàn)

圖2B 塑料支架置入

3 討論

膽管狹窄性質(zhì)的判斷一直是臨床上的難題，盡管體表超聲、CT、MRI對(duì)此類疾病的診斷有了極大的提高，但準(zhǔn)確性均不理想[1]。膽管狹窄良惡性的判斷對(duì)治療方式的選擇和預(yù)后有十分重要的作用，因此對(duì)這類原因不明膽管狹窄的臨床處理比較困難，使得部分良性狹窄患者誤為惡性導(dǎo)致不必要的手術(shù)治療，部分惡性狹窄患者誤為良性耽誤了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

ERCP自20世紀(jì)70年代開始，一直作為膽胰疾病重要的影像學(xué)診斷方法，而其他影像學(xué)檢查方法如B超、MRCP等，目前尚不能取代ERCP。對(duì)于梗阻性黃疸，ERCP的診斷價(jià)值在于確定梗阻的性質(zhì)、部位和范圍。任旭等[2]報(bào)道ERCP對(duì)梗阻性黃疸的定位和定性診斷的正確率均明顯高于B超和CT。ERCP下還可以行細(xì)胞刷或活檢病理診斷，以明確膽管病變性質(zhì)[3-4]。其組織學(xué)診斷特異性強(qiáng)，對(duì)難以鑒別的良、惡性病例有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)惡性病變首選手術(shù)治療，因支架內(nèi)引流的近期療效優(yōu)于常規(guī)外科手術(shù),但遠(yuǎn)期效果因支架的堵塞、脫落及異物的刺激仍無法完全代替手術(shù)，在實(shí)際操作中如何選擇應(yīng)以患者的具體情況而定，不可一概而論，但金屬支架對(duì)失去手術(shù)機(jī)會(huì)的病例不失為一最佳選擇。惡性病變可出現(xiàn)在肝外膽管的任何部位，本組膽管下段癌12例均表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，其狹窄段位于膽總管中下段，置入支架時(shí)較順利，且引流效果好，1～3周黃疸消退。此類患者在失去手術(shù)時(shí)機(jī)后最適宜行金屬支架治療，如擔(dān)心腫瘤組織自金屬網(wǎng)孔中生長(zhǎng)堵塞管腔，可采用帶膜支架，療效較好。本組12例膽管下段癌使用帶膜支架均未堵塞。

良性膽道狹窄的內(nèi)鏡治療為其首選治療方法。為避免內(nèi)鏡治療術(shù)后的膽管再狹窄，需要將狹窄膽管內(nèi)的支架保留一段時(shí)間。但是，到目前為止，支架保留多久卻尚未達(dá)成共識(shí)。多數(shù)研究認(rèn)為，一般需保留12個(gè)月，至少6個(gè)月，支架外徑在10 Fr以上。此外，為避免支架阻塞和膽管炎的發(fā)生，需要定期更換支架。同樣，多久需更換支架也未達(dá)成共識(shí)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，通常3～6個(gè)月應(yīng)更換支架。Bergman等[5]發(fā)現(xiàn)，如果12個(gè)月中支架未更換，發(fā)生阻塞導(dǎo)致黃疸或膽管炎的比例高達(dá)70%。但是，也有學(xué)者認(rèn)為，只要不出現(xiàn)梗阻的癥狀,支架可以不用更換[6]。本組26例良性患者，10例6個(gè)月后支架堵塞，內(nèi)鏡下更換塑料支架。16例1年后支架堵塞，內(nèi)鏡取出。

為了探討ERCP對(duì)膽管狹窄病因的診斷價(jià)值，本研究中對(duì)59例有膽管狹窄的患者進(jìn)行ERCP檢查，59例膽管狹窄患者中ERCP對(duì)膽管惡性狹窄判斷的敏感性為87.5%（28/32），特異性為81.5%（22/27），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為84.9%（28/33），陰性預(yù)測(cè)值為84.6%（22/26），準(zhǔn)確性為84.7%（50/59），準(zhǔn)確性均高于其他影像學(xué)檢查。ERCP和MRCP對(duì)良惡性膽管狹窄的區(qū)分率分別為72%和56%，與報(bào)道類似[7]。與其他影像學(xué)相比，ERCP在膽道狹窄診療中具有一定的優(yōu)勢(shì)，它不僅可以較為準(zhǔn)確的診斷膽管狹窄的性質(zhì)，更重要的是它可以治療膽管狹窄，是目前診療良惡性膽管狹窄的首選方法，并有助于術(shù)前判斷危險(xiǎn)程度和預(yù)后，對(duì)治療方法的選擇具有指導(dǎo)作用[4]。

本研究中ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率為1.7%（1/59），為輕型胰腺炎，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，無出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。因此在ERCP檢查是一項(xiàng)安全可靠的方法，對(duì)膽管良惡性狹窄性質(zhì)的鑒別有較高的價(jià)值。

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[3]楊名友，陳幼祥．ERCP中細(xì)胞刷檢和膽汁腫瘤標(biāo)志物測(cè)定在膽管癌診斷中的價(jià)值[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2008,9(2)：55-56.

[4]Fogel EL,DeBellis M,McHenry L,et al.Effectiveness of a new long cytology brush in the evaluation of malignant biliary obstruction:a prospective study[J].Gastrointest Endosc,2006,63(1):71-77.

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（收稿：2013-06-20 修回：2013-09-06）

（責(zé)任編輯 秦鳴放）

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A

1007-6948(2013)05-0549-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.020

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