張少軍，應光耀，高洪娣，熊國華，閔 麗，張 輝

對口引流保留皮橋術治療復雜性肛瘺120例

張少軍，應光耀，高洪娣，熊國華，閔 麗，張 輝

目的：觀察對口引流保留皮橋術治療復雜性肛瘺的療效。方法：將160例復雜性肛瘺患者按照3∶1比例隨機分為兩組，治療組120例采用對口引流保留皮橋術治療，對照組40例采用傳統的復雜性肛瘺切開術治療，觀察兩組治愈率、治愈時間、復發(fā)率、肛門功能等。結果：兩組治愈率相比無顯著性差異（P＞0.05），治療組治愈時間少于對照組（P＜0.01），治療組在術后、痊愈時、6月隨訪時的Wexner評分均低于對照組（P＜0.01）。結論：對口引流保留皮橋術治療復雜性肛瘺，可明顯縮短治愈時間，較好的保護肛門功能。

對口引流術;復雜性肛瘺;手術方式

傳統的肛瘺切開術有治愈率高的優(yōu)點，但對于復雜性肛瘺而言，由于手術將瘺道全部切開，不僅傷口大，愈合時間長，且易損傷肛門功能。我們于2008年1月—2010年12月采用對口引流保留皮橋術治療復雜性肛瘺120例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組共160例，按3∶1分配，隨機分為2組。治療組120例，男93例，女27例；年齡16～69歲，平均（41.3±8.2）歲。病程0.5～12年，平均（10.3±3.4）年。瘺管2～6個，平均2.8個。對照組40例，男29例，女11例；年齡19～70歲，平均（38.7± 9.6）歲。病程1～14年，平均（9.4±4.6）年。瘺管2～5個，平均2.6個。兩組年齡、性別、肛瘺管道數量均無統計學意義，具有可比性。

排除有肛門部手術或外傷史者，急慢性腹瀉或肛周濕疹等肛周皮膚病者，合并肛門直腸腫瘤、結腸炎、Crohn病、肛周皮膚病等疾病者，心腦血管、血液病、糖尿病、惡性腫瘤等疾病及精神病者，妊娠及哺乳期婦女及不愿加入本研究者。

1.2 治療方法 治療組：采用對口引流皮橋保留術。通過指診、過氧化氫超聲造影等探查瘺道走向、位置、與括約肌的關系等。局部或靜脈麻醉，側臥位。以主管外口為中心作一直徑1.5 cm圓形切口，銳性分離管壁與周圍組織，順瘺道走向逐步潛行剝離瘺管，保留瘺管上方的皮膚及正常皮下組織。在肛緣瘺管上方作圓形切口，切開皮下組織到瘺管壁，從切口處牽出剝離的瘺管組織，繼續(xù)向肛內剝離瘺管組織。找到內口，將內口及感染的肛腺及壞死、硬結組織一并切除。兩切口之間皮橋適當保留1～2 cm。若有支管，以支管外口為中心作圓形切口，同樣潛行剝離瘺管，并從主管切口處牽出。主、支管之間保留皮橋，寬度同上。若瘺道較長，可適當選擇多處切口、保留多處皮橋。修剪切口使創(chuàng)面平整。

術后次日每日早晚或便后換藥，2次/d。先做局部清潔，熏洗坐浴20 min，水溫控制在35℃～40℃。初期用紅油膏紗布外敷創(chuàng)面，后期改用生肌散。皮橋保留處換藥，注意皮橋周圍的消毒，皮橋下填充紅油膏紗條。待皮橋下肉芽逐步生長，基本與皮橋長平，再予以墊棉法加壓包扎，直至皮橋與皮下組織完全粘連。

對照組：采用肛瘺切開術。肛瘺內外口探查方法同前。切開全部管道，清除內口及周圍硬結組織，搔刮空腔，清除壞死組織，修剪創(chuàng)面使呈“V”行以利引流通暢。術后常規(guī)換藥。

1.3 觀察指標 手術后隨訪時間18～54個月，平均30個月。觀察指標治愈時間、治愈率、隨訪6個月后的復發(fā)率。用Wexner肛門失禁評分表觀察術后肛門括約肌損傷程度及對肛門功能的影響，包括手術后、痊愈后以及6個月隨訪評分。

1.4 療效標準 參照相關診療常規(guī)制定[1]。治愈：癥狀及體征均消失，創(chuàng)口愈合。好轉：癥狀及體征改善，創(chuàng)口未愈。未愈：癥狀及體征均無變化。

2 結果

2.1 療效 治療組120例中未愈2例，6個月復發(fā)1例。對照組未愈1例，無復發(fā)病例。4例均為假性愈合，經再次擴創(chuàng)后治愈。兩組治愈率、復發(fā)率無顯著性差異。治療組治愈時間（23.1±3.9）d，對照組為（30.6±5.6）d（P＜0.01）。

2.2 肛門功能 Wexner肛門失禁評分兩組在手術后、痊愈后、6個月后治療組肛門Wexner評分明顯降低。詳見表1。

表1 兩組患者手術后肛門功能Wexner評分比較（）

表1 兩組患者手術后肛門功能Wexner評分比較（）

注：與對照組比較，aP＜0.01

組別治療組對照組n 120 40手術后2.3±0.8a3.7±0.9痊愈后1.3±0.6a2.1±0.7 6個月隨訪0.8±0.3a1.5±0.7

3 討論

隨著現代醫(yī)學的不斷發(fā)展和人們對生活質量要求的逐步提高，治愈率已經不再是肛瘺治療的唯一目標，保護肛門功能的理念已經越來越被國內外學者所重視[2-3]。如何減小損傷，保護肛門自制功能[4]，又要確保手術的療效避免復發(fā)，至今依舊是手術中面臨的兩難選擇[5]。

現代研究證實，肛管外括約肌的完整性、內括約肌反射的完整性、肛門局部上皮電生理感覺，以及瘢痕組織引起的肛管缺損,是影響肛門節(jié)制功能的主要因素。傳統的復雜性肛瘺切開切除術雖然治愈率高，但由于損傷肛門括約肌過多，疤痕大，容易影響肛門的自制功能，出現肛門畸形、漏氣、漏液等癥狀。國外開展的直腸黏膜瓣推移術、肛瘺栓、Lift術、BioLift術等，雖然有效地保護了肛門的自制功能，但由于復發(fā)率偏高，使得臨床療效不能令人滿意。

對口引流保留皮橋術較好地解決了臨床療效和肛門功能保護問題。通過合理設計手術切口，將一個大傷口變成幾個皮下相同的小傷口，縮小了創(chuàng)面面積。由于皮橋的保留，傷口皮緣向兩側生長，不僅可縮短愈合時間，而且縮小了疤痕的面積。減少肌肉組織損傷，避免或減少疤痕形成是肛門功能保護的關鍵。該方法由于傷口小，愈合后疤痕小，肛門皮膚缺損輕，不影響肛門形態(tài)和功能。術后及半年后隨訪肛門節(jié)制功能，治療組的Wexner肛門失禁評分低也說明了這一點。

內口的準確定位和切除是防止肛瘺復發(fā)的關鍵。術前通過指診、腔內超聲等，可對內口的定位提供幫助。術中在剝離瘺管到近肛緣處時牽拉，可見肛內黏膜隨著瘺管的牽拉而出現凹陷，就可明確為內口。徹底剝離清除感染的肛隱窩、肛腺導管及其周圍炎性組織，消除病變的根源，可明顯降低肛瘺的復發(fā)。此外，對于瘺管管腔的處理也很重要，通過完整剝離主、支管，徹底清除死腔、竇道和周圍的硬結感染組織，去除感染和復發(fā)的隱患，使成新鮮創(chuàng)面，以利肉芽組織生長及創(chuàng)面愈合。

手術后要把握保留皮片與皮下組織粘連時機。若瘺道位置淺，皮片與皮下組織空隙小，可在手術完畢前對傷口消毒，直接加壓包扎，使皮橋與皮下組織粘連。病變組織較深，切除壞死組織后與皮橋留有較大空隙，在術后傷口生長過程中，待皮橋下肉芽逐步生長，基本與皮橋長平后再予以加壓包扎，直至皮橋與皮下組織完全粘連。臨床觀察，一般術后10～15 d傷口新肉生長，分泌物減少，是加壓包扎的最好時機。

[1]上海市衛(wèi)生局.上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)[M].第2版.上海:上海中醫(yī)藥大學出版社,2003:331-332.

[2]Whiteford MH,Kilkenny J 3rd,Hyman N,et al.Practice parame?ters for the treatment of perianal abscess and fistula-in-ano(re?vised)[J].Dis Colon Rectum，2005,48(7):1337-1342.

[3]Williams JG,Farrands PA,Williams AB,et al.The treatment of anal fistula:ACPGBI position statement[J].Colorectal Dis，2007, 9 Suppl 4:18-50.

[4]陸金根,曹永清,何春梅,等.隧道式拖線術治療單純性肛瘺的臨床研究[J].中西醫(yī)結合學報,2006，4(2):140-146.

[5]楊巍.肛瘺診治之我見[J].中國醫(yī)刊，2012,47(1):18-20.

（收稿：2012-12-20 修回：2013-05-16）

（責任編輯 韓洪秋）

R657.1+6

A

1007-6948(2013)05-0562-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.027

上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科（上海 201800）