王 剛，秦鳴放，鄒富勝

腹腔鏡聯(lián)合胃鏡手術治療胃間質瘤的臨床研究

王 剛1，秦鳴放2，鄒富勝2

目的：探討腹腔鏡聯(lián)合胃鏡技術治療胃間質瘤（gastric stromal tumor，GST）的臨床應用價值。方法：回顧分析2008年10月—2011年8月期間完成的28例腹腔鏡聯(lián)合胃鏡手術治療GST的臨床資料，觀察手術時間、術中出血、術后恢復進食時間、住院時間、并發(fā)癥、病理結果等臨床指標。結果：28例均獲成功，腹腔鏡聯(lián)合胃鏡手術平均時間65 min(50～100 min)，術中平均失血60 mL(30～100 mL)，術后恢復進食時間平均為2 d(1～4 d)，術后平均住院天數(shù)4 d(3～6 d)。結論：腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療GST是較為安全理想的微創(chuàng)術式。

胃間質瘤；腹腔鏡；胃鏡；手術治療

胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃腸道最常見的間葉組織瘤，目前認為胃腸道間質瘤是由胃腸道Cajal間質細胞（interstitial cells of Cajal，ICC)發(fā)展而來，所以間質瘤多發(fā)生于胃腸道，其中胃是間質瘤的最好發(fā)部位,占此疾病的52%～60%[1-2]，25%～35%發(fā)生在小腸。外科手術切除是GIST治療的首選方式，完整的腫瘤切除是外科手術治療的基本原則[3-4]。腹腔鏡技術以其創(chuàng)傷小，恢復快，療效佳等優(yōu)勢在消化外科領域得到了廣泛的應用和蓬勃的發(fā)展，目前GIST的腹腔鏡手術治療成為外科學界日益關注的焦點。腹腔鏡聯(lián)合胃鏡在胃間質瘤（GST）的手術治療上已經有了突破性的進展，有望成為治療GST的首選術式。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料 回顧2008年10月—2011年8月我院共行腹腔鏡聯(lián)合胃鏡GST切除術28例，其中男18例，女10例；年齡42～73歲，平均年齡58歲,上腹不適、飽脹為主要癥狀14例(50.00%)，以上消化道出血伴黑便為主要癥狀8例(28.57%)，無明顯癥狀6例(21.43%)，均為體檢發(fā)現(xiàn)。病變位于胃賁門處1例(3.57%)，胃體小彎前壁7例(25.00%)，后壁3例(10.71%)，胃體大彎前壁5例(17.86%),后壁4例(14.29%)，胃底8例(28.57%)。

1.2 手術方法 麻醉：全部患者，手術均采用氣管插管，全身麻醉。

體位：患者取仰臥分腿位，頭高腳低，術者常規(guī)位于患者左側，助手位于患者右側，持鏡者位于其兩腿之間。

Trocar位置：一般采取四孔法或五孔法，取臍上緣為觀察孔，切開皮膚約10 mm，建立氣腹，壓力為10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入l0 mm trocar及鏡頭(Olympus 30°鏡)，取左側腋前線肋緣下2 cm置入12 mm trocar作為主操作孔，腔鏡下直線切割吻合器亦由此處置入，左鎖骨中線平臍水平偏內側置入5 mm trocar為輔操作孔，取劍突下2 cm置入5 mm trocar為輔操作孔，必要時加取右側腋前線肋緣下2 cm置入5 mm trocar為輔操作孔，用作牽引，暴露肝臟。

1.3 探查與術式選擇 腹腔鏡進入腹腔常規(guī)探查，依次探查肝臟、膽囊、十二指腸、脾臟、大小網(wǎng)膜、結腸、直腸、盆腔等，確認腫瘤胃周無侵犯，再經口腔置入胃鏡(Olympus)，探查胃腔確定腫瘤位置（見圖1、圖2），隨后保留在胃腔內，根據(jù)探查的結果決定腹腔鏡胃局部切除手術方法:(1)若腫瘤突出漿膜外且位于胃體，胃底的前壁，大彎側，小彎側，則選擇腹腔鏡胃鍥形切除術(laparoscopic wedge resection，LWR) (見圖3-l)，即通過術中胃鏡協(xié)助明確腫瘤位置和邊界，在確保充分的手術切緣前提下（一般距離腫物2～3 cm）直接應用腔內線型切割吻合器（Endo-GIA）作局部胃鍥形切除；對于胃前壁腫瘤，也可應用超聲刀作局部胃間質瘤鍥形切除，再用薇橋線全層連續(xù)縫合胃前壁切開處。(2)若腫瘤向黏膜面突出為主且位于胃后壁，則采用腹腔鏡經胃腔腫瘤外翻切除術(laparoscopic transgastric tumoreverting resection，LTGTER)(見圖3-2)，即先用胃鏡定位腫瘤并做標記，以超聲刀打開其對應的胃前壁，將腫瘤翻出胃腔外后，應用腔內線型切割吻合器（Endo-GIA）作黏膜下胃局部切除，然后腹腔鏡下薇橋線全層縫合胃前壁切口。

圖1 術中胃鏡所見GST

圖2 術中胃鏡定位

圖3-1 前壁GST楔形切除(LWR)

圖3-2 后壁GST經胃腔外翻切除(LTGTER)

1.4 觀察指標 觀察手術時間、術中出血量、術后恢復進食時間、平均住院時間、術后并發(fā)癥及病理結果。

2 結果

2.1 手術結果 28例均順利完成腹腔鏡手術，無一例中轉開腹，其中在胃鏡配合下行LWR 19例，行LTGTER 9例（見表1），手術平均時間65 min(50～100 min)，術中平均失血60 mL(30～100 mL)，腫瘤大小平均3 cm(l.5～5 cm)，術后恢復進食時間平均為2 d(1～4 d)，術后平均住院天數(shù)4 d(3～6 d)，所有手術病人術后第2 d均拔除胃管，肛門排氣后恢復進食。術中、術后均未出現(xiàn)腸管損傷、胃腔出血，胃腔狹窄、腹腔感染、傷口感染等并發(fā)癥，未出現(xiàn)心、肺及腦血管意外情況及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。僅2例病人術后合并肺感染，經抗感染治療后痊愈。術后平均隨訪10～25個月，全部病例未出現(xiàn)復發(fā)及遠處轉移。

表1 手術部位與切除方式

2.2 病理標本檢查結果 28例患者腫瘤標本，術中送冰凍，標本中均發(fā)現(xiàn)梭形細胞，未發(fā)現(xiàn)癌細胞，切緣距腫瘤2～3 cm，鏡下均為陰性，術后免疫組化結果：CD117均呈陽性，CD34陽性患者19例，占67.86%。按照Fletcher等[5]在美國國立衛(wèi)生會議上提出的基于腫瘤大小及核分裂數(shù)目的間質瘤危險分級標準，28例患者，其中低危19例，中危6例，高危3例。

3 討論

腹腔鏡手術治療GST的關鍵是腫瘤的定位，尤其是對于腔內型，瘤體較小者。我們在手術過程中先使用胃鏡準確定位，可避免單一使用腹腔鏡可能導致的并發(fā)癥如術后胃腔出血，胃腔狹窄等。對于胃前壁腫瘤，術中通過觀察胃鏡透過胃壁亮點，達到腫瘤的準確定位，特別是腫瘤距賁門較近時，通過使用胃鏡，既可達到完整切除腫瘤的目的，又可避免過多切除正常胃壁組織導致賁門狹窄等并發(fā)癥，同時在縫合胃前壁切開部位后，可觀察有無胃腔出血，如有出血，術中即可采取加針縫合等措施，避免術后胃腔出血等并發(fā)癥。對于使用Endo-GIA直接切除腫瘤并完成吻合的病例，可利用胃鏡從腔內觀察腫瘤切除時是否具有足夠的切緣。對于腫瘤向黏膜面突出為主且位于胃后壁時，通過胃鏡，在明確腫瘤位置的同時，可準確選擇胃前壁打開部位，通常我們選擇腫瘤對面的胃前壁，在打開胃前壁后即可顯露胃腫瘤位置，若腫瘤較小不易提出時，通常在腫瘤的上下緣各縫一針標記線，這樣既方便提拉腫瘤至胃腔外，又避免擠壓腫瘤致腫瘤破裂及腹腔種植，在使用Endo-GIA切除腫瘤后，常規(guī)用胃鏡觀察創(chuàng)面有無出血，必要時電凝止血或縫合止血，其中有8例采用以上方法，術中及時止血，避免了術后出血。

腹腔鏡聯(lián)合胃鏡手術治療GST在病例選擇時,我們要求符合以下標準[6]：⑴影像學檢查提示腫瘤邊界清楚、質地均勻；⑵腫瘤直徑＜5 cm；⑶腫瘤無胃周侵犯和腹腔轉移征象，術中胃鏡及腹腔鏡再次確認。Mochizuki等[7]認為腹腔鏡手術治療GST大小不能超過5 cm，因為腫瘤太大會造成腹腔鏡手術抓持的困難，甚至導致腫瘤破裂，造成種植，而違背腫瘤根治原則，但是Nguyen等[8]和Yano等[9]，則認為：只要操作輕柔，細致，必要時結合手助技術，腫瘤破裂和播散是完全可以避免的。他們分別對直徑7.0～11.5 cm的腫瘤實施腹腔鏡胃局部切除術，從未出現(xiàn)過腫瘤破裂，故我們認為巨大腫瘤并不是腹腔鏡手術的絕對禁忌癥，然而腫瘤太大需要延長腹部切開才能取出，這樣會失去腹腔鏡微創(chuàng)手術的優(yōu)勢，所以我們通常選擇直徑≤5 cm腫瘤作為腹腔鏡切除適應證。本組病人手術均遵循以上適應證原則，術后配合藥物均無復發(fā)及轉移，近期療效肯定，遠期隨訪最長25個月，此后療效還需進一步觀察。

另外，由于傳統(tǒng)的放化療對于間質瘤無效，近年來，分子靶向藥物的發(fā)展為間質瘤患者帶來了新的機會。伊馬替尼(格列衛(wèi))作為一種抑制信號傳導的抗腫瘤藥物,它能通過阻斷酪氨酸激酶來治療胃間質瘤,能夠使疾病的預后改善，延長胃間質瘤患者的生存時間[10]。我國進行的一個關于伊馬替尼治療胃間質瘤的前瞻性研究表明其可以抑制胃間質瘤細胞生長,加速腫瘤細胞凋亡,減少復發(fā)率轉移率[11]。28例患者中對于中、高?；颊?，共9例患者（32.14%）服用格列衛(wèi)，400 mg/d，平均6個月復查腹部CT，沒有明顯復發(fā)情況，隨訪最長25個月，患者恢復良好，無復發(fā)。服藥持續(xù)12個月或以上，可減少術后復發(fā)率和轉移率[11]，但術后輔助治療應持續(xù)多久為宜，目前尚無定論。

總之，腹腔鏡聯(lián)合胃鏡手術治療GST是可行的，而且安全，胃鏡在術中可以協(xié)助準確定位腫瘤位置，同時輔助檢查手術切除效果，減少術后并發(fā)癥。隨著手助腹腔鏡技術的發(fā)展，我們能夠進一步解決較大間質瘤及更復雜的GST的微創(chuàng)手術技術難題。術后配合新型的分子靶向藥物來更有效地控制腫瘤的復發(fā)及轉移，給我們進一步研究GST提供了空間。

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（收稿：2013-04-26 修回：2013-08-10）

（責任編輯 尚 東）

Surgical Treatment of Gastric Stromal Tumor by Combined Laparoscopy and Gastroscopy

WANG Gang,QIN Ming-fang,ZOU Fu-sheng Postgraduate School of Tianjin Medical University,Tianjin(300070),China

ObjectiveTo study the combined laparoscopy and gastroscopy technique in surgical treatment of gastric stromal tumor（GST）and its clinical application.MethodsRetrospective analysis of 28 cases of lap?aroscopic combined with endoscopic surgery in the treatment of GST was made on the operation time，postopera?tive recovery time,intraoperative bleeding，hospital stay，complications and clinical pathology results indicators.ResultsAll cases were successful,the average time of laparoscopy combined gastroscopy was 65 min(50～100 min),the average intraoperative blood loss was 60 mL(30～100 mL),the average postoperative recovery time was 2 days(1～4 days).ConclusionLaparoscopy combined with gastroscopy surgical treatment of gastric stromal tumors is a safe minimally invasive procedure.

Gastric stromal tumor；laparoscopy；gastroscopy；surgical treatment

R656.6:R616.2

A

1007-6948(2013)05-0490-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.002

1.天津醫(yī)科大學研究生院（天津 300070）

2.天津市南開醫(yī)院（天津 300100）

秦鳴放，E-mail：qins888@sina.com