翁炳煥

（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

染色體核型分析是確診染色體病的金標準，隨著我國對生殖健康的日益重視，目前已廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前胎兒和植入前胚胎染色體病的診斷，并作為異常妊娠、不孕不育、血液病、腫瘤等臨床診斷及發(fā)病機制研究的重要項目。作為實驗診斷項目，均應(yīng)有規(guī)范的實驗室質(zhì)量控制方法，這已形成共識并已成為政府行為［1-4］。近年來國內(nèi)外有較多的文獻［5-7］對染色體核型分析的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評方法作了報道，但其在質(zhì)控物的制備、發(fā)放和染色體制作等方面的操作條件還有待于更進一步地優(yōu)化，一時還難以較廣泛地推廣應(yīng)用。本文試驗了以染色體異常核型圖像作為質(zhì)評材料，用于染色體核型分析的室間質(zhì)評試驗，簡便易行。

1 材料和方法

1.1 染色體異常核型圖像的收集及其圖像庫的建立 從各相關(guān)實驗室中采集經(jīng)細胞遺傳學或分子遺傳學確診的疑難、罕見、易誤診染色體異常核型圖像，用常規(guī)染色體核型分析軟件處理其背景及核型圖橡至最佳狀態(tài)，將每6幅不同染色體異常核型作為1個組合單位，編入計算機，建立染色體異常核型圖像庫。

1.2 試驗方法 在2006年1月至2012年6月期間，從染色體異常核型圖像庫中取出1個組合單位（6幅）的易誤診染色體異常核型圖，以電子郵件、通信和當面的形式進行室間質(zhì)評試驗。按試驗前約定，全部受試對象均采用隱名回報結(jié)果，不向外公布成績。

1.3 結(jié)果評價 按4級打分法評價各受試者反饋的結(jié)果（表1）。

表1 染色體核型分析室間質(zhì)評4級打分法評價標準

2 結(jié) 果

2.1 建立了染色體異常核型圖像庫 制作了1個組合單位（6幅）的染色體異常核型圖像，其核型分別為46，X，t（Y；5）（q12；q21）；46，XY，15P+；46，

XX，t（13；18）（q12；q21）；46，X，r（Xp）；46，X，t（Y；Y）；46，XX，t（9；20）（P13；p13）（圖1）。

圖1 1個組合單位的染色體異常核型質(zhì)控圖

2.2 室間質(zhì)評結(jié)果 向35家受試者各發(fā)放1個組合單位的染色體異常核型圖像（圖1），其反饋的染色體核型分析結(jié)果如下（表2、3）。

表2 染色體核型分析4級打分法室間質(zhì)評結(jié)果

表3 6類染色體異常核型質(zhì)控圖室間質(zhì)評中的誤診類型

3 討 論

染色體核型分析是診斷染色體病的金標準，隨著國家對產(chǎn)前診斷工作的日益重視，目前已廣泛應(yīng)用于羊水脫落細胞、絨毛組織的染色體病產(chǎn)前診斷。作為實驗診斷項目，均應(yīng)有相應(yīng)規(guī)范的質(zhì)量控制措施，這已成為政府的行政行為并已形成共識［1-4］。近年來有較多的文獻［8-11］報道了要加強并開展影像學、細胞遺傳學、分子遺傳學產(chǎn)前診斷及母血清產(chǎn)前篩查的質(zhì)量控制。Bastien P等［12］對多家實驗室就羊水中弓形蟲的產(chǎn)前分子診斷作了為期3年的室間質(zhì)量控制；Tosto F等［13］對地中海貧血的基因分型、報告結(jié)果及試驗方法作了5年時間的調(diào)查，并提出了當?shù)厥议g質(zhì) 評 的 實 施 計 劃；Ramsden SC 等［7］報道了3年來利用分子遺傳學技術(shù)對染色體數(shù)目異常的快速產(chǎn)前診斷的室間質(zhì)量評估經(jīng)歷。國內(nèi)文獻［5-7］對細胞遺傳學診斷的質(zhì)量控制及其室間質(zhì)評方法提出了較好的見解，但其在質(zhì)控物的制備、發(fā)放和染色體制作方面的優(yōu)化條件還有待于更進一步地研究。

為了試驗一種簡便易行的染色體核型分析室間質(zhì)評方法，本文以6例易于誤診的染色體異常核型分裂相組成了1個組合單位的染色體異常核型質(zhì)控圖，其核型分別為46，X，t（Y；5）（q12；q21）、46，XY，15P+、46，XX，t（13；18）（q12；q21）、46，X，r（Xp）、46，X，t（Y；Y）和46，XX，t（9；20）（P13；p13）6類，均屬較為疑難、罕見的異常核型，并作了染色體核型分析的室間質(zhì)評試驗。由表2的試驗結(jié)果可知，我們向35家受試者各發(fā)放了1個組合單位的染色體異常核型圖，共計35個組合單位，含有210份異常核型的質(zhì)控圖，其中有19份質(zhì)控圖未回報結(jié)果，據(jù)了解是因為沒有把握確診這類罕見的核型?；貓蠼Y(jié)果的有191份，總的回報率為90.95%。各受試者回報的結(jié)果，相對應(yīng)于46，X，t（Y；5）（q12；q21）；46，XY，15P+；46，XX，t（13；18）（q12；q21）；46，X，r（Xp）；46，X，t（Y；Y）和46，XX，t（9；20）（P13；p13）的6染色體異常核型排序的結(jié)果，其完全正確率分別為81.82%、78.13%、86.67%、78.79%、78.13%、90.32%，完全錯誤率分別為15.15%、21.88%、10.00%、18.18%、21.88%、6.45%，總 的完全正確率、部分正確率、部分錯誤率和完全錯誤率分別為82.20%、0.52%、1.57%和15.71%。表明受試者的染色體核型分析結(jié)果存在一定比例的誤診率，如果將因沒有把握確診而未回報的19份質(zhì)控圖計算在內(nèi)，其誤診率會更高。這可能是因為：①以染色體異常核型圖作室間質(zhì)評，對特別疑難、罕見的異常核型難以作進一步地鑒定；②被選擇的室間質(zhì)評對象偏向于基層單位；③染色體核型分析是近年才被普遍開展起來的，技術(shù)人員缺乏對疑難罕見染色體病例的實驗診斷經(jīng)驗；④初次作室間質(zhì)評試驗，缺乏相關(guān)的室間質(zhì)評經(jīng)驗；⑤沒有按統(tǒng)一標準規(guī)范化地描述染色體核型的結(jié)構(gòu)；⑥本室間質(zhì)評方法所確定的4級打分法評價標準偏高；⑦所用的質(zhì)評圖像疑難、易誤診；⑧本次室間質(zhì)評試驗并非由衛(wèi)生主管部門正式組織，結(jié)果不計成績，是基于自愿、隱名的形式進行的；⑨大多問題出在未按規(guī)范的染色體核型命名方法描述核型的區(qū)、帶，而非染色體核型分析的性質(zhì)錯誤。表3列舉了室間質(zhì)評中被誤診的核型及例數(shù)，其中有5例46，X，t（Y；5）（q12；q21）被誤診為46，X，t（5；15），前者除了生育功能可能會有影響外，臨床體征一般正常，但后者表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)的性異常；有7 例46，XY，15P+被誤診為46，XY，t（15；21），前者一般為臨床體征正常的多態(tài)性核型，但后者為先天愚型的核型；有2例46，XX，t（13；18）（q12；q21）被誤診斷為46，XX，-18，+mar、1例被誤診為46，XX，del（18），前者在生育子代時易發(fā)生流產(chǎn)，其本人臨床體征一般正常，但后者表現(xiàn)為染色體缺失的癥狀，一般不會活到出生；有3 例46，X，r（Xp）被誤診為46，X，+mar、2例被誤診為45，X、被誤診為46，XY 和46，X，Xp各1例，特別是被誤診為46，XY 后，就要采取外科手術(shù)切除“隱睪”以防惡變；有4例46，X，t（Y；Y）被誤診為46，X，-Y+11、3例被誤診為46，X，-Y，+del（11），原核型多了1個Y 染色體，誤診后卻沒有Y 染色體了；46，XX，t（9；20）被誤診為46，XX，-20，+17、和46，XX，del（9）各1例，原核型屬染色體易位，在生育子代時易發(fā)生自然流產(chǎn)，本人臨床體征一般正常，但誤診后的46，XX 為正常核型、另外2 種核型一般都不會成活到出生。

由此可見，在染色體核型分析中，除了應(yīng)同時作分子遺傳學等方法佐證外，還應(yīng)定期以疑難、罕見、易誤診的染色體異常核型圖像發(fā)送給各實驗室作室間質(zhì)評，以及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，增加技術(shù)人員對易誤診病例的見識。本文試用的以疑難染色體核型圖像進行染色體核型分析的室間質(zhì)評，簡便易行，具有推廣應(yīng)用價值。

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