范曉萍，嵇宏亮

(1.湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000；2.湖州市第三人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

阿奇霉素序貫治療小兒支原體肺炎的系統(tǒng)評價(jià)

范曉萍1，嵇宏亮2

(1.湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000；2.湖州市第三人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

目的 系統(tǒng)評價(jià)阿奇霉素序貫治療小兒支原體肺炎的臨床有效性和安全性。方法 采用計(jì)算機(jī)和手工檢索相結(jié)合的方法，檢索2005年1月—2012年9月國內(nèi)公開發(fā)表的有關(guān)阿奇霉素序貫治療小兒支原體肺炎的相關(guān)文獻(xiàn)，采用RevMan5.0對符合條件的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共有9篇文獻(xiàn)，737例患者滿足納入標(biāo)準(zhǔn)。合并分析結(jié)果顯示，臨床有效率方面的比數(shù)比(OR)為3.87，95%可信區(qū)間(CI)為(2.23～6.71)；不良反應(yīng)發(fā)生率方面的OR為0.16，95% CI為(0.11～0.24)。結(jié)論 阿奇霉素序貫治療小兒支原體肺炎的臨床有效率優(yōu)于對照組，且不良反應(yīng)少于對照組。

阿奇霉素；序貫治療；支原體肺炎；系統(tǒng)評價(jià)

圖1 治療后的臨床有效率森林分布圖Fig 1 Forest plot for Meta-analysis of effective rate

支原體肺炎是肺炎支原體引起的急性呼吸道感染伴肺炎，過去稱為“原發(fā)性非典型肺炎”的病原體中，肺炎支原體最為常見。可引起流行，約占各種肺炎的10%，嚴(yán)重的支原體肺炎也可導(dǎo)致死亡。它是一種兒童較為常見的肺炎，近年來發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，嚴(yán)重威脅兒童的健康成長。近年來使用阿奇霉素序貫治療小兒支原體肺炎的文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多。本研究運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理，對符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，旨在對阿奇霉素序貫治療小兒支原體肺炎的臨床有效性和安全性進(jìn)行客觀評價(jià)，提高臨床研究水平。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

采用計(jì)算機(jī)檢索和手工檢索相結(jié)合的方法，檢索自2005年1月—2012年9月國內(nèi)公開發(fā)表的文獻(xiàn)，以“阿奇霉素”、“序貫治療”和“支原體肺炎”為檢索關(guān)鍵詞，檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫及維普期刊數(shù)據(jù)庫。

1.2 文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)

①資料的研究對象入組標(biāo)準(zhǔn)符合肺炎支原體感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；②試驗(yàn)設(shè)計(jì)必須為隨機(jī)對照試驗(yàn)；③干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組采用阿奇霉素序貫治療，對照組采用紅霉素靜脈注射治療或紅霉素序貫治療；阿奇霉素、紅霉素劑量與療程不限；④阿奇霉素序貫治療時(shí)靜脈注射與口服治療均采用阿奇霉素治療，紅霉素序貫治療時(shí)靜脈注射與口服治療均采用紅霉素治療；⑤以臨床有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率等作為臨床評價(jià)指標(biāo)。

1.3 文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②未設(shè)對照組或組間均衡性差，無可比性；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

納入研究的方法學(xué)質(zhì)量使用Jadad表[1]進(jìn)行評分。計(jì)分為1～5分：1分或2分的試驗(yàn)被視為低質(zhì)量，3～5分為高質(zhì)量。全部文獻(xiàn)由2名評價(jià)員對每一篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)采用統(tǒng)一的質(zhì)量評價(jià)表格進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)和資料提取，并交叉核對，如遇分歧則討論解決。對納入研究的文獻(xiàn)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床試驗(yàn)的特點(diǎn)和質(zhì)量評價(jià)

通過檢索，共檢索到有關(guān)阿奇霉素序貫治療小兒支原體肺炎的研究文獻(xiàn)65篇，排除試驗(yàn)對象不符文獻(xiàn)，再經(jīng)詳細(xì)閱讀文獻(xiàn)，最終有9篇文獻(xiàn)納入評估，共涉及737例患者納入Meta分析，其中實(shí)驗(yàn)組375例，對照組362例。將納入的9篇文獻(xiàn)采用Jadad表進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，結(jié)果僅黃名震1篇[2]Jadad評分為3分，為高質(zhì)量研究，其余8篇文獻(xiàn)[3-10]均為低質(zhì)量研究。

2.2 治療后臨床有效率比較

9個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)(Randomized Controlled Trial，RCT)報(bào)道了臨床有效率的比較，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=4.84，df=8(P=0.77＞0.05)，為同質(zhì)性研究，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行檢驗(yàn)，合并效應(yīng)量的估計(jì)：OR=3.87，95% CI為2.23～6.71，顯著性檢驗(yàn)Z=4.82 (P＜0.000 01)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明阿奇霉素序貫治療小兒支原體肺炎的臨床有效率優(yōu)于對照組，結(jié)果見圖1。

2.3 治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

9個(gè)RCT均比較了不良反應(yīng)發(fā)生率，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=27.15，df=8(P=0.000 7＜0.05)，為異質(zhì)性研究，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行檢驗(yàn)，合并效應(yīng)量的估計(jì)：OR=0.16，95% CI為0.11～0.24，顯著性檢驗(yàn)Z=9.11(P＜0.000 01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明阿奇霉素序貫治療小兒支原體肺炎的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，結(jié)果見圖2。

圖2 治療后的不良反應(yīng)發(fā)生率森林分布圖Fig 1 Forest plot for Meta-analysis of adverse reactions rate

2.4 偏倚性分析

Meta 分析本質(zhì)上是一種觀察性研究，繪制漏斗圖可幫助識別有無發(fā)表性偏倚，本次研究以效應(yīng)量為橫坐標(biāo)，以其標(biāo)準(zhǔn)誤為縱坐標(biāo)，對入選的9篇文獻(xiàn)的有效率繪制漏斗圖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)分布左右不對稱，表明存在發(fā)表性偏倚，結(jié)果見圖3。

圖3 有效率的漏斗圖Fig 3 Funnel plot of effective rate

3 討論

序貫治療又稱“轉(zhuǎn)換治療”，是指使用藥物治療疾病時(shí)，初期采用胃腸外給藥(靜脈注射)2～3 d，待臨床癥狀基本穩(wěn)定、病情改善后，改為口服藥物治療的方法。阿奇霉素是一種新型大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，體外抗菌作用與紅霉素相似。但對肺炎支原體、嗜血流感桿菌和沙眼衣原體有更強(qiáng)作用。主要經(jīng)肝臟代謝滅活，具有消除緩慢，半衰期長等特點(diǎn)，更適合進(jìn)行序貫治療，可以對病因起到根治性的作用。雖然阿奇霉素藥品使用說明書中[兒童用藥]項(xiàng)下注明“16歲以下患者使用本品的安全性尚不明確”，但阿奇霉素在全國各地廣泛應(yīng)用于兒童肺炎支原體、呼吸道細(xì)菌感染以及恙蟲病、傷寒等疾病的治療[11]。

結(jié)果也證實(shí)阿奇霉素兒童使用較為安全，但要注意嚴(yán)格掌握用藥指征，避免濫用和超劑量長期應(yīng)用，同時(shí)，在用藥過程中，應(yīng)密切觀察患兒對藥物的反應(yīng)，注意監(jiān)測患兒的肝、腎功能及聽力等的變化，如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥，并給予相應(yīng)的搶救措施，以免發(fā)生嚴(yán)重后果。

為了對阿奇霉素序貫治療小兒支原體肺炎的臨床有效性和安全性有一個(gè)客觀公正的系統(tǒng)評價(jià)，本研究運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理，全面檢索了自2005年1月—2012年9月公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對入選文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明共有9個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)737例患者滿足納入標(biāo)準(zhǔn)，與對照組相比，阿奇霉素序貫治療小兒支原體肺炎的臨床有效率分析結(jié)果為：Z=4.82，P＜0.000 01，合并后的OR值為3.87，95%的可信區(qū)間為2.23～6.71；治療后的不良反應(yīng)發(fā)生率的合并檢驗(yàn)分析結(jié)果為：Z=9.11，P＜0.000 01，合并后的OR值為0.16，95%的可信區(qū)間為0.11～0.24，結(jié)果說明阿奇霉素序貫治療小兒支原體肺炎的臨床有效性優(yōu)于單用紅霉素治療，且阿奇霉素序貫治療的安全性高于單用紅霉素治療。

系統(tǒng)評價(jià)作為一種文獻(xiàn)研究方法，通過系統(tǒng)、客觀地對多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行評價(jià)和定量分析，提高了檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)效能。但本系統(tǒng)評價(jià)仍存在一定局限性，主要在于：①納入文獻(xiàn)較少，故可能存在測量偏倚；②納入文獻(xiàn)極少描述隨機(jī)化方法及隨機(jī)分配方案的隱藏，僅提到采用隨機(jī)分組；③納入文獻(xiàn)的評價(jià)指標(biāo)較單一，僅以臨床有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率來記錄結(jié)果，未能對具體臨床表現(xiàn)和療效進(jìn)行評價(jià)。此外，倒漏斗圖分析顯示左右并不對稱，說明文獻(xiàn)還存在偏倚。因此，今后要采用循證醫(yī)學(xué)的研究方法，采用大樣本，多中心臨床隨機(jī)試驗(yàn)，盲法收集實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，以獲得最佳證據(jù)，在療效指標(biāo)上要選擇充分，可參考用藥后發(fā)熱、咳嗽、X線胸片等臨床情況，更好評價(jià)阿奇霉素序貫治療小兒支原體肺炎的臨床有效性與安全性。

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System Evaluation of Azithromycin Sequential Treatment of Mycoplasma Pneumonia in Children

FAN Xiaoping1, JI Hongliang2
(1.Huzhou No.1 Hospital, Huzhou 313000, China; 2.Huzhou No.3 Hospital, Huzhou 313000, China)

OBJECTIVE To evaluate the clinical efficacy and safety of azithromycin sequential treatment of mycoplasma pneumonia in children. METHODS Combination of computer and manual search was used. The relevant references on the effect of azithromycin sequential treatment of mycoplasma pneumonia in children which were published from 2005.1 to 2012.9in China were explored, and Meta-analysis was taken on the qualified references. RESULTS Nine references including 737 patients met inclusion criteria. The systematic review showed that the total effective rate combined OR were 3.87, 95% CI was (2.23-6.71). The incidence of adverse drug reaction combined OR were 0.16, 95% CI was (0.11-0.24). CONCLSUSION The effect of azithromycin sequential treatment of mycoplasma pneumonia in children is better than that in control group. And the adverse reactions is less than the control group.

azithromycin; sequential therapy; mycoplasma pneumonia; system evaluation

R978.1

A

1007-7693(2013)10-1139-04

2013-01-14

范曉萍，女，主任藥師 Tel: 13857271982 E-mail: 506960477@qq.com