劉海琴，盛國榮(江蘇省南通市疾病預(yù)防控制中心，江蘇 南通 226006)

退銀湯聯(lián)合窄譜中波紫外線治療銀屑病的對(duì)照研究

劉海琴，盛國榮*(江蘇省南通市疾病預(yù)防控制中心，江蘇 南通 226006)

目的 研究退銀湯內(nèi)服聯(lián)合窄譜中波紫外線(NB-UVB)照射治療銀屑病的有效性和安全性。方法 將入選的126例銀屑病患者分為3組，治療組42例，內(nèi)服退銀湯200 mL，2次·d-1，予NB-UVB局部照射，初始劑量為0.5 J·cm-2，每周2次，每次劑量遞增10%～20%，至出現(xiàn)紅斑時(shí)維持治療，療程12周；對(duì)照I組42例，僅內(nèi)服退銀湯；對(duì)照II組42例，僅NB-UVB照射，療程均為12周。結(jié)果 治療組、對(duì)照I組、對(duì)照II組有效率分別為95.24%，80.95%，73.81%，治療組與對(duì)照I組、對(duì)照II組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)，對(duì)照I組和對(duì)照II組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組患者4周、8周及12周后的PASI改善率均高于對(duì)照I組、對(duì)照II組。所有患者進(jìn)行期有效率顯著優(yōu)于靜止期，點(diǎn)滴狀療效顯著優(yōu)于斑塊狀；治療組起效時(shí)間明顯短于對(duì)照I組、對(duì)照II組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，對(duì)照I組和對(duì)照II組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 退銀湯聯(lián)合NB-UVB治療銀屑病療效顯著，值得臨床推廣使用。

銀屑?。煌算y湯；窄譜中波紫外線；臨床療效

銀屑病是一種多基因遺傳決定的、多環(huán)境因素刺激誘導(dǎo)的免疫異常性慢性炎癥性增生性皮膚病，治療方法較多，但均不理想。本研究運(yùn)用內(nèi)服退銀湯聯(lián)合窄譜中波紫外線(NB-UVB)照射治療銀屑病，與單獨(dú)使用退銀湯內(nèi)服和單獨(dú)使用NB-UVB照射進(jìn)行臨床對(duì)照試驗(yàn)，比較治療的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年7月—2012年12月在江蘇省南通市疾病預(yù)防控制中心皮膚科門診確診為尋常性銀屑病的門診病例。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①臨床上明確診斷為尋常性銀屑病[1]；②年齡為18～65歲，男女不限；③愿意接受并遵守本研究治療方案；④2個(gè)月內(nèi)未接受過免疫抑制劑、激素、非甾體類抗炎藥等系統(tǒng)或局部治療。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他類型銀屑?。虎谥委煵课徊l(fā)銀屑病以外的其他皮膚病及感染；③妊娠期、哺乳期婦女；④有嚴(yán)重心、肝、腎及其他系統(tǒng)性疾病者；⑤對(duì)退銀湯組方中任一藥物及紫外線過敏史；⑥有白內(nèi)障、青光眼病史；⑦合并有黑色素瘤患者；⑧年齡＜18歲或＞65歲。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重過敏或有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；②依從性差未能按時(shí)完成治療者。

1.2 研究方法

入選病例按就診先后抽簽方式分至治療組、對(duì)照Ⅰ組和對(duì)照Ⅱ組，并分別進(jìn)行PASI評(píng)分。應(yīng)用NB-UVB治療儀(德國Waldmann公司，型號(hào)：UV100L)照射，初始劑量0.5 J·cm-2，每周2次，根據(jù)患者耐受性，每次劑量遞增10%～20%，至出現(xiàn)紅斑劑量時(shí)維持治療，共治療12周。治療組進(jìn)行聯(lián)合治療，即局部NB-UVB照射并內(nèi)服退銀湯(生地30 g，土茯苓30 g，當(dāng)歸15 g，何首烏15 g，白蒺藜15 g，女貞子10 g、黃精10 g，麥冬10 g，烏梢蛇10 g，蜈蚣10 g，金銀花10 g，丹皮10 g，桃仁10 g，紅花10 g，甘草5 g。共煎煮2次，每次煎出液200 mL)內(nèi)服，每次200 mL，2次·d-1，連服6日停1日，共12周；對(duì)照I組單獨(dú)使用退銀湯內(nèi)服，對(duì)照II組單獨(dú)使用NB-UVB照射，方法均同治療組。NB-UVB照射時(shí)使用墨鏡保護(hù)患者眼睛，并注意遮蓋外生殖器部位，避免該處照射。療程結(jié)束后，所有患者再次進(jìn)行PASI評(píng)分。1.3 療效和安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)[2-3]根據(jù)PASI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，病情改善率(%)=[(治療前PASI評(píng)分-治療后PASI評(píng)分)/治療前PASI評(píng)分]×100%。治愈為病情改善率≥90%，顯效為病情改善率60%～89%，好轉(zhuǎn)為病情改善率25%～59%，無效為病情改善率＜25%，有效率以治愈加顯效所占的百分比計(jì)算。

1.3.2 安全性評(píng)價(jià) 通過對(duì)患者的詢問和體檢來發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，并對(duì)其嚴(yán)重程度按輕、中、重度進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)按肯定有關(guān)、很可能有關(guān)、可能有關(guān)、可能無關(guān)、肯定無關(guān)及無法評(píng)價(jià)進(jìn)行相關(guān)性的因果分析，記錄對(duì)不良反應(yīng)采取的措施和轉(zhuǎn)歸。前三者計(jì)為不良反應(yīng)，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)處理在SPSS 17.0及Excel 2007軟件中完成，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，觀察值P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

入選病例共144例銀屑病患者，入選后發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng)性疾病剔除3例，其中聯(lián)合治療組1例并發(fā)糖尿病，對(duì)照Ⅱ組2例并發(fā)過敏性哮喘及鼻炎；治療過程中依從性差或其他原因不能按時(shí)治療脫落15例，其中聯(lián)合治療組5例，對(duì)照Ⅰ組6例和對(duì)照Ⅱ組4例，最終入選126例。3組患者資料見表1，3組患者的性別、年齡、病程及病情嚴(yán)重程度等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 3組患者一般資料比較(±s )Tab 1 Comparison of the general informations of the three groups(±s )

表1 3組患者一般資料比較(±s )Tab 1 Comparison of the general informations of the three groups(±s )

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2.2 臨床療效

2.2.1 治療效果比較 治療組有效率與對(duì)照Ⅰ組、對(duì)照Ⅱ組比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。對(duì)照Ⅰ組與對(duì)照Ⅱ組比較，χ2=0.612 1，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表2。

2.2.2 平均PASI改善率比較 治療4周后，治療組患者平均PASI改善率達(dá)到52.2%，顯著高于對(duì)照Ⅰ組42.7%、對(duì)照Ⅱ組38.9%(P均＜0.01)；8周后，治療組患者平均PASI改善率達(dá)到78.7%，顯著高于對(duì)照Ⅰ組62.4%、對(duì)照Ⅱ組60.2%(P均＜0.01)；12周后，治療組患者平均PASI改善率達(dá)到91.7%，顯著高于對(duì)照Ⅰ組78.5%、對(duì)照Ⅱ組77.6%(P均＜0.01)，但對(duì)照Ⅰ組與對(duì)照Ⅱ組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表3。

表2 治療組與各對(duì)照組療效比較(n=42)Tab 2 Comparison of the curative effect between the treatment group and the control group(n=42)

表3 3組銀屑病患者不同治療時(shí)間PASI改善率比較(n=42)Tab 3 Comparison of the PASI improvement rate at different time of the three groups(n=42)

表4 不同分期的有效率比較Tab 4 Comparison of the efficiency of different stages

表5 不同分型的有效率比較Tab 5 Comparison of the efficiency of different types

2.2.3 不同分期分型有效率比較 治療組進(jìn)行期與靜止期比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，因病例數(shù)原因，雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但從百分比看，進(jìn)行期療效大于靜止期療效。對(duì)照I組與對(duì)照II組不同分期的療效比較，結(jié)果與治療組類似。治療組不同分型有效率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，治療組斑塊型與點(diǎn)滴型相比較，因病例數(shù)原因，雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但從百分比看，點(diǎn)滴型療效遠(yuǎn)大于斑塊型療效。對(duì)照I組與對(duì)照II組不同分型的療效比較，結(jié)果與治療組類似。結(jié)果見表4和表5。

2.2.4 起效時(shí)間比較 以皮損變小或者變平開始時(shí)間為起效時(shí)間，治療組起效時(shí)間為(21.4±7.1)d，對(duì)照Ⅰ組起效時(shí)間為(31.4±9.9)d，對(duì)照Ⅱ組起效時(shí)間為(32.5±8.9)d，經(jīng)t檢驗(yàn)，治療組與對(duì)照Ⅰ組比較t=5.594，與對(duì)照Ⅱ組比較，t=6.153，說明治療組起效時(shí)間顯著短于對(duì)照Ⅰ組和對(duì)照Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。對(duì)照Ⅰ組與對(duì)照Ⅱ組比較t=0.974，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 不良反應(yīng)

治療組有2例，對(duì)照Ⅱ組有3例在治療過程中出現(xiàn)疼痛性紅斑，停止照射2～3 d后逐漸消失，不影響繼續(xù)治療；治療組有2例，對(duì)照Ⅱ組有2例在首次照射后感到皮膚輕度瘙癢，但均在下次治療前消失；治療組有1例，對(duì)照Ⅰ組有2例內(nèi)服退銀湯后出現(xiàn)輕度腹脹，均未停藥，繼續(xù)服藥2 d后自然消失。治療組、對(duì)照Ⅰ組、對(duì)照Ⅱ組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為11.91%(5/42)，4.76%(2/42)，11.91%(5/42)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)照Ⅰ組不良反應(yīng)發(fā)生率最低。

3 討論

銀屑病是臨床常見的易復(fù)發(fā)的炎癥性增殖性皮膚病，呈慢性過程，其發(fā)病原因尚未完全明了，可能與多基因遺傳、環(huán)境、創(chuàng)傷、感染、應(yīng)激等有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，銀屑病由初發(fā)至后期遷延，由輕至重，由皮膚至關(guān)節(jié)、內(nèi)臟，病位無不涉及衛(wèi)、氣、營、血，其核心為血分有熱，血熱而諸癥衍生[4]，治當(dāng)以清熱解毒、祛風(fēng)除濕、活血化瘀、宣肺透表為大法。退銀湯中生地、丹皮清熱涼血養(yǎng)陰，土茯苓、銀花清熱解毒，為君藥；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，何首烏、女貞子、黃精滋陰養(yǎng)血，麥冬益氣養(yǎng)陰，桃仁、紅花活血化瘀，為臣藥；蜈蚣、烏梢蛇搜風(fēng)通絡(luò)止癢，白蒺藜祛風(fēng)止癢為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。全方有清熱解毒，益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)血活血之效。目前，臨床上用于治療銀屑病的一些化學(xué)藥物大多是從抗腫瘤藥或免疫抑制劑移植而來，這些藥物雖然有一定的治療效果，但它們都存在包括免疫抑制作用在內(nèi)的嚴(yán)重的不良反應(yīng)[5]。中藥制劑既有明確的臨床療效，又能上調(diào)機(jī)體免疫功能是值得研究并推廣的治療方法。

紫外線的治療作用及不良反應(yīng)均與其生物學(xué)效應(yīng)密切相關(guān)。與普通UVB相比，波長(zhǎng)在311 nm左右的NB-UVB穿透性強(qiáng)，不易灼傷皮膚，通過調(diào)節(jié)皮膚免疫系統(tǒng)來發(fā)揮對(duì)多種皮膚病的治療作用，更能有效地誘導(dǎo)真皮中的T細(xì)胞的凋亡[6]，同時(shí)使朗格漢斯細(xì)胞的抗原遞呈和活化T細(xì)胞功能受到抑制[7]。且NB-UVB避開了DNA吸收峰值，不易引起DNA突變，降低了致癌性[8]。

將2種或2種以上藥物(或方法)同時(shí)應(yīng)用，具有協(xié)同或補(bǔ)充作用，并使每種藥物均應(yīng)用最小劑量，亦減少毒性[9]。銀屑病是以表皮增殖性紅斑和炎癥為特征的紅斑鱗屑性皮膚病，其重要的組織學(xué)就是皮損區(qū)多形核白細(xì)胞(polymorphonuclear leukocytes，PMNs)的浸潤(rùn)，其在銀屑病發(fā)生中的作用已得到共識(shí)[1]。筆者[10]既往研究發(fā)現(xiàn)，退銀湯能顯著降低銀屑病患者血清中中性粒細(xì)胞蛋白酶的表達(dá)水平，減輕皮損區(qū)PMNs的浸潤(rùn)，從而降低銀屑病患者的炎癥反應(yīng)；NB-UVB照射明顯抑制表皮朗格漢斯細(xì)胞等抗原呈遞反應(yīng)[7]，可顯著影響被照射部位的異常免疫，尤其是局部異常的各種炎癥因子可被抑制，減輕表皮的炎癥反應(yīng)[11]，二者作用相協(xié)同從而使得銀屑病患者病情的轉(zhuǎn)歸更快療效更好。本研究比較了運(yùn)用退銀湯內(nèi)服聯(lián)合NB-UVB局部照射治療銀屑病與單獨(dú)使用退銀湯內(nèi)服和單獨(dú)使用NB-UVB局部照射治療銀屑病的療效，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組療效最好，與單獨(dú)使用退銀湯和單獨(dú)使用NB-UVB比較，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)，說明退銀湯和NB-UVB在治療銀屑病中具有協(xié)同作用，增強(qiáng)了臨床治療效果，且治療組患者4周、8周及12周后的PASI改善率均高于各對(duì)照組。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，各組中進(jìn)行期療效優(yōu)于靜止期，點(diǎn)滴型優(yōu)于斑塊型，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與劉仲榮等[12]的報(bào)告不完全一致，可能由于進(jìn)行比較的靜止期與進(jìn)行期、點(diǎn)滴型與斑塊型的樣本數(shù)較小有關(guān)，有待進(jìn)一步擴(kuò)大病例作深入研究。單獨(dú)使用退銀湯和單獨(dú)使用NB-UVB在不同分期中的療效與聯(lián)合治療組類似。推測(cè)可能的原因?yàn)椋孩龠M(jìn)行期皮損處于活動(dòng)狀態(tài)，通過治療可以阻止多種趨化因子通過其相應(yīng)受體對(duì)淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等發(fā)揮趨化作用，從而抑制炎癥介質(zhì)，對(duì)銀屑病發(fā)揮更大的治療作用，而靜止期反應(yīng)過程相對(duì)較輕；②中醫(yī)認(rèn)為銀屑病血熱證、血燥證和血瘀證[13]3個(gè)主要證候的分布與病期密切相關(guān)，即進(jìn)行期以血熱證為主，靜止期以血瘀證為主，退行期以血燥證為主。血熱是發(fā)病之始，又是證型轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵和樞紐，血分之毒熱如得不到及時(shí)清解，日久耗傷營血，以致陰血虧虛，生風(fēng)化燥而成血燥證；或因毒熱煎熬陰血，氣血瘀結(jié)以致經(jīng)脈阻塞而轉(zhuǎn)化為血瘀證，此時(shí)皮損往往經(jīng)久不退。

治療過程中，所有病例均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，主要表現(xiàn)在少部分病例局部皮膚出現(xiàn)疼痛性紅斑、瘙癢以及輕微胃脹等不適癥狀，未作特殊處理，未影響療程的進(jìn)行。本試驗(yàn)表明退銀湯聯(lián)合NB-UVB治療銀屑病是安全有效的，且聯(lián)合治療效果更佳，患者依從性高，值得皮膚科推廣應(yīng)用。

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Efficiency of Tuiyin Decoction Combined with NB-UVB Irradiation in Treating Psoriasis

LIU Haiqin, SHENG Guorong*
(Department of Dermatology, Nantong Center for Disease, Contol and Prevention of Jiangsu Province, Nantong 226006, China)

OBJECTIVE To determine the clinical efficiency and safety of Tuiyin decoction combined with NB-UVB irradiation in treating psoriasis. METHODS One hundred and twenty-six patients with psoriasis were divided into 3 groups. In treating group with 42 cases, Tuiyin decoction 200 mL was orally given twice a day, and combined with NB-UVB irradiation twice per week with an initialed dose of 0.5 J·cm-2and increasing the dose with 10%-20% per time till the erythema appeared with 3 months treating course. In control group Ⅰ with 42 cases, only taken Tuiyin decoction, and in control group Ⅱ with 42 cases, only NB-UVB irradiation was applied for 3 months treating course. RESULTS The efficiency in treatment group, control group Ⅰ and control group Ⅱ were 95.24%, 80.95%, 73.81%, respectively. The difference between the treatment group and the two control groups was statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01), and the difference between the two control group Ⅰ and Ⅱ was not statistically significant. The PASI improvement rates of the combination treatment at the 4th week, the 8th week and the 12th week were all higher than that of the control groups. The patients in psoriasis guttata was better than in plaque type, efficiency of the patients in active stage was remarkably higher than that in rest stage. The onset time of the treatment group was significantly shorter than that in control groups, and the difference was statistically significant(P＜0.01). But the control group I compared with control group II, the difference was not statistically significant. CONCLUSION Tuiyin decoction combined with NB-UVB irradiation is clinically effective and safe in treating psoriasis.

psoriasis; Tuiyin decoction; NB-UVB; clinical efficacy

R969.4

B

1007-7693(2013)10-1131-05

2013-05-03

南通市指令性社會(huì)發(fā)展科技計(jì)劃項(xiàng)目(HS2011031)

劉海琴，女，碩士，主治醫(yī)師 Tel: 18762846469 E-mail: liuliuliu999@yahoo.com.cn*

盛國榮，男，主任藥師 Tel: 18901486266 E-mail: ntsgr@126.com