葛錦萍（綜述），張曉宇（審校）

（1.宣化鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司職工醫(yī)院手術(shù)室，河北張家口 075100；2.宣化鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司職工醫(yī)院內(nèi)四科，河北張家口 075100）

三步曲
——確保靜脈輸液安全

葛錦萍1（綜述），張曉宇2（審校）

（1.宣化鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司職工醫(yī)院手術(shù)室，河北張家口 075100；2.宣化鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司職工醫(yī)院內(nèi)四科，河北張家口 075100）

補(bǔ)液療法；安全；綜述文獻(xiàn)

患者安全是當(dāng)今世界衛(wèi)生組織高度重視的課題，也是衡量醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)［1］。如何保證靜脈輸液安全問(wèn)題是每個(gè)護(hù)理人員和管理者探討的問(wèn)題。靜脈輸液作為臨床最重要的治療方式至今，已有百余年的歷史。其不只是單純的技術(shù)操作，也是道德、責(zé)任、技術(shù)的融合。要想提高輸液質(zhì)量、提高患者的治療效果，減少不安全問(wèn)題的發(fā)生，護(hù)理人員必須重視輸液過(guò)程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)［2］。筆者從事臨床一線護(hù)理工作20年，現(xiàn)將靜脈輸液“安全三步曲”護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 安全告知

強(qiáng)化護(hù)理人員對(duì)患者的安全告知，使護(hù)理人員、患者及家屬共同預(yù)防各種輸液風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，不斷提高靜脈輸液護(hù)理質(zhì)量［3］。貫穿告知于整個(gè)靜脈輸液過(guò)程中，有針對(duì)性地做好健康教育，以有效的溝通，認(rèn)真執(zhí)行告知程序，爭(zhēng)取患者以最佳的心態(tài)，安全接受靜脈輸液藥物，達(dá)到理想的用藥目的［4］。護(hù)士在為患者進(jìn)行靜脈輸液時(shí)，有責(zé)任和義務(wù)向陪護(hù)及清醒患者告知如何配合靜脈治療要點(diǎn)，囑咐其不可隨意移動(dòng)肢體，患者排便、咳嗽、嘔吐時(shí)應(yīng)予協(xié)助，以保持液體輸入通暢。除進(jìn)行相關(guān)藥物的知識(shí)宣教外，還要告知輸入滴速，并解釋滴速是根據(jù)患者的病情、年齡，治療方案以及結(jié)合藥物性質(zhì)而調(diào)節(jié)的，告知患者隨意調(diào)節(jié)滴速的危害性，使其自覺(jué)配合，確保輸液安全。總之，從靜脈治療的操作方法，配合要點(diǎn)，所用藥物，藥理作用，滴注速度，不良反應(yīng)，防范措施一一告知到位。并堅(jiān)持實(shí)行靜脈輸液執(zhí)行卡，護(hù)士輸注液體時(shí)簽執(zhí)行時(shí)間與全名，且征得患者或家屬簽字，科室統(tǒng)一保存。

2 安全通路

隨著臨床靜脈輸液多途徑、快速度和長(zhǎng)留置趨勢(shì)，臨床靜脈穿刺工具不斷更新，靜脈輸液置管技術(shù)的普及應(yīng)用，針對(duì)種類(lèi)繁多的穿刺工具的優(yōu)化選擇、使用和置管的維護(hù)培訓(xùn)等更加重要［5］。臨床護(hù)理人員要從理念上“變被動(dòng)輸液為主動(dòng)輸液”——根據(jù)患者靜脈治療目的、方案、療程、所用藥物性質(zhì)以及患者的靜脈狀況等因素，綜合評(píng)估、考慮，選擇適合患者需要的輸液路徑的穿刺工具，并進(jìn)行規(guī)范的操作和維護(hù)，在確?；颊咄瓿扇快o脈治療的同時(shí)，使并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低，避免反復(fù)穿刺，減少血管損傷，減輕患者痛苦，提高滿意度。

3 安全用藥

護(hù)士給藥相關(guān)的行為是許多護(hù)患糾紛的主題。護(hù)士作為藥物治療的直接執(zhí)行者和觀察者，其行為直接影響患者用藥安全［6］，據(jù)調(diào)查靜脈用藥錯(cuò)誤給患者造成傷害的可能性是其他藥物的2.5倍［7］。故杜絕用藥差錯(cuò)，確保用藥安全，更能反映優(yōu)質(zhì)護(hù)理的專(zhuān)業(yè)化水平。現(xiàn)筆者從“安全用藥5個(gè)正確的原則”分述之。

3.1 正確的患者：反向識(shí)別，查對(duì)腕帶，杜絕張冠李戴或同名同姓、同名異姓者混淆，并鼓勵(lì)清醒患者說(shuō)出自己的姓名。同時(shí)在治療室放置“今天您雙人查對(duì)了嗎”、治療盤(pán)邊緣黏貼“您反向查對(duì)了嗎”等提示牌，增強(qiáng)護(hù)理人員安全給藥意識(shí)。

3.2 正確的藥品：從正確的識(shí)別和使用藥品兩方面著手。（1）三查七對(duì)識(shí)別藥品有效期，質(zhì)量，在領(lǐng)取配制輸注藥品時(shí)，尤其是臨床上一些“形似”和“聲似”藥品，如法舒地爾與善寧、注射用胸腺五肽與復(fù)合輔酶形似，而血凝酶與凝血酶、巴曲亭與巴曲酶，聲似但作用各異，或者同種藥品，因廠家不同，藥物劑量不同，需仔細(xì)核對(duì)，鑒別，并標(biāo)識(shí)區(qū)分，規(guī)范保管；高危藥品如氯化鉀，10％氯化鈉，要有警示標(biāo)識(shí)，以便識(shí)別。（2）正確的使用藥品需要護(hù)士積累知識(shí)，臨床多種藥物連續(xù)輸注時(shí)，配伍禁忌要注意兩方面。①避免藥理性配伍禁忌（即配伍藥物的療效互相抵消或降低，或增加其毒性），如升壓藥與降壓藥、擴(kuò)瞳劑與縮瞳劑、瀉藥與止瀉藥、止血藥與抗血凝藥等一般不宜配伍。②理化性配伍禁忌，主要須注意酸堿性藥物的配伍問(wèn)題，如四環(huán)素類(lèi)（鹽酸鹽）與青霉素鈉（鉀）配伍，可使后者分解，生成青霉素酸析出。青霉素與普魯卡因、異丙嗪、氯丙嗪等配伍，可產(chǎn)生沉淀等等，不注重配伍則可能產(chǎn)生減效增毒的作用或容易發(fā)生不良反應(yīng)。中藥注射液與其他藥物合用，中藥注射液因?yàn)槌煞謴?fù)雜，在單獨(dú)或與其他藥物混合使用時(shí)，會(huì)因溶劑改變而使pH值改變，從而產(chǎn)生沉淀，影響治療，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)［8］。對(duì)存在或可能存在配伍禁忌的藥品應(yīng)在治療單上加以注明標(biāo)識(shí)，間隔輸入，必要時(shí)可用生理鹽水沖管后再輸入［9］。學(xué)習(xí)和掌握臨床藥物知識(shí)是護(hù)士日常工作的需要，是提升護(hù)理質(zhì)量?jī)?nèi)涵的需要，更是保證患者安全的需要，護(hù)士需加強(qiáng)新藥藥理知識(shí)學(xué)習(xí)，仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū)，選擇專(zhuān)用溶媒和指定稀釋液，保證粉針劑復(fù)配時(shí)不被打擾，以確保藥物溶解度、理化性質(zhì)、pH值，保證藥物質(zhì)量和療效。用藥前，嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)制度，熟練使用注射劑配伍禁忌表，并注意藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)與記錄，為教學(xué)科研留取真實(shí)材料。

3.3 正確的劑量：核對(duì)實(shí)際的給藥量是否與處方量和說(shuō)明書(shū)推薦量相符。最易產(chǎn)生泡沫的靜脈注射劑，要注意隱形劑量的丟失，如替考拉寧，配制時(shí)要慢，避免產(chǎn)生泡沫，配制不小心將會(huì)導(dǎo)致給藥劑量低于50％。嚴(yán)格劑量，如化療藥物的劑量是嚴(yán)格按體質(zhì)量和身高計(jì)算所得，稍有不足影響療效。另外，要保證用注射器抽吸瓶?jī)?nèi)藥液、更換吊瓶、輸液器排氣時(shí)，不浪費(fèi)藥液。

3.4 正確的給藥途徑：分外周靜脈（頭皮針，留置針）和中心靜脈（PICC和深靜脈置管），正常人體血液pH值為7.35～7.45，低于5.0或高于9.0會(huì)引起靜脈內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致化學(xué)性靜脈炎，血液滲透壓為280～295mOsm/L，＞600mOsm/L必定引起靜脈炎［10］，如復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液滲透壓1 040mOsm/L，周?chē)o脈輸注患者主訴疼痛，應(yīng)從中心靜脈輸注，包括超過(guò)10％葡萄糖和5％蛋白質(zhì)腸外營(yíng)養(yǎng)液。

3.5 正確的給藥時(shí)間：對(duì)于需要嚴(yán)格控制滴速的藥物，應(yīng)使用輸液恒速裝置微量泵，以確保用藥安全。知曉并遵從正確的給藥時(shí)間，如左氧氟沙星注射劑、萬(wàn)古霉素滴注時(shí)間不得少于60min，而吉西他濱（細(xì)胞毒性藥物）需30min內(nèi)滴注完（滴注時(shí)間延長(zhǎng)可增加藥物的毒性）。8h/次、6h/次的抗菌藥要定時(shí)定點(diǎn)給藥，以達(dá)到時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥藥效。藥物現(xiàn)用現(xiàn)配也是關(guān)鍵，配制好的液體放置3～5h，細(xì)菌可呈對(duì)數(shù)生長(zhǎng)。

靜脈輸液是護(hù)士主要工作內(nèi)容之一，也是護(hù)理意外問(wèn)題的多發(fā)環(huán)節(jié)，其質(zhì)量的控制在于護(hù)士安全防范意識(shí)的增強(qiáng)，需要通過(guò)不斷提高護(hù)士的綜合素質(zhì)。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域高新技術(shù)的運(yùn)用促進(jìn)了護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平的迅速提高，也呼喚護(hù)理專(zhuān)科化的發(fā)展［11］，隨著疾病譜的改變，新藥層出不斷，護(hù)理人員不但藥物知識(shí)“與時(shí)俱進(jìn)”，而且要加強(qiáng)職業(yè)道德修養(yǎng)，強(qiáng)化自我管理意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，優(yōu)化“三步曲”，以確保靜脈輸液安全。

輸液治療是臨床應(yīng)用較多的一項(xiàng)治療方法，靜脈輸液已從一項(xiàng)單純的護(hù)理技術(shù)操作，逐漸發(fā)展成為涉及多學(xué)科、多層面知識(shí)和技能的臨床實(shí)踐，呈現(xiàn)出專(zhuān)業(yè)性越來(lái)越強(qiáng)、技術(shù)含量越來(lái)越高、操作越來(lái)越復(fù)雜、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性日益增加的趨勢(shì)［12］。因此，護(hù)理人員不僅要具備相關(guān)的藥理學(xué)知識(shí)和護(hù)理技術(shù)，還要具備高度的責(zé)任心和一絲不茍的敬業(yè)精神，加強(qiáng)靜脈輸液給藥各環(huán)節(jié)的管理［13］，從而為患者提供放心、安全的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

［1］梅花，周立.臨床護(hù)士患者安全知識(shí)培訓(xùn)需求的質(zhì)性研究［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，19（5B）：13-16.

［2］王敏.安全輸液的研究與護(hù)理體會(huì)［J］.中外健康文摘，2012，3（9）：387-388.

［3］陳巧玲，全小明.靜脈輸液護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的方法與效果［J］護(hù)理管理雜志，2011，11（2）：143-144.

［4］鄭穎.靜脈輸液中的安全問(wèn)題及防范［J］.臨床合理用藥，2011，4（2B）：74.

［5］胡惠芳，高秀麗，周藝，等.護(hù)理人員靜脈輸液相關(guān)知識(shí)掌握程度的調(diào)查分析［J］.上海護(hù)理，2012，12（5）：8-10.

［6］沈洪.臨床護(hù)士用藥安全管理［J］.護(hù)理研究，2009，23（4B）：999-1000.

［7］張研.靜脈輸液給藥的安全管理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（12）：99-100.

［8］李紅，馬新國(guó).靜脈給藥存在的問(wèn)題及對(duì)策［J］.中國(guó)藥業(yè)，2011，20（19）：55-56.

［9］李瓊芬.靜脈輸液存在的隱患與防范措施［J］.中外健康文摘，2011，24（8）：255.

［10］喬愛(ài)珍，蘇迅.外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：3.

［11］成翼娟.基礎(chǔ)護(hù)理與專(zhuān)科護(hù)理是護(hù)理專(zhuān)業(yè)發(fā)展的雙翼［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2010，10（3）：11.

［12］郭俊艷，張黎明，魏暢，等.靜脈輸液護(hù)理技術(shù)分層次準(zhǔn)入管理研究［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（6）：485-488.

［13］王月娟，丁春芬，姚偉玉.臨床靜脈用藥中的護(hù)理安全管理［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（5）：65-66.

（本文編輯：劉斯靜）

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.11.050

R473.5

B

1007-3205（2013）11-1487-02

2013-01-05；

2013-03-15

葛錦萍（1976-），女，河北張家口人，河北省張家口市宣化宣鋼職工醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護(hù)理研究。