郝秀菊，解彥格

（河北省石家莊市第三醫(yī)院ICU，河北石家莊 050011）

心理護(hù)理干預(yù)對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎后期撤機(jī)困難患者的影響

郝秀菊，解彥格

（河北省石家莊市第三醫(yī)院ICU，河北石家莊 050011）

肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)性；呼吸，人工；心理護(hù)理

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指應(yīng)用機(jī)械通氣治療48h后或停用機(jī)械通氣拔出人工氣道48h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥，是機(jī)械通氣的并發(fā)癥之一，病死率高，在重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）較常見。一旦發(fā)生VAP，將增加患者的痛苦和住院費(fèi)用，造成脫機(jī)困難，阻礙原發(fā)病的治療和護(hù)理［1-3］。本研究將心理護(hù)理干預(yù)用于VAP患者并觀察其效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2008年5月—2012年6月在本院ICU治療的機(jī)械通氣并發(fā)VAP患者42例。參照《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》［4］VAP診斷。①使用機(jī)械通氣治療48h以上或撤機(jī)拔管48h內(nèi)后發(fā)生肺部炎癥；②胸部X線片示肺部浸潤性陰影或出現(xiàn)新的浸潤性陰影；③肺部可聞及濕性啰音。同時(shí)具備以下任意2項(xiàng)即可診斷。①血常規(guī)白細(xì)胞＞10×109/L或＜4×109/L；②體溫＞38.5℃或＜36.5℃；③呼吸道有膿性分泌物；④支氣管分泌物可找到病原菌。原發(fā)病包括慢性阻塞性肺部疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）22例，重癥肺炎6例，心肺復(fù)蘇術(shù)5例，腦出血、腦血栓4例，嚴(yán)重創(chuàng)傷5例。隨機(jī)分為常規(guī)組和干預(yù)組各21例。常規(guī)組男性11例，女性10例，年齡18～81歲，平均（48.2±13.3）歲，使用呼吸機(jī)時(shí)間24.3～ 379.2h；干預(yù)組男性12例，女性9例，年齡20～80歲，平均（47.2±12.3）歲，使用呼吸機(jī)時(shí)間24.9～378.9h。2組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理：2組并發(fā)VAP患者均由相同的專職ICU護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理。①護(hù)理人員密切觀察患者呼吸、心率、血壓、脈搏等生命體征，協(xié)助醫(yī)生積極治療原發(fā)?。虎诟鶕?jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的應(yīng)用參數(shù)，注意呼吸機(jī)的管理；③注意消毒及無菌操作，避免感染加重，及時(shí)根據(jù)病情需要進(jìn)行吸痰，依據(jù)痰液合理應(yīng)用抗生素，及時(shí)用藥控制感染，調(diào)節(jié)患者輸液量和進(jìn)食量；④隨時(shí)抽查電解質(zhì)，補(bǔ)充水分，對于昏迷患者，插入鼻飼管注入食物；⑤為患者翻身、叩背，注意口咽部護(hù)理，保持氣道暢通。

1.2.2 心理干預(yù)護(hù)理：①護(hù)理人員向患者解釋呼吸機(jī)的必要性，教會(huì)患者非語言的交流方式，提供一個(gè)充滿愛心、放松的氛圍，使得患者具有積極、樂觀的態(tài)度；逐步建立起護(hù)士與患者之間的相互信任的關(guān)系。②通過播放輕松愉快的音樂，轉(zhuǎn)移患者注意力，避免因疾病引起的焦慮、緊張、抑郁等不良情緒的產(chǎn)生和積累；通過改善治療環(huán)境、詳細(xì)介紹病情及療效等方式，減少患者不良刺激，穩(wěn)定其情緒。③在撤機(jī)前，患者常有對呼吸機(jī)的依賴性，護(hù)理人員應(yīng)耐心向患者解釋撤機(jī)的必要性，同時(shí)講述成功撤機(jī)患者的經(jīng)歷，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)信心；待病情穩(wěn)定后，呼吸模式改為氣道持續(xù)正壓通氣（continue positive airway pressure，CPAP）模式，鍛煉患者自主呼吸，維持8cmH2O的壓力支持，1cmH2O的呼吸末正壓（positive end-expiration pressure，PEEP），持續(xù)3h的訓(xùn)練，提高患者耐受程度。④在撤機(jī)過程中，護(hù)理人員輔助患者采取慢而深的呼吸方式，主動(dòng)向患者介紹撤機(jī)過程及可能出現(xiàn)的不適，爭取患者的配合。

1.3 觀察指標(biāo)：①觀察2組在撤機(jī)時(shí)的耐受程度、次數(shù)及所需時(shí)間。②在患者撤機(jī)后1周采用自評量表（symptom checklist90，SCL-90）通過強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、恐懼、偏執(zhí)、敵對、精神病性、軀體化9個(gè)因子進(jìn)行心理評估。

2 結(jié)果

2.1 撤機(jī)情況：干預(yù)組撤機(jī)所需時(shí)間超過2d 6例，撤機(jī)次數(shù)超過1次4例，耐受患者19例，均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 心理評估：患者撤機(jī)1周后，經(jīng)SCL-90評分比較，干預(yù)組強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、恐懼、偏執(zhí)6個(gè)因子分?jǐn)?shù)均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2組撤機(jī)情況比較（n=21，例數(shù)）

表2 2組撤機(jī)1周后SCL-90評分比較

3 討論

ICU機(jī)械通氣發(fā)生VAP患者撤機(jī)困難，延長機(jī)械通氣的時(shí)間［5-8］。長期機(jī)械通氣患者撤機(jī)成功與否，對機(jī)械通氣預(yù)后具有重要影響?；颊咴谑褂煤粑鼨C(jī)時(shí)不能語言溝通，限制活動(dòng)，且在ICU監(jiān)護(hù)中，患者家屬不能陪伴，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)極度失望、抑郁和焦躁不安的心理障礙。本研究在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)，患者撤機(jī)1周后經(jīng)SCL-90評分比較，干預(yù)組中強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、恐懼、偏執(zhí)6個(gè)因子分?jǐn)?shù)均優(yōu)于常規(guī)組，表明心理護(hù)理干預(yù)能明顯改善患者心理情緒。

由于患者通過呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，減輕了自身負(fù)擔(dān)，對機(jī)械通氣產(chǎn)生了依賴性，往往造成撤機(jī)不成功。心理因素是撤機(jī)失敗的重要原因［9-10］。本研究結(jié)果顯示，在撤機(jī)前，護(hù)理人員耐心講解撤機(jī)的必要性，消除患者顧慮，教導(dǎo)患者正確的撤機(jī)呼吸方法，并進(jìn)行幾次撤機(jī)訓(xùn)練，最終干預(yù)組撤機(jī)所需時(shí)間超過2d 6例，撤機(jī)次數(shù)超過1次4例，耐受患者19例，其撤機(jī)情況均優(yōu)于常規(guī)組。

總之，ICU機(jī)械通氣并發(fā)VAP患者的心理因素與撤機(jī)成功與否及撤機(jī)后心理障礙情況密切相關(guān)。心理護(hù)理干預(yù)在撤機(jī)后均能顯著地改善患者的不良情緒，從而對患者的撤機(jī)過程產(chǎn)生積極影響，可進(jìn)一步提高其生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

［1］VIANA WN，BRAGAZZI C，COUTO DE CASTRO JE，et al. Ventilator-associated pneumonia prevention by education and two combined bedside strategies［J］.Int JQual Health Care，2013，25（3）：308-313.

［2］黃麗霞，徐淑穩(wěn)，張紅真，等.心理狀態(tài)及應(yīng)激對產(chǎn)婦選擇不同分娩方式的影響［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，31（4）：406-408.

［3］李瑩.支持心理干預(yù)對產(chǎn)婦緊張程度及產(chǎn)后出血的影響［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇，2011，15（12）：1153-1154.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）：201-202.

［5］劉莊美，楊紅秀.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎原因分析與管理對策［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（7）：1319-1321.

［6］邢瑞卿，甄麗，王麗，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎62例病原學(xué)及臨床分析［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，31（12）：1483-1484.

［7］李蓮，吳軍勇，喬有萍.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16（5）：21-22.

［8］白相書.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及對策［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34（4）：425-426.

［9］潘秀娟，林婉云，江瑜，等.機(jī)械通氣患者撤機(jī)失敗的原因分析及對策［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011，10（5）：40-41.

［10］張智健，劉長庭，王立萬.高齡老年患者機(jī)械通氣的撤機(jī)影響因素分析［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2010，27（5）：773-775.

（本文編輯：趙麗潔）

R563.19

B

1007-3205（2013）11-1470-03

2013-07-02；

2013-07-13

郝秀菊（1966-），女，河北欒城人，河北省石家莊市第三醫(yī)院副主任護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護(hù)理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.11.045