趙偉娥，呂建軍，郭素貞

（河北省欒城縣中醫(yī)院內(nèi)科，河北欒城 051430）

胰島素聯(lián)合二甲雙胍、阿卡波糖對糖尿病合并冠心病患者的胰島素抵抗、脂代謝紊亂的影響

趙偉娥，呂建軍，郭素貞

（河北省欒城縣中醫(yī)院內(nèi)科，河北欒城 051430）

目的 觀察胰島素聯(lián)合二甲雙胍、阿卡波糖對糖尿病合并冠心病患者的降糖治療效果，對胰島素抵抗、脂代謝紊亂的影響。方法糖尿病合并冠心病患者60例，隨機(jī)分為對照組與治療組各30例，在常規(guī)治療冠心病基礎(chǔ)上，治療組給予胰島素、二甲雙胍、阿卡波糖控制血糖，停用其他降糖藥物，對照組給予磺脲類降糖藥控制血糖，治療90d，并于治療前后比較胰島素抵抗指數(shù)、胰島素敏感指數(shù)、糖耐量試驗(yàn)、血脂、血糖、糖化血紅蛋白的變化。結(jié)果治療90d后2組空腹血糖、糖化血紅蛋白明顯下降，治療組下降更明顯，治療組胰島素抵抗、血脂明顯改善。結(jié)論胰島素聯(lián)合二甲雙胍、阿卡波糖可以改善胰島素抵抗、脂代謝紊亂，是目前治療糖尿病合并冠心病的理想方案。

糖尿?。还跔顒?dòng)脈疾病；治療結(jié)果

糖尿病、冠心病已成為威脅人類健康的兩大首要疾病，糖尿病是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，糖尿病患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)性可增加2～4倍，糖代謝異常者患嚴(yán)重心力衰竭的危險(xiǎn)性比血糖正常者高［1］。近年對2型糖尿病的認(rèn)識，從糖和胰島素的調(diào)節(jié)紊亂上升到新陳代謝紊亂，其特點(diǎn)是血脂紊亂、高血壓、高凝狀態(tài)、高胰島素血癥，這些異常的每一項(xiàng)都是心血管病患者高危因素，治療上單純將血糖控制到理想水平并不能減少糖尿病并發(fā)大血管病變的發(fā)病率。2010年2月—2011年12月我們運(yùn)用胰島素聯(lián)合二甲雙胍、阿卡波糖在有效控制血糖的同時(shí)對患者的胰島素抵抗有明顯改善作用，對血脂的控制也有積極作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇：①符合1999年WHO專家委員會公布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。②符合1979年WHO/國際心臟病學(xué)聯(lián)合學(xué)會冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，動(dòng)態(tài)心電圖檢查有明顯心肌缺血或經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)存在冠狀動(dòng)脈狹窄。③血脂，血清總膽固醇≥5.20mmol/L，三酰甘油≥1.7mmol/L。排除急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛，嚴(yán)重肝腎功能不全，心力衰竭Ⅲ級及以上者，以及妊娠及哺乳期婦女。符合以上條件糖尿病合并冠心病患者60例，其中男性32例，女性28例，年齡45～70歲，平均（58.3±10.5）歲，糖尿病病史5.6～21.7年，平均（12.7±5.3）年。隨機(jī)分為治療組與對照組各30例，2組基線指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：所有患者均給予腸溶阿司匹林，β-受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血脂異常膽固醇升高為主的給予他汀類降脂藥，三酰甘油升高為主的給予貝特類降脂藥。治療組用胰島素加用二甲雙胍、阿卡波糖治療，每天三餐前皮下注射諾和靈R，同時(shí)給予口服二甲雙胍0.25g，3次/d，阿卡波糖50mg，3次/d，治療90d。對照組用二代磺脲類藥物控制血糖，治療90d。其間用微量血糖儀監(jiān)測早晨空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)PG）及三餐后2h血糖，使FPG＜6.5mmol/L、餐后2h血糖＜10mmol/L為控制目標(biāo)，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量，血糖控制平穩(wěn)后每周監(jiān)測2d血糖。

1.3 觀察指標(biāo)：胰島素抵抗，采用計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)（HOMA insulin resistame，HOMAIR），即HOMA-IR=（FPG×空腹胰島素）/22.5；胰島素敏感性，采用穩(wěn)態(tài)模型胰島素敏感指數(shù)（HOMA insulin sensitivity index，HOMA-IS）進(jìn)行評估，即HOMA-IS=20×空腹胰島素/（FPG-3.5）；葡萄糖耐量試驗(yàn)，入組患者隔夜禁食10h，行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glncose toleranle test，OGTT）。治療前后2組血壓、血糖、血脂的變化。不良反應(yīng)及心血管不良事件。治療期間每周隨診1次，監(jiān)測血壓、心率、血糖。每月復(fù)查肝腎功能、血尿常規(guī)，記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)并給予相應(yīng)處理，觀察2組低血糖發(fā)生率及嚴(yán)重程度。出現(xiàn)不良心血管事件者退出研究。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后胰島素抵抗、胰島素敏感性、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)變化：治療組治療前后各指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示胰島素抵抗得到改善，胰島素β細(xì)胞分泌功能有所恢復(fù)；對照組治療前后各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示二代磺脲類藥物無改善胰島素功能的作用。見表1。

表1 2組治療前后胰島素抵抗、胰島素敏感性、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)變化

2.2 2組治療前后血壓、血糖、血脂、糖化血紅蛋白的變化：2組治療前各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除對照組治療前后舒張壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）外，其余指標(biāo)2組治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后治療組糖化血紅蛋白、FPG、血脂改善明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明血糖、血脂控制方面治療組明顯優(yōu)于對照組。2組治療后血壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但治療組較對照組有一定改善，說明此方案對糖尿病合并冠心病患者在控制血壓方面有積極的作用。見表2。

表2 2組治療前后血壓、血糖、血脂、糖化血紅蛋白的變化

2.3 不良反應(yīng)：治療過程中對照組有1例因發(fā)生心臟惡性事件而退出研究。治療組有5例出現(xiàn)惡心、食欲不振、腹脹等胃腸道癥狀，調(diào)整為從小劑量開始給藥，逐漸加量到預(yù)計(jì)量后，不適癥狀均消失。治療組3例發(fā)生輕微低血糖，經(jīng)少量進(jìn)食后均很快好轉(zhuǎn)。對照組中有2例發(fā)生低血糖，持續(xù)時(shí)間相對較長。治療中監(jiān)測血尿常規(guī)、肝腎功能，均未見異常。

3 討論

糖尿病及其引起的脂代謝紊亂是冠心病的高危因素，并且為獨(dú)立的作用因素，合并糖尿病患者冠心病及心臟危險(xiǎn)事件發(fā)生率高，臨床表現(xiàn)重，多支病變、彌散病變多，治療難度大［3］。糖尿病患者7年內(nèi)第1次心肌梗死的發(fā)生率為20％，而非糖尿病患者僅為3.5％。在糖尿病患者及非糖尿病患者中，既往心肌梗死均可增加心肌梗死復(fù)發(fā)或心血管事件死亡的危險(xiǎn)性，但非糖尿病患者增加18.8％，糖尿病患者增加45.0％，可見糖尿病增加了心血管病患病率及病死率［4］，合并糖尿病的心力衰竭患者病死率比未合并糖尿病高30％［5］。2型糖尿病的主要發(fā)病機(jī)制是胰島素分泌不足和胰島素抵抗，而胰島素抵抗是代謝綜合征及2型糖尿病的中心環(huán)節(jié)，是代謝綜合征中各種代謝成分異常的共同發(fā)病基礎(chǔ)，機(jī)體糖、脂及蛋白代謝發(fā)生障礙，導(dǎo)致血糖持續(xù)升高，血脂紊亂。而且，隨著FPG的升高，老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者在住院期間急性心肌梗死、心律失常、心源性猝死、左心室功能不全、心源性休克發(fā)生率明顯增高［6］。強(qiáng)化控制血糖，可以控制微血管并發(fā)癥，但對大血管的保護(hù)作用不明顯。對于2型糖尿病合并冠心病的治療，在積極控制血糖的同時(shí)，應(yīng)以改善胰島素抵抗、β細(xì)胞功能為基礎(chǔ)，強(qiáng)化干預(yù)血脂紊亂、高血壓、高凝狀態(tài)、高糖胰島素血癥等高危因素，保護(hù)大血管，降低病死率。二甲雙胍的主要作用機(jī)制包括抑制肝糖輸出，提高外周組織對葡萄糖的攝取和利用，改善胰島素敏感性，不增加血胰島素水平，對血糖在正常范圍者無降血糖作用，單獨(dú)用藥不引起低血糖，可以通過降低C反應(yīng)蛋白、血清游離脂肪酸，改善胰島素抵抗，從而改善糖脂代謝［7］。二甲雙胍在臨床上已應(yīng)用50年，仍是目前治療2型糖尿病的主要藥物，具有安全、有效及效益-費(fèi)用比合理等特點(diǎn)［8］。后續(xù)研究中證明早期使用二甲雙胍能降低糖尿病大血管病變的發(fā)生率，有遠(yuǎn)期效應(yīng)［9］。二甲雙胍長期降糖作用僅次于羅格列酮，優(yōu)于格列本脲，但羅格列酮有增加體質(zhì)量、水鈉儲留和骨折增加的不良反應(yīng)，而二甲雙胍的長期安全性較好［10］。阿卡波糖是α-糖苷酶抑制劑，它可以延遲碳水化合物吸收降低餐后高血糖。單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖，與胰島素及胰島素促泌劑合用時(shí)可減少后兩者用量，可以顯著降低糖化血紅蛋白、空腹和餐后血糖、三酰甘油和收縮壓水平。近年研究發(fā)現(xiàn)它對心血管具有一定的保護(hù)作用，對血糖、血脂、血壓的改善作用顯著［11］。

本研究結(jié)果顯示，胰島素聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍、阿卡波糖治療2型糖尿病合并冠心病患者，胰島素抵抗得到改善，血脂、糖化血紅蛋白顯著降低，血糖控制好，低血糖發(fā)生少，同時(shí)對血壓也有改善效果。梁茜等［12］報(bào)道2型糖尿病合并冠心病患者加用吡格列酮可減輕胰島素抵抗，降低血清P-選擇素和纖溶酶原活物抑制物-1水平，從而降低動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并可能降低心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但噻唑烷二酮類胰島素增敏劑對心血管有無保護(hù)作用一直存在爭議，甚至其水鈉潴留的不良反應(yīng)對于心功能不全患者選擇時(shí)要十分謹(jǐn)慎，且費(fèi)用遠(yuǎn)較二甲雙胍高，對長期用藥患者也不能承受。

總之，我們應(yīng)用此方案治療2型糖尿病合并冠心病患者不僅血糖控制良好，胰島素抵抗、β細(xì)胞功能得到改善，血脂紊亂、高血壓、高糖胰島素血癥等心血管危險(xiǎn)因素均能得到一定程度的改善。故此治療方案可以延緩2型糖尿病合并冠心病的病情進(jìn)展，進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量，減低病死率，改善預(yù)后。同時(shí)此方案費(fèi)用較低，易被多數(shù)患者長期接受，是目前治療糖尿病合并冠心病的理想方案。

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（本文編輯：趙麗潔）

R587.1

B

1007-3205（2013）11-1435-04

2012-04-13；

2012-05-24

趙偉娥（1975-），女，河北欒城人，河北省欒城縣中醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事內(nèi)科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.11.028