龐旭哲，呂會新，劉素波

（河北省石家莊市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北石家莊 050011）

基于階段改變模式的健康教育對糖尿病患者行為改變的影響

龐旭哲，呂會新，劉素波

（河北省石家莊市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北石家莊 050011）

目的 探討基于行為分階段改變模式的健康教育對2型糖尿病患者自我管理行為的影響。方法將70例2型糖尿病患者隨機分為試驗組和對照組各35例，試驗組應(yīng)用行為分階段改變模式進行健康教育，對照組應(yīng)用常規(guī)健康教育。應(yīng)用2型糖尿病自我管理行為量表（Type 2 Diabets Self-Care Scale，2-DSCS）分別于干預(yù)前、干預(yù)后30d和90d對2組患者進行測評。同時對2組患者干預(yù)前后糖化血紅蛋白達標(biāo)率、低血糖發(fā)生率進行評價。結(jié)果干預(yù)后30d和90d試驗組患者飲食控制、規(guī)律鍛煉、血糖監(jiān)測、足部護理和預(yù)防及處理高低血糖得分均高于對照組（P＜0.05）。試驗組患者糖化血紅蛋白達標(biāo)率明顯高于對照組（P＜0.05），而低血糖發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論與常規(guī)2型糖尿病健康教育相比，以分階段改變模式為依據(jù)制定的健康教育方案，能顯著改善2型糖尿病患者的自我管理行為。

糖尿病，2型；健康教育；行為

據(jù)最近中國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國2型糖尿病患病率急劇增加［1］。其慢性并發(fā)癥對患者的生命和生活質(zhì)量威脅極大，給患者及家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。有資料［2］顯示，提高患者在糖尿病防治中的自我管理能力，是近年來被國內(nèi)外專家和學(xué)者一致推薦并肯定的糖尿病防治行為和治療途徑。然而，目前研究［3］表明，糖尿病患者自我管理行為較差，健康教育是提高自我管理行為的有效途徑。因此，對患者進行科學(xué)可行的教育干預(yù)方案十分重要。階段改變理論是由Prochaska等［4］提出的、目前已成為國際上應(yīng)用廣泛的行為改變理論模型之一。該理論認為人的行為轉(zhuǎn)變不是一個直線過程，而是一個復(fù)雜、漸進、連續(xù)過程。整個行為變化過程分5個階段，即前意向期、意向期、準備期、行動起、維持期。在不同階段有不同的需要和動機，個體采取不同的行為轉(zhuǎn)換策略，促進行為改變［5］。本研究旨在以階段改變理論為框架，創(chuàng)建適合糖尿病患者行為改變的干預(yù)方案?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采取便利抽樣的方法選擇2012年1—8月在我院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者70例為研究對象。入選標(biāo)準如下。①符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準；②年齡18歲以上；③經(jīng)患者同意并簽定知情同意書。排除標(biāo)準如下。①有認知障礙者；②精神疾病患者；③合并嚴重器官功能的損害或其他嚴重疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤等）者。將符合入選標(biāo)準的患者按入院時間先后順序排序，采用隨機數(shù)字表［6］將其分為試驗組與對照組各35例。

在出院后30d和90d的后續(xù)資料收集過程中，對照組失訪1例，34例患者完成研究，一般情況問卷由研究者自行設(shè)計，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟收入、病程等，將試驗組和對照組患者的一般情況進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法：試驗組，在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上分別于患者入院24h內(nèi)，出院時，出院后7、14、21d門診進行干預(yù)，每次干預(yù)時間為20min，共3次，均由研究者本人進行干預(yù)。

第1步，評估患者行為所處的階段。每次干預(yù)前先要評估。評估包括以下問題，①你能做到飲食控制嗎？②你能做到每周至少鍛煉3次，每次至少鍛煉30～60min嗎？③你遵醫(yī)囑服藥嗎？④你進行足部護理嗎？⑤你進行規(guī)范血糖監(jiān)測嗎？⑥你進行血糖自我管理嗎？然后，依據(jù)患者的回答判斷其各行為所處的階段。①前意向階段，我沒想過改變，患者認為當(dāng)前行為很正常，尚未意識到行為改變可以帶來的益處。②意向階段，我正打算改變，但我依然不確定，改變存在矛盾心理。③準備階段，準備開始改變，愿意并準備設(shè)計目標(biāo)。④行動期，我正在改變，但持續(xù)時間短，還沒到6個月。⑤維持期，我已經(jīng)改變了，并維持6個月以上。

第2步，針對患者行為所處的不同階段，分階段實施干預(yù)教育。無意圖期，進行有效交流，在理解并尊重患者基礎(chǔ)上，提供知識手冊，增強對糖尿病的意識。使其認識到他們有機會患上糖尿病各種并發(fā)癥，增加“危機感”。糖尿病并發(fā)癥將對他們的身體帶來嚴重的健康問題，意識到嚴重性。邀請已成功進行行為改變的患者進行經(jīng)驗分享，使其得到鼓勵支持，樹立信心，相信行為改變可以做到。意識期，傾聽患者的感受，理解患者矛盾心理。協(xié)助識別障礙，討論解決方案。列出行為改變的好處與代價，如能將糖尿病長期控制得好，并發(fā)癥的發(fā)生率將大大降低，為糖尿病治療的付出是值得的。因為遵從指示將帶來很大的好處，能明顯減低并發(fā)癥所帶來的更大的付出，突出行為改變帶來的好處。準備階段，共同商量確定開始行為改變的日期，幫助制定行為改變計劃，如短期周運動計劃，這一周，我打算散步500m（做多少），時間是晚飯后1h（何時做），每周3次。設(shè)定現(xiàn)實的可測量的行為改變目標(biāo)。行動和維持階段，給予建議，給予行為選擇。鼓勵患者與家人匯報和討論行動進展，爭取家人和朋友的協(xié)助與監(jiān)督，每天做記錄和寫評語便于分析和解決問題。設(shè)定日期以檢查患者取得的進步，并給予贊揚，強化新行為，預(yù)防不良行為的復(fù)發(fā)。

對照組，于患者住院期間給予糖尿病常規(guī)健康知識教育，包括以下幾個方面。①飲食控制，包括控制總熱量、營養(yǎng)均衡、定時進餐；②適當(dāng)運動，包括運動的時間、方式、強度、頻率、注意事項；③按醫(yī)囑服藥；④監(jiān)測血糖，根據(jù)用藥不同進行監(jiān)測頻率不同；⑤足部護理常識；⑥告訴低血糖的癥狀，預(yù)防及處理措施；⑦定期門診隨診。

1.2.2 評價方法：采用2型糖尿病自我管理行為量表（Type 2 Diabets Self-care Scale，2-DSCS）［7］，這一量表在臺灣和中國大陸得到推廣和應(yīng)用，具有較高信度和效度。該表包括飲食控制（6條）、規(guī)律鍛煉（4條）、遵醫(yī)服藥（4條）、血糖監(jiān)測（4條）、足部護理（5條）和預(yù)防及處理高低血糖（4條）等6類27個條目，以Likert5級評分（從完全沒有做到完全做到），量表總得分范圍27～135分。

1.2.3 收集資料的方法：糖尿病患者的一般資料通過住院病歷獲得，自我管理行為基線評估于患者入院24h內(nèi)在患者床旁收集完成，第2次、第3次自我管理行為測定分別于干預(yù)后30、90d以門診隨訪的方式獲得。評估前與患者溝通，向研究對象解釋此研究的目的及意義，征得患者同意，填寫知情同意書。評估時由研究者按量表內(nèi)容逐條詢問，并向患者核實后完成。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后自我管理行為比較：干預(yù)前2組 2-DSCS各維度得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。干預(yù)后30d與90d試驗組2-DSCS各維度得分除遵醫(yī)服藥項外均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組干預(yù)前后糖化血紅蛋白達標(biāo)率與低血糖發(fā)生率比較：干預(yù)前2組糖化血紅蛋白達標(biāo)率與低血糖發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)后90d試驗組糖化血紅蛋白達標(biāo)率明顯高于對照組，低血糖發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2組2-DSCS各維度不同時間得分比較Table 1 Score com parison of 2-DSCS scale dimensions at different time between two groups

表2 2組糖化血紅蛋白達標(biāo)率和低血糖發(fā)生率比較Table 2 Copmarision on HbA1c standard rate and hypoglycem ia incidence between two groups（n，％）

3 討論

行為分階段理論認為，人的行為改變是一個循環(huán)、漸進連續(xù)的過程，而不是簡單從一方走向另一方的直線過程，需要經(jīng)歷一系列的動態(tài)循環(huán)變化階段。患者行為改變的準備狀態(tài)不同，由前意識期到行動期。只有當(dāng)干預(yù)手段與患者所處行為階段匹配時，干預(yù)就能發(fā)揮最大作用。

3.1 試驗組干預(yù)方案與常規(guī)健康教育相比的優(yōu)勢：自我管理是個體為了維持自身的結(jié)構(gòu)完整和功能正常，維持生長發(fā)育的需要，采取的一系列自發(fā)性調(diào)節(jié)活動［8］。糖尿病患者自我管理行為包括飲食控制、運動、遵醫(yī)用藥、足部護理、血糖監(jiān)測、高低血糖管理［9］。本研究結(jié)果顯示，在實施以行為分階段改變理論為基礎(chǔ)的護理干預(yù)30d和90d后試驗組自我管理行為，包括飲食、運動、足部護理、血糖監(jiān)測、高低血糖管理各條目得分均較對照組明顯提高（P＜0.05）。與樓青青等［10］研究結(jié)果類似。遵醫(yī)用藥得分較對照組改變不明顯（P＞0.05）。這與干預(yù)前2組用藥自我管理行為得分高，說明依從性好有關(guān)。因此，我們重點加強飲食、運動、足部護理、血糖監(jiān)測、高低血糖管理方面的健康教育。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)3個月后試驗組糖化血紅蛋白達標(biāo)率明顯高于對照組（P＜0.05），而低血糖發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。說明患者自我管理行為中血糖監(jiān)測依從性影響糖化血紅蛋白的控制，這與錢思蘭等［11］調(diào)查結(jié)果相似。同時，試驗組干預(yù)前后低血糖發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。有研究證明糖化血紅蛋白降至小于7％時，低血糖的風(fēng)險增加［1］。本研究顯示糖化血紅蛋白達標(biāo)率明顯增高，但低血糖發(fā)生率無明顯增高，這可能與試驗組自我管理行為好，能進行很好的血糖監(jiān)測和管理高低血糖有關(guān)。也可能與本研究對象無合并嚴重器官功能的損害或其他嚴重疾病有關(guān)。表明依據(jù)此理論制定相匹配的干預(yù)方案，對于促進患者的不良行為改變效果顯著，在一定程度上提高了患者對治療的依從性，最大程度地鞏固了患者的長期治療效果。

試驗組與對照組護理干預(yù)方法相比，通過與患者交流，準確評估患者目前存在的問題，抓住其心理特點，從患者最想改變、最易改變的行為入手，共同商量制定護理干預(yù)措施、目標(biāo)，在日常生活實踐中逐步改善行為問題，從而達到糖尿病教育的最終目標(biāo)，行為的改變。常規(guī)護理干預(yù)只是將需要學(xué)的知識和應(yīng)該進行的行為改變告訴患者，它是教育者傳授書面知識，患者被動接受的過程，而對患者實際行為方面并不關(guān)注，故行為改變效果相對較差。在干預(yù)過程中，我們?yōu)榛颊咛峁┬袆佑媱潣颖?，讓患者每天自己記錄目?biāo)完成情況和評語，幫助他們更好堅持行為改變，使患者看到自己的改變，感覺到自我管理行為是可以做到的事情。

3.2 進行護理干預(yù)時應(yīng)注意的問題：依據(jù)此理論進行護理干預(yù)時，護理人員應(yīng)當(dāng)首先與患者進行充分交流，以建立良好的關(guān)系為前提，全面評估各項行為所處的不同階段，提供足夠的信息，尋找合適的方法，根據(jù)患者行為所處的不同階段進行有針對性地干預(yù)。此外，鼓勵患者家屬與患者一起進行運動鍛煉、飲食控制，提醒患者按時服藥，做好足部檢查，從而更好促進行為改變，使其自我管理行為成為日常生活的一部分，成為習(xí)慣，最終提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，以行為分階段改變理論為依據(jù)制定的干預(yù)方案與常規(guī)健康教育方案相比，顯著提高了自我管理行為水平，建議可將此方案推廣至社區(qū)患者的健康教育中，給予長期跟蹤隨訪，以減緩2型糖尿病患者病程的進展。

［1］中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南2010年版［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：1.

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［4］PROCHASKA JO，DICLEMENTCC，NORCROSSJC.In search of how people change［J］.Am Psychol，1992，47（9）：1102-1104.

［5］中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會護理及糖尿病教育學(xué)組.中國糖尿病護理及教育指南［M］.2009：145-150.

［6］孫振球.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：723.

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［8］李小妹.護理學(xué)導(dǎo)論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：182-183.

［9］鮮雪梅，樓青青，朱君亞.糖尿病患者健康行為的研究現(xiàn)狀［J］.中華護理雜志，2011，46（7）：722-724.

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［11］錢思蘭，周燕，梅洵.糖尿病患者血糖監(jiān)測依從性與血糖水平及醫(yī)療費用關(guān)系的調(diào)查分析［J］.護士進修雜志，2011，26（2）：262-263.

（本文編輯：劉斯靜）

EFFECT OF STAGE CHANGE MODEL-BASED HEALTH EDUCATION ON BEHAVIOR CHANGE OF PATIENTSW ITH DIABETES

PANG Xuzhe，LV Huixin，LIU Subo
（Department of Endocrinology，the First Hospital of Shijiazhuang，Hebei Prouince，Shijiazhuang 050011，China）

Objective To investigate the effect of health education based on phase model on self-management behavior in patients with type 2 diabetes.M ethods Seventy patients with type 2 diabeteswere randomly divided into trial group and control group，the trial group（n=35）used the health education based on phasemodel，the control group（n=35）applied routine health education.Application of type 2 diabetes self-management behavior scale（Type 2 Diabets Self-Care Scale，2-DSCS）was evaluated respectively before the intervention，30 days and 90 days after intervention in the two groups. The glycosylated hemoglobin standardization and hypoglycemia incidence were evaluated before and after intervention in two groups.Results At 30 days and 90 days after intervention in the trial group，the patients'diet，regular exercise，blood sugarmonitoring，foot care-prevention and treatment for high and low blood sugar scores were significantly higher than those of control group（P＜0.05）.Examination in patientswith HbA1c standardization was significantly higher than that of control group（P＜0.05），and the incidence of low blood glucose was significantly lower than that of control group（P＜0.05）. Conclusion Compared with the conventional health education for type 2 diabetes，health education plan based on phasemodel significantly improves the self-management behavior of type 2 diabetes.

diabetesmellitus，type 2；health education；behavior

R735.7

A

1007-3205（2013）11-1376-04

2013-07-08；

2013-08-23

石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計劃項目（121461393）

龐旭哲（1975-），女，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫(yī)院主管護師，從事臨床護理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.11.005