馬朋羽，宋 賀，詹美玉，高雪梅，杜 萍，宋鐵鷹*

（1.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北石家莊 050011；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，河北石家莊 050011；3.河北省秦皇島市第一醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室，河北秦皇島 066000；4.河北省秦皇島市第一醫(yī)院手術(shù)室，河北秦皇島 066000）

·論 著·

體溫控制對(duì)高強(qiáng)度聚焦超聲治療肝癌手術(shù)中心血管事件的影響

馬朋羽1，宋 賀2，詹美玉3，高雪梅4，杜 萍1，宋鐵鷹1*

（1.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北石家莊 050011；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，河北石家莊 050011；3.河北省秦皇島市第一醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室，河北秦皇島 066000；4.河北省秦皇島市第一醫(yī)院手術(shù)室，河北秦皇島 066000）

目的探討體溫控制對(duì)高強(qiáng)度聚焦超聲治療肝癌患者術(shù)中發(fā)生心律失常及心肌缺血的影響。方法采用隨機(jī)數(shù)字表法將40例肝癌患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組20例。試驗(yàn)組患者術(shù)中體溫控制在36.5～37.5℃，對(duì)照組不干預(yù)體溫；常規(guī)麻醉誘導(dǎo)與維持。術(shù)中根據(jù)腦電雙頻譜指數(shù)、平均動(dòng)脈壓調(diào)節(jié)丙泊酚及瑞芬太尼靶控濃度。于麻醉誘導(dǎo)前即刻，手術(shù)30、90、150和210min記錄心率，并記錄術(shù)中心血管事件發(fā)生情況，分別統(tǒng)計(jì)2組心血管事件發(fā)生的例數(shù)。結(jié)果與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組在手術(shù)90、150和210min時(shí)間點(diǎn)心率都偏低，試驗(yàn)組發(fā)生心血管事件的例數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論通過(guò)體溫控制可以有效降低高強(qiáng)度聚焦超聲治療肝癌手術(shù)中合并缺血性心臟病患者發(fā)生心律失常或心肌缺血的幾率。

肝腫瘤；體溫；心血管事件

高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）是應(yīng)用高強(qiáng)度超聲波的一種技術(shù)，可使目標(biāo)組織產(chǎn)生凝固性壞死，不切皮即可治療深部腫瘤，達(dá)到無(wú)創(chuàng)效果［1］。HIFU治療時(shí)焦點(diǎn)區(qū)的組織會(huì)產(chǎn)生高溫，隨著溫度的傳導(dǎo)和血液循環(huán)而導(dǎo)致患者全身體溫的升高，從而造成了機(jī)體的一種高代謝狀態(tài)，根據(jù)文獻(xiàn)［2］報(bào)道，HIFU治療持續(xù)時(shí)間為80～600min，平均120min以上，95％患者術(shù)中發(fā)生體溫升高，可達(dá)38℃～40℃，高體溫導(dǎo)致的高代謝，會(huì)誘發(fā)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，特別是對(duì)于一些肝癌晚期合并心血管疾病的患者，術(shù)中發(fā)生心律失常及心肌缺血的幾率增加。HIFU治療對(duì)機(jī)體心律失常及心肌缺血的影響目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)體溫的控制，探討在HIFU治療合并心血管疾病的肝癌患者術(shù)中，是否能減少此類患者術(shù)中心律失常及心肌缺血等心血管事件的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年8月—2012年9月在石家莊市第一醫(yī)院擇期行HIFU治療的肝癌患者40例，男性21例，女性19例，年齡40～65歲，體質(zhì)量45～70kg，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，Child-Pugh評(píng)分＜10分，肝功能正常，無(wú)肝外器官及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前檢查心電圖或影像學(xué)檢查提示患者存在心肌缺血，臨床診斷穩(wěn)定性心絞痛。排除有藥物過(guò)敏史、高血壓史、支氣管哮喘史、消化道潰瘍史、腎及血液系統(tǒng)功能障礙患者。本研究已經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組20例。2組性別、年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間與基礎(chǔ)體溫（術(shù)日晨起肛溫）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：入室后開放上肢靜脈通道，監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)、中心靜脈壓、肛溫，在局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓，麻醉誘導(dǎo)，依次靜脈注射咪唑安定0.1 mg/kg，丙泊酚血漿靶濃度為3mg/L，舒芬太尼0.6mg/L，羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg，面罩控制通氣3min后經(jīng)口明視下行氣管插管，均一次成功。連接麻醉機(jī)，采用間斷正壓通氣，維持呼氣末CO2分壓于30～40mmHg（1mmHg=0.133kPa），丙泊酚靜脈持續(xù)泵入，濃度同誘導(dǎo)時(shí)的濃度，瑞芬太尼0.2～0.4μg/kg/min持續(xù)泵入，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.3～0.4mg/kg/h間斷靜脈注射維持麻醉。術(shù)中所輸液體均加溫至37℃，術(shù)中BIS值維持在40～60之間，手術(shù)結(jié)束前30 min停止用肌肉松弛藥，術(shù)畢停丙泊酚及瑞芬太尼。于麻醉誘導(dǎo)前即刻（T0），手術(shù)30（T1）、90（T2）、150（T3）和210min（T4）記錄心率。

術(shù)中觀測(cè)5導(dǎo)聯(lián)心電圖，并記錄術(shù)中發(fā)生情況，心血管事件定義為竇性心動(dòng)過(guò)速（心率＞100次/min）、房性早搏、室性早搏等心律失常以及心肌缺血（ST段壓低較術(shù)前增加0.05mV），如發(fā)生心血管事件及時(shí)處理，凡是發(fā)生心血管事件者則定義為陽(yáng)性。

體溫控制，T組患者術(shù)中體溫上升0.5℃后，即把水槽內(nèi)注入的“脫氣水”降至15℃，并加速循環(huán)速度，30min后若體溫繼續(xù)上升，把水溫降至10℃，效果不理想則采取在腋窩、肘窩和腘窩加冰袋以及酒精浴等物理方法輔助降溫。試驗(yàn)組患者術(shù)中體溫?cái)M控制在36.5～37.5℃，對(duì)照組不干預(yù)體溫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中體溫、心率比較：與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)心率都升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表2 2組術(shù)中體溫和心率比較

2.2 術(shù)中并發(fā)癥比較：與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組發(fā)生心律失?；蛐募∪毖睦龜?shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。類手術(shù)為“無(wú)切口”手術(shù)，故患者的出量可以忽略，這樣可以排除出入量對(duì)患者的影響。

表2 2組術(shù)中心律失?；蛐募∪毖l(fā)生情況比較

本研究試驗(yàn)組術(shù)中根據(jù)體溫的變化，及時(shí)采取相應(yīng)降溫措施，達(dá)到了術(shù)中良好控制體溫的目的，使體溫維持在38℃以下，術(shù)中心律失?；蛐募∪毖陌l(fā)生率明顯減少。表明通過(guò)體溫控制可以有效降低HIFU治療肝癌手術(shù)中患者發(fā)生心律失?；蛐募∪毖娘L(fēng)險(xiǎn)。

3 討 論

HIFU治療術(shù)中患者身體大部分浸泡在20℃左右“脫氣水”中，循環(huán)為30min/次，當(dāng)室溫較低時(shí)，在手術(shù)開始階段患者會(huì)有體溫的下降，隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，HIFU治療腫瘤靶區(qū)內(nèi)溫度升高，高溫會(huì)通過(guò)傳導(dǎo)或隨血流擴(kuò)散到全身，導(dǎo)致患者體溫的逐漸升高［3-6］，嚴(yán)重時(shí)甚至能高至40℃，體溫的升高導(dǎo)致機(jī)體代謝率增加和心室率增加，二者都會(huì)增加心肌氧耗，對(duì)于一些肝癌晚期合并心血管疾病的患者，術(shù)中發(fā)生心律失常及心肌缺血的幾率增加。

本研究中術(shù)中所輸液體均加溫至37℃，由于此

［1］ 伍烽，陳文直，白晉，等.高強(qiáng)度聚焦超聲治療原發(fā)性肝癌的初步臨床研究［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，1999，8（4）：213-215.

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（本文編輯：劉斯靜）

R614.2

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1007-3205（2013）02-0223-02

2012-11-06；

2012-12-02

馬朋羽（1982-），男，河北巨鹿人，河北省石家莊市第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事臨床麻醉研究。

*通訊作者。E-mail：song84989@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.02.037