馬洪芳，王金榮，劉淑紅，吉金芳，陳曉潔，楊國(guó)紅

（哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北衡水 053000）

·臨床研究·

急性創(chuàng)傷性凝血病2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

馬洪芳，王金榮，劉淑紅，吉金芳，陳曉潔，楊國(guó)紅

（哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北衡水 053000）

血液凝固；創(chuàng)傷和損傷；急性病

我院于2010年7月—8月收治急性創(chuàng)傷性凝血病2例，現(xiàn)將其診治情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

例1，男性，12歲，因車(chē)禍致全身多處損傷伴出血1.5h入院。入院查體：體溫37.0℃，脈搏153次/min，呼吸20次/min，血壓140/60mmHg；意識(shí)清楚，貧血貌，腹部膨隆，全腹壓痛反跳痛及肌緊張；右大腿腫脹明顯畸形，脛腓骨遠(yuǎn)端開(kāi)放粉碎骨折，骨斷端外露；左小腿后側(cè)開(kāi)放損傷，深達(dá)肌層，肌肉斷端外露，傷口出血。雙下肢X線片示，右股骨骨折，右脛腓骨開(kāi)放粉碎骨折，右第五跖骨骨折，左股骨頸骨折。腹部CT示，肝挫裂傷。入院診斷：閉合性腹外傷，肝破裂，右股骨骨折，右脛腓骨開(kāi)放粉碎骨折，右第五跖骨骨折，左股骨頸骨折，左小腿開(kāi)放損傷。入院后急查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)：pH 6.93，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure CO2，PaCO2）84mmHg，動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure O2，PaO2）24mmHg，剩余堿（base excess，BE）-14.0mmol/L，血鈉155mmol/L，血鉀3.1mmol/L，血鈣1.03mmol/L。血常規(guī)示：白細(xì)胞11.41×109/L，中性粒細(xì)胞百分比72.84％，血紅蛋白76g/L，紅細(xì)胞壓積22.1％，血小板53×109/L。出凝血時(shí)間：血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）23.80s，國(guó)際正?；戎担╥nternational normalized ratio，INR）1.99，活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）126.0s，血漿纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）1.02g/L，凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）26.70s。肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶2 177U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶2 235U/L，總蛋白35.4g/L，白蛋白21.8g/L，谷氨酸脫氫酶59U/L，總膽汁酸67.49μmol/L。腎功能：尿素氮5.06mmol/L，血肌酐111.0μmol/L，乳酸15.09mmol/L。心肌酶：肌酸激酶1 359U/L，肌酸激酶同工酶168U/L，乳酸脫氫酶4 476U/L。

入院后立即給予剖腹探查后行肝破裂修補(bǔ)、紗布填塞止血術(shù)，右脛腓骨開(kāi)放粉碎骨折清創(chuàng)探查內(nèi)固定術(shù)，左小腿開(kāi)放損傷清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)中輸濃縮紅細(xì)胞20U，血漿1 670mL，冷沉淀6U，血小板1人份。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)注輸紅細(xì)胞、血漿及大量補(bǔ)液治療，入院后共輸濃縮紅細(xì)胞42U，血漿3 300mL，冷沉淀12U，血小板1人份?；颊呷朐?9h因多臟器功能衰竭死亡。

例2，男性，51歲，高空墜落傷，腹痛、呼吸困難6h入院。入院查體：體溫36.8℃，脈搏76次/min，呼吸22次/min，血壓77/42mmHg；左側(cè)胸壁隆起，左側(cè)鎖骨處塌陷，左側(cè)胸壁可觸及皮下氣腫及血腫，左側(cè)胸壁壓痛明顯，左肺呼吸音低，心率76次/min，律齊；全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右側(cè)腹部為明顯，肝脾觸診不滿(mǎn)意；移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音消失；左下腹穿刺抽出不凝血約2mL。胸部CT、腹部超聲檢查診斷：多發(fā)肋骨骨折，血?dú)庑兀骨欢喟l(fā)積液。入院急查凝血功能：PT 15s，INR 1.36，APTT 32.8s，F(xiàn)IB 0.8g/L，TT 26.60s。血常規(guī)：白細(xì)胞21.46× 109/L，中性粒細(xì)胞百分比92.34％，血紅蛋白82g/L，紅細(xì)胞壓積23.8％，血小板170×109/L。血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)：pH 7.16，PaCO244mmHg，PaO290mmHg，BE-12.0mmol/L，血鈉146mmol/L，血鉀5.7mmol/L，血鈣0.99mmol/L。肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶443U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶2 040U/L，總蛋白43.7g/L，白蛋白29.7g/L。腎功能：尿素氮6.16mmol/L，血肌酐77.8μmol/L。入院診斷：閉合性腹外傷并彌漫性腹膜炎，閉合性胸外傷，血?dú)庑?，失血性休克。立即行剖腹探查術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝脾破裂，腹膜后巨大血腫并彌漫性腹膜炎，術(shù)中行脾切除、膽囊切除、肝破裂修補(bǔ)及腹腔引流術(shù)，術(shù)中出血約4 500mL，給予輸注紅細(xì)胞16U，冰凍血漿1 400mL，術(shù)后第2天患者血小板計(jì)數(shù)降至62×109/L，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科后給予血小板2人份，紅細(xì)胞8U，冷沉淀20U，血漿1 000mL。術(shù)后第4天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞14.22×109/L，中性粒細(xì)胞百分比86.54％，血紅蛋白99g/L，紅細(xì)胞壓積29.5％，血小板200×109/L?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)出院。

2 討 論

急性創(chuàng)傷性凝血病是多因素共同作用的結(jié)果。其發(fā)生取決于凝血、抗凝、纖溶機(jī)制的相互調(diào)控。目前認(rèn)為組織損傷、休克、血液稀釋、低體溫、酸中毒和炎性反應(yīng)是創(chuàng)傷性凝血病的6個(gè)關(guān)鍵啟動(dòng)因素。

大出血等創(chuàng)傷引起血小板和凝血因子丟失，低體溫和酸中毒導(dǎo)致血小板和凝血因子功能損害和酶活性降低，大量輸液導(dǎo)致血液稀釋等原因都會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙，表現(xiàn)為出血時(shí)間、PT、APTT延長(zhǎng)甚至彌散性血管內(nèi)凝血。在早期就要重視高危因素的識(shí)別，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、入院前大量液體復(fù)蘇或輸血，難以控制的大出血、休克、酸中毒、腦外傷等。創(chuàng)傷性凝血病缺乏特異性癥狀和體征，臨床上可以根據(jù)創(chuàng)面、漿膜表面、皮膚切緣、血管穿刺處等部位的廣泛滲血來(lái)初步判斷。同時(shí)常規(guī)檢測(cè)凝血、纖溶等相關(guān)指標(biāo)。創(chuàng)傷性凝血病明顯的特點(diǎn)是在疾病發(fā)生早期PT、FIB延長(zhǎng)，并有血小板和APTT的降低。與常規(guī)檢驗(yàn)相比，血栓彈力圖分析儀能在床旁快速評(píng)估全血的凝血功能［1］。血栓彈力圖較常規(guī)指標(biāo)能更敏感地檢測(cè)凝血病，但成本較高。

隨著對(duì)創(chuàng)傷性凝血病機(jī)制的深入研究，其治療觀念也在不斷地更新。近年來(lái)，提出了損傷控制復(fù)蘇的概念［2］。損傷控制復(fù)蘇主要包括3部分，允許性低血壓復(fù)蘇、止血復(fù)蘇、損傷控制外科。損傷控制復(fù)蘇的具體措施如下：①注意體溫監(jiān)測(cè)，防止低體溫，在現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)就應(yīng)重視，其中控制和減少出血是關(guān)鍵。去除患者身上潮濕的衣物，減少損傷部位的暴露，使用毛毯、加熱毯保持患者干燥。在急診室、手術(shù)室以及重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)該注意給患者保溫。液體以及血制品使用前應(yīng)預(yù)熱。持續(xù)的動(dòng)靜脈復(fù)溫能快速加溫。這種技術(shù)可以降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期病死率和復(fù)蘇需求。②合理選擇液體用于復(fù)蘇，為避免高氯性酸中毒，宜使用氯離子濃度接近生理水平的乳酸林格液，避免使用高氯的生理鹽水。膠體如羥乙基淀粉和右旋糖酐也與凝血病的發(fā)展有關(guān)。其可能機(jī)制包括von Willebrand因子減少，血小板功能異常，F(xiàn)Ⅷ減少，干擾FIB作用［3］。③處理酸中毒，糾正酸中毒要求維持組織的灌注，但液體復(fù)蘇可能需要延遲直至出血被控制。臨床上常用碳酸氫鈉來(lái)糾正酸中毒，但給予碳酸氫鈉后可以生產(chǎn)出二氧化碳，增加了呼吸負(fù)荷。此外，碳酸氫鈉可以降低鈣離子的濃度，不利于凝血以及心臟、血管的收縮［4］。④允許性低血壓復(fù)蘇，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為積極恢復(fù)血容量，維持正常循環(huán)功能是防止失血性休克最重要的措施。但目前發(fā)現(xiàn)以傳統(tǒng)復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)為目標(biāo)的液體復(fù)蘇可能干擾凝血機(jī)制，加劇出血。允許性低血壓是一種延遲的或限制性的液體復(fù)蘇，應(yīng)持續(xù)到出血控制，并在這一時(shí)期內(nèi)保證終末器官灌注。允許性低血壓復(fù)蘇在入院前即開(kāi)始，靜脈補(bǔ)液的容量限制在足以維持橈動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。另外，允許性低血壓復(fù)蘇需特別注意權(quán)衡繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)和維持足夠的器官灌注的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)處理合并有腦部外傷的多發(fā)性損傷時(shí)需特別注意，此時(shí)維持腦的灌注壓意義更重要。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）中推薦意見(jiàn)［5］，對(duì)出血未控制的失血性休克患者，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80～90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇（D級(jí)）。對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免控制性復(fù)蘇（E級(jí)）。⑤早期積極補(bǔ)充凝血因子，恰當(dāng)使用止血藥物。研究［6］表明，對(duì)那些需大量輸血的患者而言，新鮮冷凍血漿與濃縮紅細(xì)胞按1∶1輸注與傳統(tǒng)的按1∶8相比，前者病死率降低46％。提高血小板與紅細(xì)胞的比例，達(dá)到1∶1時(shí)有利于提高患者生存率［7］。FIB比其他凝血因子在更早期就已經(jīng)缺乏，血漿FIB水平降低到1.0g/L時(shí)可以給予冷沉淀或濃縮FIB進(jìn)行治療［2］。在止血藥方面，基因重組的FⅦ（rFⅦa）是一個(gè)很有前景的藥物，能夠明顯降低鈍性創(chuàng)傷患者的輸血量［8］，但FⅦa目前是否用于創(chuàng)傷性凝血病仍存在爭(zhēng)議。⑥損傷控制外科的實(shí)施，早期嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者難以耐受長(zhǎng)時(shí)間復(fù)雜的手術(shù)，在此基礎(chǔ)上提出了創(chuàng)傷控制外科，其目的是用最簡(jiǎn)單的方法來(lái)快速止血和減少污染。盡快確定出血部位，對(duì)外出血可由暫時(shí)性的鉗夾、填塞、結(jié)扎等來(lái)止血，內(nèi)臟的破裂、穿孔可以行修補(bǔ)術(shù)，造瘺等手術(shù)。在患者生理恢復(fù)正常后再行解剖上的修復(fù)和確定性的手術(shù)。損傷控制外科有可能增加患者病死率，必須謹(jǐn)慎使用［2］。⑦適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑，低鈣血癥在重患者中很常見(jiàn)，并且增加了病死率。鈣是很多凝血因子的輔助因子。很多血制品中利用枸櫞酸鹽抗凝，枸櫞酸鹽螯合鈣離子，進(jìn)一步惡化了低鈣血癥。鈣低于0.7mmol/L可以導(dǎo)致凝血功能障礙，因此建議至少維持在0.9mmol/L［2］。⑧警惕后期的血液高凝狀態(tài)和血栓形成，預(yù)防膿毒癥的發(fā)生，入院時(shí)凝血病是創(chuàng)傷患者靜脈血栓形成重要的危險(xiǎn)因素之一?？赡苁且?yàn)榈鞍證的早期激活導(dǎo)致蛋白C的消耗所致，在這段時(shí)間內(nèi)血液呈高凝狀態(tài)，容易形成血栓。伴有凝血病的患者深靜脈血栓形成和肺栓塞的危險(xiǎn)性增加，需要采取相應(yīng)的預(yù)防措施。此外，在后期創(chuàng)傷患者容易發(fā)生膿毒癥，這樣增加了多器官功能衰竭的發(fā)生，因此應(yīng)積極預(yù)防。

本文2例均存在失血性休克；血乳酸水平升高，pH值明顯降低，證明存在嚴(yán)重酸中毒；凝血時(shí)間明顯延長(zhǎng)，血小板水平降低，顯示凝血功能紊亂，因此均考慮合并急性創(chuàng)傷性凝血病。治療方面除給予大量液體復(fù)蘇、保溫、抗炎、支持治療，均給予成分輸血，補(bǔ)充血容量及凝血因子，但并未按照新鮮冷凍血漿與濃縮紅細(xì)胞1∶1的比例輸注。另外，例2遵循創(chuàng)傷控制外科治療原則行肝破裂修補(bǔ)、紗布填塞止血術(shù)，待患者病情穩(wěn)定后二期手術(shù)將止血紗布取出，為挽救患者生命贏得了時(shí)間。

創(chuàng)傷性凝血病在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中的發(fā)病率較高，并且嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后。目前對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚不很清楚，積極早期預(yù)防和糾正凝血病，有利于改善預(yù)后。

［1］ WADE CE，DUBICK MA，BLACKBOURNE LH，et al.It is time to assess the utility of thrombelastography in the administration of blood products to the patientwith traumatic injuries［J］.JTrauma， 2009，66（4）：1253-1257.

［2］ JANSEN JO，THOMAS R，LOUDON MA，et al.Damage control resuscitation for patientswith major trauma［J］.BMJ，2009，338（1778）：1436-1440.

［3］ BOLDT J.PRO：hydroxyethylstorch can be safely used in the intensive care patient-the renal debate［J］.Intensive Care Medicine，2009，35（8）：1331-1336.

［4］ BOYD JH，WALLEY KR.Is there a role for sodium bicarbonate in treating lactic acidosis from shock？［J］.Cur Opin Crit Care，2008，14（4）：379-383.

［5］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，8（2）：581-587.

［6］ BORGMAN MA，SPINELLA PC，PERKINS JG，et al.The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital［J］.J Trauma，2007，63（4）：805-813.

［7］ GUNTER OL，AU BK，ISBELL JM，et al.Optimizing outcomes in damage control resuscitation：identifying blood product ratios associate with improved survival［J］.J Trauma，2008，64（3）：527-534.

［8］ BOFFARD KD，RIOU B，WARREN B，et al.Recombinant factorⅦa asadjunctive therapy for bleeding control in severely injured trauma patients：two parallel randomized，placebocontrolled，double-blindclinical trials［J］.JTrauma，2005，59（1）：8-15.

（本文編輯：劉斯靜）

R641

B

1007-3205（2013）02-0231-03

2012-03-29；

2012-04-26

馬洪芳（1974-），女，河北景縣人，哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事危重癥疾病護(hù)理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.02.040