陳念平，李玉紅，金寶偉，鄭羨河，胡雙燕，謝 凱

（浙江省紹興市人民醫(yī)院麻醉科，浙江紹興 312000）

·論 著·

羅哌卡因切口局部浸潤在顱骨修補術(shù)中的應(yīng)用

陳念平，李玉紅，金寶偉，鄭羨河，胡雙燕，謝 凱

（浙江省紹興市人民醫(yī)院麻醉科，浙江紹興 312000）

目的探討在顱骨修補術(shù)中縫皮時切口浸潤0.375％羅哌卡因?qū)颊咛K醒期躁動及切口愈合的影響。方法行顱骨缺損修補術(shù)患者100例隨機分成2組，對照組（C組，n=50）縫皮時切口浸潤生理鹽水25mL，羅哌卡因組（R組，n=50）縫皮時切口浸潤0.375％羅哌卡因25mL。觀察并記錄患者術(shù)前、拔管時、拔管后5min、拔管后10min、拔管后2h血壓、心率及血糖變化，記錄患者蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間、蘇醒期有無躁動、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需求量以及切口愈合情況。結(jié)果①R組患者蘇醒期的血壓、心率及血糖變化較C組穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。②2組患者在蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），R組患者蘇醒期躁動發(fā)生率較C組顯著降低（P＜0.05）。③R組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需求量明顯低于C組，2組患者術(shù)后切口愈合無明顯差別。結(jié)論切口浸潤0.375％羅哌卡因可以有效減少顱骨修補術(shù)患者術(shù)后躁動及鎮(zhèn)痛藥物的用量，不影響患者的蘇醒及切口愈合。

頭部損傷，穿透性；羅哌卡因；麻醉，局部

神經(jīng)外科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛是許多學(xué)者所關(guān)注的問題，傳統(tǒng)的阿片類藥物鎮(zhèn)痛有嗜睡、嘔吐及呼吸抑制等不良反應(yīng)，既增加了患者誤吸及再次插管的風(fēng)險，又不利于手術(shù)醫(yī)師對患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況及手術(shù)效果的評估。近年來，隨著多模式平衡鎮(zhèn)痛的興起，切口局部麻醉藥物浸潤鎮(zhèn)痛已逐漸引起人們的重視，本文旨在探討采用0.375％羅哌卡因切口浸潤對顱骨缺損修補術(shù)患者蘇醒期躁動及術(shù)后切口愈合的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年1月—2012年3月我院神經(jīng)外科擇期行顱骨修補術(shù)患者100例，男性60例，女性40例，年齡18～60歲，平均（50.6±8.7）歲。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機分成2組。對照組（C組，n=50）縫皮時切口浸潤生理鹽水25mL；羅哌卡因組（R組，n=50）縫皮時切口浸潤0.375％羅哌卡因25mL。入選標(biāo)準(zhǔn)包括無明顯的心肺疾病、無神經(jīng)精神障礙病史、糖尿病史者，無慢性疼痛、無肝腎功能障礙、凝血功能障礙、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、酰胺類局麻藥過敏者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均告之麻醉風(fēng)險并簽署知情同意書。

1.2 方法：患者入室后常規(guī)行心電監(jiān)護，于局麻下行橈動脈穿刺置入動脈導(dǎo)管以監(jiān)測血壓及平均動脈血壓（mean arterial pressure，MAP），靜脈通路開放后，每例患者在30min內(nèi)輸入萬汶10mL/kg后開始麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)用藥依次為靜注咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼4μg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg、異丙酚1mg/kg；插管后連接麻醉機行控制呼吸，維持呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal cardon dioxide，PetCO2）于30～35mmHg，術(shù)中吸入七氟醚，靜脈泵注瑞芬太尼維持麻醉，腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）值維持在45～55之間，術(shù)中泵注順式阿曲庫銨0.1mg·kg-1·h-1維持必要的肌肉松弛，手術(shù)結(jié)束前30min停用肌肉松弛劑?？p皮時R組用0.375％羅哌卡因25mL在手術(shù)切口部位沿切口邊緣進行切口局部頭皮的全層浸潤，C組用0.9％生理鹽水25mL以同一方法浸潤，浸潤后開始縫皮，手術(shù)結(jié)束前5min停用七氟醚及瑞芬太尼，同時靜脈注射芬太尼1μg/kg，手術(shù)結(jié)束時以阿托品0.01mg/kg和新斯的明0.07mg/kg對抗殘余肌肉松弛藥。術(shù)后疼痛用藥標(biāo)準(zhǔn)，若患者出現(xiàn)疼痛不能耐受時或視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）＞3.5分時，靜脈注射布托啡諾0.02mg/kg，必要時3h后重復(fù)給藥。為減少誤差，所有手術(shù)由同一組外科醫(yī)生完成，術(shù)后使用同一治療方案。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄術(shù)前（T0）、拔管時（T1）、拔管后5min（T2）、拔管后10min（T3）、拔管后2h（T4）MAP、心率（heart rate，HR）及血糖濃度變化。觀察并記錄2組蘇醒時間（停藥致呼之睜眼時間）、定向力恢復(fù)時間（從呼之睜眼到能正確回答自身年齡、身處何處和手術(shù)日期3個問題的時間）、蘇醒期有無躁動、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需求量，并隨訪術(shù)后切口愈合情況。躁動分級包括0級，安靜、合作；1級，輕度煩躁，吸痰刺激時肢體躁動，間斷呻吟；2級，無刺激時也有躁動，持續(xù)呻吟，需固定上肢；3級，劇烈掙扎及喊叫，需外力按壓四肢。切口愈合情況分級包括甲級，指切口愈合優(yōu)良，用“甲”代表，即沒有不良反應(yīng)的初期愈合；乙級，指切口愈合欠佳，用“乙”代表，即愈合有缺點，但切口未化膿；丙級，指切口化膿，用“丙”代表，即因化膿需要將縫合的切口分開或切口引流。切口愈合時間指手術(shù)結(jié)束至切口拆線的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，分別采用t檢驗和重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

100例患者順利參加本研究。

2組一般情況及術(shù)中輸液量和出血量、切口長度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。R組患者蘇醒期各時間點的血壓、心率及血糖變化與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而C組明顯高于術(shù)前（P＜0.05）；2組間術(shù)前血壓、心率及血糖差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而在蘇醒期，R組各時間點的血壓、心率及血糖變化明顯低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。R組與C組患者在全麻用藥停止后其蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而R組術(shù)后躁動的發(fā)生率明顯低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。C組布托啡諾需求量（3.6±1.4）mg，明顯高于R組的（1.6±0.9）mg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），2組在切口愈合時間及愈合分級上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1～4。

本研究中未觀察到與羅哌卡因使用相關(guān)的不良反應(yīng)。

表1 2組一般情況及手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、出血量、切口長度比較Table 1 Comparison of general conditions，operation time，Intraoperative fluid infusion，blood loss and incision length in the two groups

表2 2組不同時間點HR、MAP及血糖變化Table 2 The changes of heart rate，mean arterial pressure and blood glucose level at certain time points in the two groups

表3 2組蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間及躁動情況比較Table 3 Com parison of the patients'recovery time，orientation recovery time，agitation in the two groups

表4 2組術(shù)后布托啡諾用量及切口愈合情況比較Table 4 Comparison of the consumption of butorphanol and the conditions of wound healing in the two groups

3 討 論

全麻蘇醒期患者常出現(xiàn)心血管不良反應(yīng)、咳嗽及躁動，這些癥狀對開顱手術(shù)患者危害極大，維持神經(jīng)外科患者蘇醒期血流動力學(xué)穩(wěn)定，避免患者因疼痛不適所致的應(yīng)激反應(yīng)，對于預(yù)防患者術(shù)后再次出血及腦水腫的發(fā)生有著極其重要的意義，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可以保持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，而且可以降低急性疼痛發(fā)展成慢性疼痛的機會［1］。

羅哌卡因是新型酰胺類局麻藥，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性低，低濃度時對感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)阻滯分離作用明顯，與布比卡因相比，羅哌卡因具有較高的清除率和較短的消除半衰期，可相對避免因藥物在體內(nèi)蓄積而導(dǎo)致全身中毒的危險［2］。羅哌卡因的作用機制與其他酰胺類局麻藥一樣，通過阻斷鈉離子內(nèi)流，可逆性阻滯神經(jīng)纖維沖動的傳導(dǎo)，從而達到緩解疼痛的目的。

本研究結(jié)果顯示，羅哌卡因組患者在蘇醒期血壓、心率及血糖波動較對照組小。提示切口浸潤羅哌卡因可維持循環(huán)穩(wěn)定，能有效地減輕患者蘇醒期的應(yīng)激反應(yīng)。有研究［3］證實術(shù)前應(yīng)用0.5％羅哌卡因作為切口浸潤藥物不僅可以維持全麻開顱手術(shù)患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，還可有效降低手術(shù)過程中的血糖增耐。與本研究在全麻蘇醒期患者血流動力學(xué)及血糖變化基本一致。Bithal等［4］學(xué)者在開顱手術(shù)患者中應(yīng)用局麻藥切口浸潤，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此舉有利于患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。張延卓等［5］對婦科腹腔鏡手術(shù)切口浸潤羅哌卡因，可有效減輕患者術(shù)后疼痛，而且不影響患者的呼吸功能。Biswas等［6］研究發(fā)現(xiàn)在開顱手術(shù)中縫合切口前應(yīng)用0.25％布比卡因浸潤鎮(zhèn)痛不僅減輕了患者蘇醒期的心血管反應(yīng)，而且還推遲了術(shù)后首次應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物時間，局部浸潤麻醉不僅可減少傷害性刺激的產(chǎn)生，而且可抑制不良刺激在外周與中樞之間的傳導(dǎo)，從而減輕術(shù)后疼痛強度，縮短疼痛持續(xù)時間并推遲術(shù)后疼痛的發(fā)作［7］。

本研究中R組患者蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明了在同等全麻用藥情況下，羅哌卡因切口浸潤并不影響患者復(fù)蘇；R組躁動發(fā)生率明顯低于C組，間接說明了切口浸潤羅哌卡因用于術(shù)后鎮(zhèn)痛是有效的，低躁動發(fā)生率有利于降低開顱手術(shù)患者的腦脊液壓力及腦灌注壓力，對患者康復(fù)是有益的。研究［8-9］表明，切口浸潤羅哌卡因能顯著減輕患者術(shù)后疼痛，降低麻醉鎮(zhèn)痛藥物用量。本研究中發(fā)現(xiàn)R組術(shù)后布托啡諾用量明顯低于C組，說明了切口浸潤羅哌卡因可減少術(shù)后患者阿片類藥物的用量，從而避免了阿片類藥物大劑量使用時的不良反應(yīng)。Grossman等［10］亦有相似的研究結(jié)論，他們對40例擬行清醒開顱術(shù)患者應(yīng)用利多卡因及布比卡因行局部麻醉，結(jié)果顯示在術(shù)后12h內(nèi)，患者對鎮(zhèn)痛藥物需求大大降低，說明應(yīng)用局麻藥物行切口局部麻醉可以產(chǎn)生確切可靠的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

羅哌卡因持續(xù)神經(jīng)阻滯會導(dǎo)致肌肉組織的鈣化和壞死，造成肌肉組織的不可逆損害。戴利等［11］研究顯示羅哌卡因?qū)π⊙芗懊氀苡惺湛s作用，局部浸潤麻醉可減少創(chuàng)口滲血，提供良好術(shù)野和鎮(zhèn)痛。羅哌卡因的血管收縮作用對切口影響如何，目前尚未有羅哌卡因切口浸潤對切口愈合負面影響的報道。本研究亦未發(fā)現(xiàn)2組患者在切口愈合時間上的明顯差異，切口局部麻醉最佳藥物劑量與濃度目前尚無統(tǒng)一說法，增加藥物劑量或濃度是否會延長鎮(zhèn)痛時間，不良反應(yīng)發(fā)生率如何還值得進一步探討。

總之，切口浸潤0.375％羅哌卡因有利于顱骨修補術(shù)患者蘇醒期血流動力學(xué)穩(wěn)定，可以有效減少術(shù)后躁動及鎮(zhèn)痛藥物的用量，對患者的蘇醒及切口愈合無影響。

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（本文編輯：趙麗潔）

CLINICAL APPLICATION OF ROPIVACAINE SCALP INFILTRATION IN SKULL NEOPLASTY

CHEN Nianping，LIYuhong，JIN Baowei，ZHENG Xianhe，HU Shuangyan，XIE Kai
（Department of Anesthesiology，the People's Hospital of Shaoxing City，Zhejiang Province，Shaoxing 312000，China）

Objective To investigate the effect of0.375％Ropivacaine scalp infiltration on the agitation during recovery from general anesthesia and wound healing in patients undergoing skull neoplasty.MethodsOne hundred patients were randomly divided into two groups，the control group（Group C，n=50）and the Ropivacaine group（Group R，n=50）.Patients assigned to the control group received a skull infiltration consisting of normal saline（25mL）before skin suture，while the Ropivacaine group received a skull infiltration with 0.375％Ropivacaine（25mL）at the same time.The changes of blood glucose level，mean arterial pressure and heart rate were observed and recorded at the time before operation，when extubation and 5min，10min，2 hours after extubation.The patients'recovery time，orientation recovery time，agitation during recovery from general anesthesia，the consumption of analgesia drugs and wound healing were also recorded after careful observation.Results①Compared with the control group，there was a more stable change in mean arterial pressure，heart rate variables and blood glucose level at certain time points in the Ropivacaine group（P＜0.05）.②There was no significant difference between control group and Ropivacaine group in recovery time and orientation recovery time. But the agitation rate in Ropivacaine group was significant lower than that of control group（P＜0.05）.③There was no significant difference in wound healing between the two groups，the consumption of analgesia drugs in Ropivacaine group was significant lower than that of control group.ConclusionUsing0.375％Ropivacaine scalp infiltration can effectively reduce postoperative agitation rate and the amount of analgesic drugs in patients with cranioplasty，without affecting the patients'awakening and wound healing.

head injuries，penetrating；ropivacaine；anesthesia，local

R683.5

A

1007-3205（2013）02-0184-04

2012-05-12；

2012-07-06

浙江省醫(yī)學(xué)會臨床科研基金項目（2011ZYC-A88）

陳念平（1973-），男，湖北孝昌人，浙江省紹興市人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事臨床麻醉及術(shù)后疼痛治療研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.02.020