(浙江省慶元縣人民醫(yī)院骨科，浙江 麗水 323800)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(OA)是最常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)軟骨慢性退行性疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、活動(dòng)受限、彈響，有時(shí)伴有關(guān)節(jié)積液，最終表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能喪失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。以往臨床上常采用曲安縮松關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射來(lái)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，近期療效較確切，但遠(yuǎn)期療效較差，限制了其臨床應(yīng)用[2]。研究發(fā)現(xiàn)，透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的遠(yuǎn)期療效較佳，不良反應(yīng)少[3]。近年來(lái)我院采用透明質(zhì)酸聯(lián)合曲安縮松關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，并與單純的曲安縮松關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射相比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2011年8月我院骨科門診就診的膝骨性關(guān)節(jié)炎患70例，均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，無(wú)明顯心、肝、腎疾病，無(wú)明顯的結(jié)締組織病及內(nèi)分泌疾病。隨機(jī)分為觀察組36例和對(duì)照組34例。觀察中，男19例，女17例;年齡 48～87歲，平均(69.7±6.8)歲;左側(cè)膝骨性關(guān)節(jié)炎14例，右側(cè)膝骨性關(guān)節(jié)炎15例，雙側(cè)膝骨性關(guān)節(jié)炎7例;病程4個(gè)月～12年，平均(3.8±0.9)年;X線分級(jí)為Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)10例。對(duì)照組34例中，男18例，女16例;年齡46～89歲，平均(70.1±7.2)歲;左側(cè)膝骨性關(guān)節(jié)炎13例，右側(cè)膝骨性關(guān)節(jié)炎13例，雙側(cè)膝骨性關(guān)節(jié)炎8例;病程5個(gè)月～13年，平均(3.9±1.0)年;X線分級(jí)為Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)11例。兩組患者的上述資料比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者予以曲安縮松注射液(昆明積大制藥有限公司，規(guī)格為40 mg∶1 mL，批號(hào)為070912)15 mg關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每周1次，連用4周。觀察組在此基礎(chǔ)上同時(shí)予以透明質(zhì)酸注射液(上海其勝藥業(yè)有限公司，規(guī)格為15mg∶2mL，批號(hào)為071004)15mg關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每周1次，連用4周。觀察并比較兩組患者治療后的近遠(yuǎn)期療效及不良反應(yīng)。

1.3 護(hù)理方法

注射前:膝骨性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，常伴有不同程度焦慮、抑郁、恐懼等心理，采用心理護(hù)理干預(yù)，耐心傾聽(tīng)患者主訴，對(duì)患者內(nèi)心的困惑作出科學(xué)解釋，改善患者的心理狀態(tài);充分評(píng)估患者的全身情況及局部關(guān)節(jié)的情況，如患者有糖尿病、潰瘍病、高血壓、傳染病或關(guān)節(jié)局部皮膚有感染、破損為注射禁忌;注射前向患者詳細(xì)介紹注射的方法。告知注射過(guò)程中須配合的方面和可能出現(xiàn)的疼痛，消除患者的恐懼心理。

注射中:患者取坐位，注射局部用2%的碘伏由內(nèi)而外消毒2～3遍，范圍為穿刺部位四周約10 cm，如患者疼痛敏感者可在進(jìn)針前在局部先注射少許2%利多卡因局部麻醉，再行穿刺[5];穿刺時(shí)穿刺針應(yīng)與皮膚垂直進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，有落空感后回抽無(wú)血緩慢注入，如有關(guān)節(jié)積液者，應(yīng)先抽關(guān)節(jié)液后再注射，以免藥液稀釋影響療效;注射中密切觀察患者情況，若患者出現(xiàn)頭暈、惡心、心慌、面色蒼白、四肢發(fā)冷等現(xiàn)象，應(yīng)立即出針，使患者平臥，嚴(yán)重者進(jìn)行搶救[6]。

注射后:注射完畢囑患者緩慢屈曲伸展膝關(guān)節(jié)數(shù)次，以利于藥液均勻涂布膝關(guān)節(jié)內(nèi)，達(dá)到最佳效果。囑患者保持局部清潔、干燥24 h，勿隨意撕脫敷貼，注射后2～3 d注意局部關(guān)節(jié)的休息，勿作劇烈運(yùn)動(dòng)[7]。注射后嚴(yán)密觀察注射部位是否出現(xiàn)紅腫、疼痛、皮疹、瘙癢等癥狀，若癥狀持續(xù)不退，應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥處理。如發(fā)現(xiàn)感染及早抗感染處理，疼痛較明顯可適當(dāng)給口服止痛藥，皮疹、瘙癢可用抗過(guò)敏治療。

康復(fù)鍛煉:膝關(guān)節(jié)部位要注意保暖，避免受涼，盡量減輕負(fù)重，避免關(guān)節(jié)損傷。同時(shí)教會(huì)患者正確的鍛煉方法，告知堅(jiān)持鍛煉的重要性，并給予糾正和指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者循序漸進(jìn)，堅(jiān)持鍛煉。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[8]

兩組患者治療1個(gè)療程后1周進(jìn)行近期療效評(píng)估。關(guān)節(jié)炎癥表現(xiàn)為消失、減輕、不變或加重三等，關(guān)節(jié)指數(shù)按觀察表記分分為0分，1～4分，5～7分，8～10分，11～13分和 14分以上 6個(gè)等級(jí)。治療后炎癥表現(xiàn)消失，關(guān)節(jié)指數(shù)達(dá)0分即為臨床緩解;關(guān)節(jié)指數(shù)進(jìn)步超過(guò)3個(gè)等級(jí)為顯效;炎癥表現(xiàn)減輕，關(guān)節(jié)指數(shù)進(jìn)步1～2個(gè)等級(jí)為有效;炎癥表現(xiàn)不變或加重，關(guān)節(jié)指數(shù)進(jìn)步少于1個(gè)等級(jí)為無(wú)效。以前三者合計(jì)為總有效。隨訪6個(gè)月后作遠(yuǎn)期療效評(píng)估，觀察內(nèi)容同上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1和表2。

3 討論

目前膝骨性關(guān)節(jié)炎的病因與發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，無(wú)特有效的治療手段，治療方法包括口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、理療、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射和手術(shù)，其中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射顯效迅速且創(chuàng)傷小，易被患者接受[1]。

表1 兩組患者近期療效比較[例(%)]

表2 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較[例(%)]

曲安奈德是超長(zhǎng)效腎上腺糖皮質(zhì)激素，可抑制滑膜組織、毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生，減少膠原沉積，抑制肉芽組織形成，減少炎癥引起的局部瘢痕和粘連，產(chǎn)生較強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛作用，能很快消除腫痛，改善癥狀。但其遠(yuǎn)期效果差，且反復(fù)大劑量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射會(huì)抑制透明質(zhì)酸與蛋白聚糖的合成，引起關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)破壞，造成嚴(yán)重不良反應(yīng)[9]。透明質(zhì)酸是關(guān)節(jié)滑液和關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的重要成分，透明質(zhì)酸直接注入關(guān)節(jié)腔后能提高關(guān)節(jié)腔滑液透明質(zhì)酸的含量，恢復(fù)關(guān)節(jié)液黏彈性;還可促進(jìn)內(nèi)源性透明質(zhì)酸的合成，增加關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤(rùn)滑性，起到潤(rùn)滑作用，但透明質(zhì)酸不能對(duì)抗軟骨面、滑膜上的炎癥反應(yīng)[10]。透明質(zhì)酸聯(lián)合曲安縮松關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射具有取長(zhǎng)補(bǔ)短、協(xié)同增效作用。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后近期療效的比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，隨訪6個(gè)月后觀察組的遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。因此，關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸聯(lián)合曲安縮松或單純曲安縮松近期療效均較好，但單純曲安縮松關(guān)節(jié)內(nèi)注射并不能逆轉(zhuǎn)病程，遠(yuǎn)期療效較差;而透明質(zhì)酸聯(lián)合曲安縮松關(guān)節(jié)內(nèi)注射，由于透明質(zhì)酸能促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷組織的修復(fù)及關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，遠(yuǎn)期療效較佳。

另外，加強(qiáng)注射期間護(hù)理，積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉，積極采取相應(yīng)處理措施，有利于患者康復(fù)。

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