李 平，周長(zhǎng)浩，魏硯硯*

（1.河北省興隆縣人民醫(yī)院麻醉科，河北興隆067300；2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050031）

·臨床研究·

枸櫞酸舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛對(duì)大面積燒傷患者切削痂植皮術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

李 平1，周長(zhǎng)浩2，魏硯硯2*

（1.河北省興隆縣人民醫(yī)院麻醉科，河北興隆067300；2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050031）

燒傷；舒芬太尼；鎮(zhèn)痛

枸櫞酸舒芬太尼是枸櫞酸芬太尼的衍生物，為新的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，具有起效快、血液動(dòng)力學(xué)影響小、呼吸抑制作用弱、安全范圍大的特點(diǎn)［1-2］。燒傷后疼痛及術(shù)后劇痛刺激機(jī)體，對(duì)患者的循環(huán)、呼吸、神經(jīng)內(nèi)分泌等系統(tǒng)及人體內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生不良影響，患者常因創(chuàng)面劇痛表現(xiàn)為強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)源性兒茶酚胺分泌增加，不利于生理功能的恢復(fù)［3］。本文觀察采用枸櫞酸舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛對(duì)大面積燒傷患者切削痂植皮術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年6月—2012年2月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院和河北省興隆縣人民醫(yī)院50％～60％前軀干、雙下肢燒傷行切削痂異體皮自體皮植皮術(shù)患者60例，男性32例，女性28例，年齡18～55歲。隨機(jī)分為枸櫞酸舒芬太尼100μg+格拉司瓊6mg稀釋到100mL自控靜脈超前鎮(zhèn)痛組（A組）30例，枸櫞酸舒芬太尼100μg+格拉司瓊6mg稀釋到100mL自控靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛組（B組）30例。A組男性17例，女性13例，平均（36.25±1.10）歲；B組男性15例，女性15例，平均（35.28±1.23）歲。術(shù)前ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，患者燒傷前均無(wú)高血壓、冠心病及鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用史。所有患者無(wú)呼吸困難，無(wú)氣管切開(kāi)，雙肺X線片未見(jiàn)明顯異常。

1.2 麻醉方法：各組患者均采用氣管內(nèi)插管全麻，所有患者術(shù)前8h禁食，術(shù)前30min肌內(nèi)注射東莨菪堿0.3mg。常規(guī)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度、中心靜脈血壓、尿量等。術(shù)前留有中心靜脈導(dǎo)管和橈動(dòng)脈置管測(cè)壓。A組麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，B組麻醉結(jié)束時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。麻醉誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg、丙泊酚1mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg靜脈注射。誘導(dǎo)后3min氣管插管機(jī)械通氣，潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率12次/min。術(shù)中以丙泊酚4～6mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注，瑞芬太尼0.4～1.0μg·kg-1·min-1持續(xù)泵注、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨間斷靜脈維持麻醉。多巴胺2～10μg·kg-1· min-1術(shù)中泵注。

1.3 觀察指標(biāo)：分別記錄患者術(shù)后0、2、4、8、12、24、48h視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS），0分為無(wú)痛，1～3為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，10分為強(qiáng)烈疼痛。記錄患者術(shù)后0、2、4、8、12、24、48h鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)。觀察和記錄患者血壓、心率和脈搏血氧飽和度、尿量等生命體征指標(biāo)。觀察并記錄患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心和嘔吐等胃腸反應(yīng)、尿潴留、皮膚瘙癢及呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組不同時(shí)間點(diǎn)自控靜脈鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)明顯少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組不同時(shí)間點(diǎn)VAS明顯少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1，2。

隨訪期間A組出現(xiàn)惡心、頭暈各1例，B組出現(xiàn)惡心、頭暈、嘔吐各1例，2組不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜脈自控鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較（n=30，±s，次）

表1 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜脈自控鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較（n=30，±s，次）

*P＜0.05與B組比較（方差分析）

組別觀察時(shí)間0h 2h 4h 8h 12h 24h 48h A 2.32±0.45*2.26±0.43*1.22±0.46*1.03±0.46*0.92±0.32*0.45±0.35*0.38±0.32*49±0.83 0.93±0.53 0.61±0.37 B 3.91±1.34 2.92±1.32 1.63±0.49 1.53±0.94 1.

表2 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜脈自控鎮(zhèn)痛VAS比較（n=30，±s，分）

表2 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜脈自控鎮(zhèn)痛VAS比較（n=30，±s，分）

*P＜0.05與B組比較（方差分析）

組別觀察時(shí)間0h 2h 4h 8h 12h 24h 48h A 2.0±0.7*1.9±0.8*1.7±0.9*1.7±0.8*1.5±0.6*2.0±0.6*2.1±0.6*±1.2 3.2±1.3 B 3.9±1.2 4.3±1.6 4.2±1.2 3.6±1.1 3.2±1.2 3.5

3 討 論

組織損傷產(chǎn)生的傷害性疼痛信號(hào)通過(guò)C纖維和A纖維產(chǎn)地到脊髓后角神經(jīng)元，激活一系列神經(jīng)遞質(zhì)和物質(zhì)，導(dǎo)致后角神經(jīng)元過(guò)度反應(yīng)并促進(jìn)疼痛信號(hào)進(jìn)一步傳遞到后角神經(jīng)元，引起中樞敏化和痛覺(jué)記憶。超前鎮(zhèn)痛通過(guò)在術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥阻滯傷害性刺激，避免中樞敏化和疼痛上調(diào)，防止或減輕術(shù)后疼痛的發(fā)生，達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的［4-6］。

枸櫞酸舒芬太尼是一種新合成的強(qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，為μ阿片受體高選擇性的激動(dòng)劑，由于舒芬太尼對(duì)受體亞型的親和力不同，使其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)而持久，呼吸抑制比芬太尼輕而短，已廣泛應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持及術(shù)后鎮(zhèn)痛［7］，具有良好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，可同時(shí)保證足夠的心肌氧供應(yīng)，減少因疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，有利于生理功能的恢復(fù)。

燒傷患者術(shù)后劇烈疼痛往往造成機(jī)體發(fā)生明顯的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌改變，嚴(yán)重影響合成代謝而使創(chuàng)面愈合延遲；同時(shí)還出現(xiàn)免疫功能降低、血液呈高凝狀態(tài)、胃腸道功能抑制等。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能有效地抑制過(guò)激的應(yīng)激反應(yīng)，減少手術(shù)及燒傷本身引起的并發(fā)癥等。

本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜脈自控鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)及VSA均明顯少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，手術(shù)前應(yīng)用舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。有效地減少了患者自控鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)，提高了鎮(zhèn)痛的安全性，且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率并不增加。表明應(yīng)用舒芬太尼自控靜脈超前鎮(zhèn)痛在大面積燒傷患者切削痂植皮術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中是安全可行的［6］。

［1］ 張金強(qiáng).舒芬太尼在TCI全麻術(shù)終超前鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用［J］.西部醫(yī)學(xué)，2009，21（8）：1338-1339.

［2］ 楊春艷，蔡婧，麻海春，等.舒芬太尼持續(xù)泵注在乳腺手術(shù)中麻醉效果的研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，7（11）：51-53.

［3］ 張建明，王玉蓮，馬偉，等.452例燒傷整形患者麻醉性鎮(zhèn)痛劑的臨床應(yīng)用［J］.中華燒傷雜志，2001，17（6）：351-353.

［4］ MINER JR.The surgical stress response，preemptive analgesia，and procedural sedation in the emergency department［J］.Acad Emerg Med，2008，15（10）：955-958.

［5］ 余守章，許學(xué)兵.超前鎮(zhèn)痛有效性爭(zhēng)議及預(yù)防性鎮(zhèn)痛的研究新進(jìn)展［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24（6）：545-547.

［6］ 毛青.氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33（11）：1342-1344.

［7］ 黃立寧，靳瑋，康榮田，等.地佐辛和舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛用于腹腔鏡手術(shù)患者的療效觀察［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012，32（3）：208-211.

（本文編輯：劉斯靜）

R614

B

1007-3205（2013）08-0972-02

2013-01-05；

2013-01-26

李平（1981-），女，河北興隆人，河北省興隆縣人民醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉和疼痛治療研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.08.047