高俊霞，于彥忠

（1.河北省邯鄲縣醫(yī)院麻醉科，河北邯鄲056001；2.河北省邯鄲縣醫(yī)院外科，河北邯鄲056001）

·臨床研究·

曲馬多聯(lián)合烏拉地爾在老年高血壓全麻患者拔管期的應(yīng)用

高俊霞1，于彥忠2

（1.河北省邯鄲縣醫(yī)院麻醉科，河北邯鄲056001；2.河北省邯鄲縣醫(yī)院外科，河北邯鄲056001）

高血壓；全身麻醉；曲馬多；烏拉地爾

全麻氣管拔管常引起血壓升高、心率增快和心律失常等心血管不良反應(yīng)，老年患者各個臟器功能隨年齡增長都會下降，心血管代償功能減退，左心室順應(yīng)性下降，故難以承受強(qiáng)度較大的應(yīng)激。對有高血壓病史的老年患者，術(shù)畢蘇醒期風(fēng)險更大［1］。在患者完全清醒后拔出氣管導(dǎo)管時，要切實減輕或消除拔管時的心血管反應(yīng)，在拔管前可靜脈給予曲馬多50mg、烏拉地爾12.5mg預(yù)防效果較好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2010年5—12月?lián)衿谌槭中g(shù)患者60例，男性38例，女性22例，年齡50～72歲，平均63.5歲，體質(zhì)量55～83kg，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，按WHO標(biāo)準(zhǔn)均為1～2期高血壓患者。心電圖提示35例有不同程度ST及T波改變，有左心室肥大13例，伴有偶發(fā)室性早搏8例。其中食管癌根治術(shù)25例，膽囊切除術(shù)15例，胃次全切除術(shù)12例及直腸癌根治術(shù)8例。手術(shù)時間1.6～3.8h。術(shù)前患者均無呼吸道感染，肝、腎功能正常，生化指標(biāo)均在正常范圍，無心肌梗死病史以及腦血管意外病史。將患者隨機(jī)分為A組（30例）和B組（30例）。2組性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。住院后均給予改善心功能并進(jìn)行降壓治療，使血壓控制在正?；蚺R界高值。一般情況下，術(shù)前降壓處理7～10d。

1.2 麻醉方法：麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼2μg/kg、異丙酚1.5～2mg/kg、琥珀膽堿1.0～1.5mg/kg，插入氣管導(dǎo)管后連接麻醉機(jī)行間歇正壓控制呼吸，潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率12次/min，術(shù)中用微泵靜脈注射異丙酚和芬太尼，吸入異氟醚維持麻醉，間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌肉松弛。麻醉手術(shù)全程用HP多功能監(jiān)測儀監(jiān)測心電圖、血壓、心率、血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）及呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal cardon dioxide，PETCO2）。術(shù)畢當(dāng)患者自主呼吸、咳嗽、吞咽反射恢復(fù)，潮氣量達(dá)5～6mL/kg以上，呼吸頻率達(dá)10～20次/min，吸空氣時SpO2＞95％時，A組靜脈注射曲馬多50mg、烏拉地爾12.5mg，B組靜脈注射等量生理鹽水。用藥后5min開始邊吸痰邊拔管，記錄術(shù)畢、拔管時、拔管后3min和10min時心率、收縮壓、舒張壓。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，采用重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組心率、收縮壓、舒張壓在拔管時、拔管后3min和10min較術(shù)畢無明顯變化，而B組則明顯升高（P＜0.01），尤以拔管時最明顯，且較同期A組明顯升高（P＜0.01）。見表1。2組患者SpO2和 PETCO2用藥前后變化無統(tǒng)計學(xué)意義。A組患者拔管前后心率、收縮壓、舒張壓無明顯變化，較B組平穩(wěn)。表明在拔管前使用小劑量曲馬多復(fù)合烏拉地爾能較好地抑制老年高血壓患者拔管引起的心血管反應(yīng)，使循環(huán)、呼吸更為平穩(wěn)，防止心腦血管出現(xiàn)意外。

表1 2組患者圍拔管期血流動力學(xué)變化（n=30，±s）

表1 2組患者圍拔管期血流動力學(xué)變化（n=30，±s）

*P＜0.05與術(shù)畢比較 #P＜0.05與A組比較（方差分析）

10min心率（次/min）組別術(shù)畢拔管時拔管后3min拔管后A 86.4±17.0 108.2±15.7*#106.5±17.6*#100.9±7.5*#收縮壓（kPa）A 19.8±2.3 20.6±3.4 19.6±1.0 19.9±1.0 B 18.4±3.2 26.1±0.8*#25.4±0.9*#24.7±0.9*#舒張壓（kPa）A 13.2±2.1 14.1±2.4 13.6±1.0 13.5±1.1 B 12.8±1.9 16.6±1.2*#16.2±0.8*#15.8±0.9*#82.8±8.3 84.6±10.4 86.3±7.0 76.9±8.5 B

3 討 論

圍拔管期是全身麻醉的重要環(huán)節(jié)，拔管過程中可引起短暫而強(qiáng)烈的血壓升高、心率加快，均由麻醉變淺、疼痛、嗆咳、吸痰管及氣管導(dǎo)管對咽喉部及氣管隆突的刺激所致［2］。再加上吸痰拔管過程中引起的低氧和二氧化碳潴留等化學(xué)因素刺激興奮心腦血管中樞，使腎上腺素能神經(jīng)過度興奮，血中兒茶酚胺濃度升高，致短時間內(nèi)血壓升高、心率加快、心肌耗氧量增加，對健康個體可無不良影響，對原有高血壓的老年患者，其動脈管壁硬化，心臟及血管順應(yīng)性差，有可能造成心腦血管意外［3］。因此，對既往有高血壓的老年患者，更應(yīng)注意控制血壓，防止心腦血管意外的發(fā)生。而此時的處理不同于氣管插管，不能通過追加麻醉藥和阿片類藥來降低血壓和心率以避免引起呼吸抑制和誤吸。以往研究多在拔管期應(yīng)用艾司洛爾、烏拉地爾、可樂定等負(fù)性心血管系統(tǒng)藥物，或單純用咪唑安定、丙泊酚、曲馬多等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，雖可以減輕心率、血壓的過度變化，但作用未必能完善［4］。因此，將曲馬多與烏拉地爾聯(lián)合使用，以達(dá)到防止機(jī)體強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)和血流動力學(xué)變化且不影響清醒時間的目的。

本研究結(jié)果也驗證了上述結(jié)論。曲馬多是一種人工合成的非阿片類中樞作用鎮(zhèn)痛藥，除作用于阿片u受體外，還抑制中樞神經(jīng)元對去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，并增加腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平，從而調(diào)控單胺下行性抑制通路，影響痛覺傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［5］。治療劑量的曲馬多除鎮(zhèn)痛作用外，還有輕微的鎮(zhèn)靜作用，且不具有激動u受體所引起的典型阿片類藥物不良反應(yīng)，呼吸抑制發(fā)生率低，不延長蘇醒時間。烏拉地爾為中樞5-羥色胺受體激活劑，外周選擇性α1受體阻滯劑，具有中樞性和外周性雙重降壓作用。可興奮中樞5-羥色胺受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋而起作用［6］，作用于外周血管，主要通過阻斷突觸后膜α1受體，使外周血管阻力顯著下降。擴(kuò)張血管同時也有輕度的α2阻斷兒茶酚胺的縮血管作用［7］，而與其他降壓藥物不同的是在降壓的同時并無反射性心率加快及血壓反跳現(xiàn)象，但其對心率增快及心肌耗氧增加無明顯抑制作用［8］。因此，曲馬多與烏拉地爾在高血壓患者拔管期間聯(lián)合應(yīng)用是一種安全、有效的方法，值得臨床推廣。

［1］ 范丹，蔡兵，盧靜，等.丙泊酚復(fù)合曲馬多預(yù)防老年高血壓患者全麻拔管期心血管反應(yīng)的臨床觀察［J］.四川醫(yī)學(xué)，2010，31（4）：1451-1452.

［2］ 付小春.烏拉地爾在高血壓全麻患者全麻拔管時的臨床觀察［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，24（9）：6138-6139.

［3］ 王軍，胡毅平，丁浩中，等.高血壓患者不同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因型與全麻拔管期心血管反應(yīng)［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24（2）：126-128.

［4］ 肖開顏，單家媛，羅玲，等.艾司洛爾和烏拉地爾聯(lián)合用藥預(yù)防氣管拔管心血管反應(yīng)的觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（4）：139-140.

［5］ 劉志民，張開鎬.曲馬多的藥理學(xué)特點(diǎn)和及其依賴性調(diào)研［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2007，9（2）：117-120.

［6］ 劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：370.

［7］ 張秦，陳春玲.不同藥物預(yù)防全麻拔管期間心血管反應(yīng)的觀察［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，32（2）：201-203.

［8］ 師永花，陳良.烏拉地爾對全麻拔管期的血流動力學(xué)影響［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2012，32（7）：140.

（本文編輯：趙麗潔）

R614.2

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1007-3205（2013）08-0970-02

2012-07-03；

2012-08-07

高俊霞（1974-），女，河北邯鄲人，河北省邯鄲縣醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.08.046