張傳開，馮 暉，孫燚炎，孟 磊

（中國人民解放軍第九七醫(yī)院骨科，江蘇徐州221004）

·論 著·

關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶重建膝前交叉韌帶的臨床療效

張傳開，馮 暉，孫燚炎，孟 磊

（中國人民解放軍第九七醫(yī)院骨科，江蘇徐州221004）

目的探討關(guān)節(jié)鏡下采用LARS人工韌帶重建急性期膝前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）的臨床療效。方法2008年6月—2010年12月對19例ACL損傷患者采用LARS人工韌帶移植重建術(shù)治療；對患者手術(shù)前后進(jìn)行前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)，對關(guān)節(jié)穩(wěn)定度進(jìn)行比較，并按照Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)對患者術(shù)前術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果術(shù)后所有患者均獲隨訪，時(shí)間12～22個(gè)月，平均18個(gè)月?；枷リP(guān)節(jié)活動(dòng)度從術(shù)前平均（91.3±11.5）°增加到平均（129.7±7.9）°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Lysholm評分從術(shù)前（41.9±6.2）分增加至術(shù)后（92.9±6.3）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下采用LARS人工韌帶移植重建膝關(guān)節(jié)ACL具有創(chuàng)傷小、抗拉強(qiáng)度高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效滿意，LARS人工韌帶是一種理想的移植材料。

交叉韌帶，前；關(guān)節(jié)鏡檢查；治療結(jié)果

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷，多因強(qiáng)烈暴力所致，多伴有側(cè)副韌帶及半月板的損傷，損傷后膝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙。手術(shù)重建ACL是恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的主要方法［1］。ACL重建移植物常用自體骨-髕腱-骨、自體腘繩肌腱、異體肌腱及人工韌帶等，采用自體肌腱重建ACL，易引起膝前痛、伸屈膝肌力下降等并發(fā)癥［2-4］；而人工韌帶在前、后交叉韌帶重建中均能取得較好的療效［5-6］。2009年6月—2011年12月我院對19例ACL損傷患者采用關(guān)節(jié)鏡下先進(jìn)韌帶加強(qiáng)系統(tǒng)（ligament advanced reinforcement system，LARS）人工韌帶移植重建術(shù)治療，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：膝關(guān)節(jié)ACL損傷患者19例，男性14例，女性5例；年齡19～51歲，平均（29.5±6.3）歲；交通傷10例，運(yùn)動(dòng)傷9例；左膝11例，右膝8例；受傷至手術(shù)時(shí)間3～19d，平均（10.6±7.3）d。所有患者術(shù)前患膝均有不同程度腫脹疼痛、活動(dòng)受限等，臨床前抽屜試驗(yàn)陽性、Lachman試驗(yàn)陽性。術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度9～102°，平均（91.3±8.5）°；Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分37～46分，平均（41.5±2.8）分。

1.2 手術(shù)方法：患者硬膜外麻醉成功后，患側(cè)大腿根部止血帶充氣止血，膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路行關(guān)節(jié)鏡檢查，確定交叉韌帶損傷程度及合并損傷情況。關(guān)節(jié)鏡下顯示本組19例中，合并外側(cè)副韌帶損傷4例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例，外側(cè)半月板損傷6例，內(nèi)側(cè)半月板損傷4例，雙側(cè)半月板損傷2例。19例前交叉韌帶斷裂，其中15例前交叉韌帶完全性斷裂，4例仍有少許韌帶相連但無法固定。19例均行LARS人工韌帶重建。

操作器械前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入，關(guān)節(jié)鏡下清理滑膜、脂肪墊、凝血塊等，對紅區(qū)半月板破裂行縫合、白區(qū)半月板破裂行修整或部分切除，修整斷裂的前交叉韌帶殘端纖維，盡量保留脛骨端殘端纖維。采用ACL脛骨定位器定位脛骨隧道，隧道開口位于脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)中1/3處，出口選擇ACL脛骨端起點(diǎn)后內(nèi)側(cè)，導(dǎo)針鉆取建立脛骨隧道，空心鉆沿導(dǎo)針擴(kuò)空至7.5 mm。膝關(guān)節(jié)屈曲，通過脛骨隧道置入定位器，導(dǎo)針通過前交叉韌帶殘端定位股骨隧道，正確選擇導(dǎo)針穿入位置（左膝1～2點(diǎn)位置，右膝10～11點(diǎn)位置），將導(dǎo)針由關(guān)節(jié)內(nèi)向外于大腿前外側(cè)穿出皮膚，空心鉆沿導(dǎo)針建立直徑7.5mm股骨隧道。在股骨、脛骨隧道中穿入空心導(dǎo)管，穿入引導(dǎo)鋼絲，由引導(dǎo)鋼絲將人工韌帶經(jīng)脛骨隧道引入股骨隧道，關(guān)節(jié)鏡下調(diào)整自由纖維部分與編織部分的結(jié)合點(diǎn)位置，確保自由纖維上下兩端至少各有1cm分位于徑骨股骨隧道內(nèi)。鈦擠壓螺釘擰入固定人工韌帶股骨端，收緊脛骨端人工韌帶，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸屈20次以調(diào)整韌帶張力，張力滿意后糾正脛骨前直向移位，屈膝90°，鈦擠壓螺釘擰入固定脛骨端韌帶。行前抽屜試驗(yàn)確認(rèn)固定可靠后，切斷骨端外露牽引纖維。創(chuàng)口清冼，縫合切口后加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理：患膝冰袋冷敷72h，廣譜抗生素靜脈滴注3d。術(shù)后1d行股四頭肌抗阻力等長收縮鍛煉；2d扶拐下地，患肢部分負(fù)重行走；術(shù)后2～4周扶拐行走，膝關(guān)節(jié)全彎曲鍛煉；術(shù)后1個(gè)月棄拐，逐步恢復(fù)日常活動(dòng)；術(shù)后2個(gè)月開始輕度體育鍛煉；術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)體育活動(dòng)。

1.4 Lysholm膝關(guān)節(jié)評分［7］：跛行（5分）、支持（5分）、絞鎖（15分）、不穩(wěn)定（25分）、疼痛（25分）、腫脹（10分）、上下樓（10分）、下蹲（5分）；滿分為100分。

1.5 觀察指標(biāo)：觀察手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并按照Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)對患者術(shù)前術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)以及有無并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0軟件分析數(shù)據(jù)。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和Lysholm評分?jǐn)?shù)據(jù)以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用單向有序列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后所有患者均隨訪12～22個(gè)月，平均18個(gè)月。所有患者切口愈合良好，術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，未出現(xiàn)感染、滑膜炎、韌帶斷裂、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥。

2.1 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度的比較：術(shù)后進(jìn)行的前抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)顯示，與術(shù)前相比陰性例數(shù)明顯增加，表明術(shù)后患膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 19例患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度比較 （n=19，例數(shù)）

2.2 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分的比較：術(shù)后4～8周，患者恢復(fù)正常日常生活，術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)體育活動(dòng)?；枷リP(guān)節(jié)活動(dòng)度從術(shù)前平均（91.3±11.5）°增加到平均（129.7±7.9）°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分平均（92.9±6.3）分，明顯高于術(shù)前的平均（42.5± 6.2）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 19例患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較（n=19，±s）

表2 19例患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較（n=19，±s）

*P＜0.05與術(shù)前比較（t檢驗(yàn)）

時(shí)間活動(dòng)度Lysholm評分（分）跛行支持絞鎖不穩(wěn)定疼痛腫脹上下樓下蹲總分術(shù)前91.3±11.5 1.7±1.2 1.5±0.8 13.2±1.3 12.2±6.3 3.2±1.8 3.8±2.3 3.4±1.8 2.9±0.7 41.9±6.2術(shù)后129.7±7.9 5.0±0.0*5.0±0.0*14.4±0.6*23.1±1.8*22.3±2.5*9.3±0.5*9.2±0.6*4.6±0.3*92.9±6.3*

3 討 論

ACL損傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，造成嚴(yán)重的關(guān)節(jié)退變。手術(shù)重建ACL是恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的主要手段。常用的ACL重建移植物有自體移植物、異體移植物和人工韌帶三大類。自體移植重建后1年余才能達(dá)到韌帶化，早期容易斷裂或松弛，不宜完全活動(dòng)；自體移植物易引起自供體區(qū)膝前疼痛、膝肌力下降、髕腱攣縮、髕腱炎等并發(fā)癥。異體移植物有免疫排斥反應(yīng)，人工韌帶則能避免自體取材區(qū)損傷和病變、異體免疫排斥等因素。LARS人工韌帶符合人體正常前交叉韌帶的生理結(jié)構(gòu)，同時(shí)又有較強(qiáng)的抗扭轉(zhuǎn)力；正常ACL的最大抗拉強(qiáng)度為1 700～1 800N，而LARS人工韌帶最大載荷強(qiáng)度為ACL的273％。有研究［8］證實(shí)，應(yīng)用LARS人工韌帶手術(shù)后6個(gè)月膠原纖維和血管內(nèi)皮細(xì)胞就可長入韌帶，而且膠原纖維排列平行有序，并無急性滑膜炎的發(fā)生，展示了LARS人工韌帶具有良好的組織相容性。

Liu等［9］對采用自體移植物重建ACL和應(yīng)用LARS韌帶重建ACL的患者進(jìn)行了研究，隨訪4年發(fā)現(xiàn)LARS組的運(yùn)動(dòng)評分評分優(yōu)于自體移植物組。劉雪峰等［10］研究認(rèn)為，采用人工韌帶移植重建ACL在臨床上可獲得滿意的療效，能夠消除自體供區(qū)并發(fā)癥。本研究也顯示，應(yīng)用LARS人工韌帶重建ACL，術(shù)后平均隨訪18個(gè)月，所有患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，未出現(xiàn)感染、滑膜炎、韌帶斷裂、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥。

關(guān)于ACL重建的最佳時(shí)機(jī)，有學(xué)者［11］認(rèn)為通常在傷后6～8周，腫脹消退，疼痛消失，肌力正常后進(jìn)行，認(rèn)為急性期手術(shù)可加重關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，不利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；也有學(xué)者［12］認(rèn)為傷后3周內(nèi)手術(shù)不影響治療效果。Gao等［13］認(rèn)為膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，繼而引發(fā)膝半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷，最終影響關(guān)節(jié)功能，應(yīng)予早期診斷和重建。有研究［14］表明，應(yīng)用LARS人工韌帶早期ACL重建能盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，阻止、延緩關(guān)節(jié)內(nèi)繼發(fā)性損傷，并能有效處理不同程度的半月板損傷，同進(jìn)還可處理合并的側(cè)副韌帶損傷，從而盡快地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。本組中19例ACL均為急性損傷（＜3周），術(shù)后平均隨訪18個(gè)月，結(jié)果術(shù)后4～8周，患者恢復(fù)正常日常生活，術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)體育活動(dòng)?；枷リP(guān)節(jié)活動(dòng)度和Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分均較術(shù)前明顯增加，取得滿意療效。

LARS人工韌帶需要損傷韌帶殘端纖維母細(xì)胞長入達(dá)到韌帶化，手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量保留原有韌帶的殘留部分，以利于組織的長入及自體感覺的恢復(fù)。LARS人工韌帶對急性損傷（＜3周）患者，特別是要求盡快恢復(fù)體育活動(dòng)的年輕患者較為適合；對亞急性或慢性損傷患者，若韌帶殘端保留較好，如殘端附于后交叉韌帶根部或單純滑膜內(nèi)損傷也可獲得較好的效果；有全身或局部感染時(shí)禁止植入LARS人工韌帶。對于慢性損傷者，如老年患者希望盡快恢復(fù)，對體育活動(dòng)要求的時(shí)間不長；或職業(yè)運(yùn)動(dòng)員想盡快恢復(fù)體育鍛煉者也可使用LARS人工韌帶。目前，關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶重建需由嫻熟的關(guān)節(jié)外科醫(yī)師操作，加之費(fèi)用較高，限制了其臨床廣泛推廣。另外，LARS韌帶作為人工植入物，其與使用壽命相關(guān)的磨損率尚缺乏系統(tǒng)研究。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶重建急性期前交叉韌帶損傷手術(shù)具有創(chuàng)傷小、抗扭強(qiáng)度高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效良好，同時(shí)并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。對急性ACL損傷（＜3周）患者，尤其是運(yùn)動(dòng)員ACL損傷，LARS人工韌帶是理想的移植材料。

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（本文編輯：趙麗潔）

R686.5

B

1007-3205（2013）08-0935-03

2012-05-12；

2012-08-25

張傳開（1961-），男，江蘇邳州人，中國人民解放軍第九七醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事關(guān)節(jié)疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.08.025