錢慧莉，王秀霞，閻志新，張有起，謝 菲

（1.河北省滄州市中心醫(yī)院兒科，河北滄州061001；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科，河北石家莊050000）

·論 著·

酚妥拉明治療重癥手足口病急性肺水腫的臨床研究

錢慧莉1，王秀霞2，閻志新1，張有起1，謝 菲1

（1.河北省滄州市中心醫(yī)院兒科，河北滄州061001；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科，河北石家莊050000）

目的探討酚妥拉明在重癥手足口病急性肺水腫患兒治療中的心臟保護(hù)作用。方法選擇重癥手足口病并發(fā)急性肺水腫患兒100例，隨機(jī)分為治療組和對照組各50例。所有患兒均在重癥監(jiān)護(hù)室接受呼吸機(jī)支持治療，均給予降顱高壓、靜脈丙種球蛋白及維持血糖、血壓、體溫等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等常規(guī)綜合治療，2組在呼吸機(jī)支持的同時(shí)，治療組給予酚妥拉明維持泵點(diǎn)5μg·kg-1·min-1，對照組給予米力農(nóng)5μg/kg緩慢靜脈注射，再維持泵點(diǎn)0.5μg·kg-1·min-1，2組均在呼吸機(jī)支持后6h及72h采血檢測，每隔6h記錄心率、血壓，比較2組在心肌酶、肌鈣蛋白、心率、血壓等方面的差異。結(jié)果治療組心肌酶、肌鈣蛋白、心率、血壓方面均低于對照組，呼吸機(jī)支持時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論酚妥拉明治療重癥手足口病急性肺水腫患兒，能更好地保護(hù)心臟功能，減輕心臟損害，縮短住院時(shí)間，有較好的臨床使用價(jià)值。

手足口??；肺水腫；酚妥拉明

手足口病是世界范圍內(nèi)廣泛流行的急性腸道病毒感染性疾病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，5歲以下年齡組發(fā)病率最高［1］，該病以柯薩奇病毒A組的16型（CoxA16）和EV71最為常見，重癥病例多由EV71感染引起，常合并顱腦損害，病情進(jìn)展快，短期內(nèi)甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)可并發(fā)急性肺水腫、肺出血甚至循環(huán)衰竭危及生命［2］。目前由于對該疾病認(rèn)識的提高以及呼吸機(jī)的早期應(yīng)用，急性肺水腫已不是主要的死因，循環(huán)衰竭成為主要的死亡原因。所以，如何有效改善循環(huán)，保護(hù)心臟功能，預(yù)防循環(huán)衰竭的發(fā)生是降低重癥患兒病死率的關(guān)鍵。本研究立足于重癥手足口病心臟損害的發(fā)病機(jī)制，應(yīng)用酚妥拉明治療重癥手足口病急性肺水腫，并觀察其對心臟的保護(hù)作用及其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009—2011年河北省滄州市中心醫(yī)院兒科ICU收治的重癥手足口病并發(fā)急性肺水腫患兒100例，按隨機(jī)數(shù)字法分為治療組（酚妥拉明組）50例，男性32例，女性18例，年齡6個(gè)月～3.5周歲，3周歲以下占98％；對照組（米力農(nóng)組）50例，男性30例，女性20例，年齡6個(gè)月～4.0歲，3周歲以下占96％。2組患兒均符合神經(jīng)源性肺水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)，均早期給予呼吸機(jī)輔助通氣，2組患兒均有心率增快及血壓增高。2組在性別、年齡、病情嚴(yán)重程度方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：重癥手足口病急性肺水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)及機(jī)械通氣指征均參照我國衛(wèi)生部制定的《手足口病診療方案指南（2010）年版》［3］。

1.3 方法：2組患兒均及時(shí)采用呼吸機(jī)MAQUETSERVOI機(jī)械通氣治療，選用輔助-控制通氣（A/C）模式，均給予甘露醇、丙種球蛋白靜脈滴注，維持體溫、血壓、血糖等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的常規(guī)綜合治療。治療組在呼吸機(jī)支持的同時(shí)，使用上海旭東海普藥業(yè)生產(chǎn)的規(guī)格為每支10mg/mL的甲磺酸酚妥拉明注射液維持泵點(diǎn)5μg·kg-1·min-1；對照組用米力農(nóng)5μg/kg緩慢靜脈注射1次后維持泵點(diǎn)0.5μg·kg-1· min-1，所有患兒均在呼吸機(jī)支持后的6及72h采血檢測心肌酶譜及肌鈣蛋白，并每隔6h記錄血壓及心率，直至指標(biāo)降至正常。

1.4 病原學(xué)檢查：所有患兒均呼吸機(jī)支持，同時(shí)行咽拭子EV71-PCR檢查，治療組陽性率97％，對照組陽性率達(dá)98％。

1.5 臨床觀察指標(biāo)：觀察2組患兒心肌酶、肌鈣蛋白、心率、收縮壓等方面差異及呼吸機(jī)支持時(shí)間、住院時(shí)間及有無不良反應(yīng)發(fā)生，血肌鈣蛋白采用夾心法免疫系統(tǒng)結(jié)合免疫分離層析技術(shù)檢測，試劑盒購自北京九強(qiáng)公司。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療組除1例放棄治療，3例死亡，其余均存活；對照組6例死亡，其余存活。

治療組心肌酶譜、肌鈣蛋白、心率、收縮壓均低于對照組，呼吸機(jī)支持時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1，2。

表1 2組心臟損害情況比較Table 1 Comparison of cardic damage between two groups（±s）

表1 2組心臟損害情況比較Table 1 Comparison of cardic damage between two groups（±s）

CK-KB：creating kinase isoenzyme；CK：creatine kinase；cTnI：cardiac troponin I；HR：heart rate；SBP：systolic blood pressure

Groups n CK-MB（U/L）CK（U/L）cTnI（μg/L）HR（times/min）SBP（mmHg）Treatment 46 17.61±1.31 120.53±6.32 0.45±0.08 140.00±30.21 126±16 Control 44 28.12±3.98 150.75±8.56 0.95±0.05 160.22±35.34 140±20 t -17.736-20.082-20.710-3.079-3.865 P ＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

表2 2組治療時(shí)間比較Table 2 Com parison of treatm ent days between two groups（±s，d）

表2 2組治療時(shí)間比較Table 2 Com parison of treatm ent days between two groups（±s，d）

Groups n Ventilator application time Hospitalization time Treatment 46 3.41±1.72 15.52±3.51 Control 44 4.95±2.16 18.51±3.92 t -3.596-5.462 P ＜0.01＜0.01

3 討 論

重癥手足口病急性肺水腫的發(fā)生與交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮、兒茶酚胺類物質(zhì)大量釋放有關(guān)［4］，目前公認(rèn)的是沖擊傷理論及滲透缺陷理論綜合作用的結(jié)果，并可最終導(dǎo)致循環(huán)衰竭，成為該病主要死亡原因。血漿中兒茶酚胺的急劇升高，作用于外周血管α受體、心臟β1受體等，機(jī)體表現(xiàn)心率加快、外周血管收縮及心臟泵血增加、血壓升高，過快的心率縮短心臟舒張期，從而減少心臟泵血，外周血管收縮加重心臟后負(fù)荷，肺血管收縮導(dǎo)致肺動脈高壓，均可導(dǎo)致心臟受損并循環(huán)衰竭發(fā)生。胡靜等［5］分析得出重癥手足口病患兒血液中兒茶酚胺類物質(zhì)明顯升高，進(jìn)一步驗(yàn)證了“兒茶酚胺風(fēng)暴”的存在?？傊h(huán)衰竭的發(fā)生是幾個(gè)方面綜合作用的結(jié)果：①由腦干腦炎引起的“兒茶酚胺風(fēng)暴”對心臟的損害作用；②肺水腫與心臟功能的相互影響；③病毒或炎癥因子對心臟的攻擊以及繼發(fā)的心肌缺氧缺血性損害。其中第一個(gè)因素最重要［6］，所以如何阻斷循環(huán)衰竭的發(fā)生發(fā)展是降低患兒病死率的關(guān)鍵。

近年來，呼吸機(jī)的早期使用，大大提高了重癥手足口病的救治成功率。在此基礎(chǔ)上血管活性藥物的使用尤為重要。目前米力農(nóng)作為心臟保護(hù)的藥物較多用于重癥手足口病急性肺水腫，此藥物是磷酸二酯酶抑制劑，可使心肌收縮力加強(qiáng)，心排血量增加，可直接擴(kuò)張小動脈，減輕心臟前后負(fù)荷，有降低心率、改善循環(huán)及保護(hù)心臟功能的作用。本研究立足于重癥手足口病神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)病基礎(chǔ)與兒茶酚胺類物質(zhì)的大量釋放有關(guān)，選用酚妥拉明應(yīng)用于臨床做對比性研究。該藥不良反應(yīng)小，臨床中廣泛用于改善微循環(huán)、抗休克治療，為非選擇性α受體阻滯劑，可拮抗“兒茶酚胺風(fēng)暴”的作用，當(dāng)交感神經(jīng)興奮，血液中兒茶酚胺類物質(zhì)大量增加時(shí)，可通過阻斷外周血管α受體，抑制外周血管收縮，減輕外周血管阻力及阻止大量血液進(jìn)入肺內(nèi)；同時(shí)也可阻斷肺內(nèi)α受體（主要是α1受體），使得肺內(nèi)小血管擴(kuò)張，肺血管內(nèi)壓力降低，綜合作用結(jié)果可減輕心臟前后負(fù)荷，減輕肺毛細(xì)血管的通透性，改善肺氧和功能及機(jī)體缺氧狀況。此外，也可減慢心率，增加心臟泵血，從而達(dá)到保護(hù)心肺功能作用。已有研究［7］證明酚妥拉明能減弱或阻止血液循環(huán)中腎上腺素及去甲腎上腺素的作用，有拮抗兒茶酚胺效應(yīng)的作用。也有文獻(xiàn)［8］報(bào)道當(dāng)神經(jīng)源性肺水腫發(fā)生且血液中兒茶酚胺物質(zhì)水平升高時(shí)，酚妥拉明的使用可有效改善心肺功能，明顯降低呼吸機(jī)參數(shù)且胸部X線片也顯示肺水腫明顯減輕。本研究結(jié)果顯示，治療組在心肌酶、肌鈣蛋白、心率、血壓下降等方面均優(yōu)于對照組，呼吸機(jī)支持時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表明即酚妥拉明的使用對急性肺水腫患兒有較好地心臟保護(hù)作用。酚妥拉明使用過程治中無任何不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，酚妥拉明用于重癥手足口病急性肺水腫的治療不僅有較好的理論基礎(chǔ)，也獲得了較理想的結(jié)果，并且價(jià)格低廉，不良反應(yīng)小，在臨床中有較好的使用前景。

［1］ 徐峰.小兒手足口病100例臨床分析［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32（11）：1328-1329.

［2］ 劉海濤，莊國良，王志越，等.熒光定量RT-PCR法檢測門頭溝區(qū)手足口病病原體探討［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33（1）：62-64.

［3］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.手足口病診療指南（2010年版）［J］.國際呼吸雜志，2010，30（24）：1473-1475.

［4］ 陸國平，朱啟镕.腸道病毒71型感染所致危重癥手足口病診治中的一些思考［J］.中華兒科雜志，2012，50（4）：244-248.

［5］ 胡靜，石小華，唐珩，等.94例重癥手足口病并發(fā)病毒性腦膜腦炎病程分析［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2009，29（11）：1616-1618.

［6］ 劉春鋒，熊小雨.小兒重癥手足口病診治進(jìn)展［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2012，27（18）：1377-1380.

［7］ KRISHNAMOORTHY V，WEINBERG G.Phentolamine for neurogenic pulmonary edema bench to bedside progress［J］.Chest，2012，142（3）：809-810.

［8］ DAVISON DL，CHAWLA LS，SELASSIE L，et al.Neurogenic pulmonary edema：successful treatmentwithⅣphentolamine［J］. Chest，2012，141（3）：793-795.

（本文編輯：趙麗潔）

CLINICAL STUDY OF PHENTOLAM INE IN TREAMENT OF SEVERE
HAND-FOOT-MOUTH DISEASE COMPLICATEDW ITH ACUTE PULMONARY EDEMA

QIAN Huili1，WANG Xiuxia2，YAN Zhixin1，ZHANG Youqi1，XIE Fei1
（1.Department of Pediatrics，Cangzhou Central Hospital，Hebei Province，Cangzhou 061001，China；2.Department of Pediatrics，the Second Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang 050000，China）

Objective To study the heart protective effect of phentolamine in treatment of children of severe hand foot and mouth disease（HFMD）with acute pulmonary edema.MethodsOne hundred children of severe HFMD complicated with acute pulmonary edema，were randomly divided into treatment group and control group with 50 cases in each group.All patientswere given ventilator support treatment in the ICU，and allwere treated with intracranial hypertension，intravenous immunoglobulin and maintaining blood sugar，blood pressure，body temperature and other environmental stability. Simultaneously，treatment group was given phentolamine pump at the speed of 5μg·kg-1·min-1，and the control group milrinone pump at the speed of0.5μg·kg-1·min-1，two groups got blood sampling at the 6 hours and 72 hours after ventilator support.The heart rate and blood pressure were recorded every six hours to compare the difference in themyocardial enzyme，troponin，heart rate and blood pressure of two groups.ResultsCompared with control group，myocardial enzyme，troponin，heart rate，blood pressure of phentolamine group were lower，and ventilation support time，hospitalization timewere shorter，the difference were statistically significant（P＜0.01）.ConclusionPhentolamine can protect the heart function better in treatment of severe HFMD complicated with acute pulmonary edema，decrease the heart injury，shorten the time of hospitalization，has good clinical value.

hand，foot and mouth disease；pulmonary edema；phentolamine

R725.125.7

A

1007-3205（2013）08-0912-03

2013-03-18；

2013-07-02

錢慧莉（1975-），女，河北河間人，河北省滄州市中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事兒科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.08.015