熊林平，栗美娜，張鷺鷺*，曾建平

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室，上海 200433;2.第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系軍隊(duì)衛(wèi)生事業(yè)管理研究所，上海 200433;3.國(guó)防科技大學(xué)醫(yī)院，長(zhǎng)沙 410073)

軍隊(duì)醫(yī)療保障制度是軍人健康權(quán)益乃至戰(zhàn)斗力生成的重要保證，直接決定軍人就醫(yī)行為，以及軍隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)行醫(yī)行為的特征?！笆晃濉逼谀?，醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)費(fèi)投入和醫(yī)院業(yè)務(wù)收入大幅增長(zhǎng)。“十二五”期間，面臨的主要矛盾是衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)增長(zhǎng)長(zhǎng)效機(jī)制缺失、國(guó)家醫(yī)改政策緊縮導(dǎo)致業(yè)務(wù)收入受限，再加上管理方式滯后，服務(wù)體系單一，無(wú)法從根本上解決軍人自費(fèi)就醫(yī)、看病不便的問(wèn)題。因此，軍隊(duì)醫(yī)療保障發(fā)展的重點(diǎn)必然是提高醫(yī)療服務(wù)效益，完善協(xié)調(diào)發(fā)展為特征的醫(yī)療保障制度，構(gòu)建多體系就醫(yī)服務(wù)模式，提高軍人醫(yī)療服務(wù)的保障水平。

1 背景:軍隊(duì)醫(yī)療保障制度集中體現(xiàn)軍人健康經(jīng)濟(jì)權(quán)益

1.1 高效管理與全維保障是各國(guó)醫(yī)療保障的主要特點(diǎn) 一是標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)費(fèi)高。外軍的總體醫(yī)療保障水平高于國(guó)家其他社會(huì)成員。2004年美軍人均標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)費(fèi)高出我軍15倍左右，且保障人數(shù)多，免費(fèi)醫(yī)療范圍廣。俄軍實(shí)力與我軍相似，其人均衛(wèi)生費(fèi)保障水平亦高于我軍3.5倍。二是建有長(zhǎng)效增資機(jī)制。美軍衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)不低于軍費(fèi)開(kāi)支的7%～8%，如2007年的年度經(jīng)費(fèi)約占國(guó)防費(fèi)的7%，2009年約占8%，預(yù)計(jì)2010年將達(dá)到9.2%。三是對(duì)軍人實(shí)行全壽命保障。保障范圍全，強(qiáng)調(diào)全維全程醫(yī)療保障，即對(duì)服役軍人，國(guó)家實(shí)行生命周期的醫(yī)療保障，對(duì)退役軍人也都有一套完整體系保障。四是注重對(duì)部隊(duì)服務(wù)的激勵(lì)機(jī)制。就醫(yī)管理提供靈活多樣的保障模式，美軍和英軍醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全為部隊(duì)服務(wù)，德軍采用軍隊(duì)和地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)的模式，俄軍仍實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度，軍人平時(shí)可以到指定的軍隊(duì)和地方合同醫(yī)院就醫(yī)，通過(guò)一系列政策保證軍人優(yōu)先。

1.2 “十一五”基于標(biāo)準(zhǔn)增加的軍人健康經(jīng)濟(jì)權(quán)益極大提升 我軍各類人員的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐年提高。其中，人員基本標(biāo)準(zhǔn)、干部床位標(biāo)準(zhǔn)和特勤人員、小散遠(yuǎn)單位人員、家屬、大病統(tǒng)籌等補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)平均翻了一番以上。

軍隊(duì)醫(yī)院收治軍隊(duì)人員的門(mén)診人均消耗、門(mén)診總消耗、住院人均消耗和住院消耗均有大幅上升。2009年軍隊(duì)人員住院總消耗與醫(yī)改前2003年相比，同比增加137.38%。其中軍人住院總消耗占軍隊(duì)人員住院總消耗的92.05%，與醫(yī)改前2003年的83.52%相比有大幅增加。在經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)增加的同時(shí)，依托社會(huì)保障，實(shí)現(xiàn)小散遠(yuǎn)單位16萬(wàn)軍隊(duì)人員門(mén)(急)診社會(huì)化保障。

2009年軍人用藥目錄更新，軍地差距進(jìn)一步縮?。?－4］(表 1)。其中，西藥增加 283 種，中成藥增加391種;營(yíng)連平時(shí)藥品供應(yīng)品種由65種增加到94種;駐高原部隊(duì)特供藥品品種數(shù)量擴(kuò)大，供應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)，增加供應(yīng)經(jīng)費(fèi)近9倍。

表1 我國(guó)軍地用藥范圍比較(2009年)

2 挑戰(zhàn):增長(zhǎng)機(jī)制缺失、醫(yī)改政策緊縮與管理機(jī)制滯后并存

2.1 長(zhǎng)效增長(zhǎng)機(jī)制缺失與國(guó)家醫(yī)藥分開(kāi)政策 經(jīng)費(fèi)將有更大缺口 一是缺乏長(zhǎng)效增資機(jī)制。與國(guó)家醫(yī)改提出的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)增長(zhǎng)不低于財(cái)政收入增長(zhǎng)和美軍衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)占國(guó)防費(fèi)7%～8%的比例相比，我軍衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)總量相對(duì)偏低，年平均不足國(guó)防費(fèi)的2%，且缺乏有法規(guī)約束和制度保障的增長(zhǎng)機(jī)制，導(dǎo)致衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)供需矛盾突出。二是面臨國(guó)家醫(yī)改政策調(diào)整的壓力。國(guó)家公立醫(yī)院藥品零差價(jià)改革政策，將使軍隊(duì)醫(yī)院無(wú)論在對(duì)外醫(yī)療的藥品收入、還是在享受國(guó)家補(bǔ)貼方面，均面臨政策性損失。直接導(dǎo)致軍隊(duì)醫(yī)院對(duì)外醫(yī)療收入銳減，對(duì)軍人的補(bǔ)貼能力隨之減少，經(jīng)費(fèi)將有更大缺口。

2.2 管理機(jī)制滯后導(dǎo)致不足與浪費(fèi)并存 產(chǎn)生軍人自費(fèi)就醫(yī) 一是部隊(duì)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)費(fèi)管理不合理。部隊(duì)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)在撥付中存在截留與挪用情況，導(dǎo)致經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)增加與保障效益不足并存。有的部隊(duì)規(guī)定衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)每年只能開(kāi)支標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)費(fèi)的50%或更低，其余被統(tǒng)籌。有的財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)預(yù)算時(shí)不與衛(wèi)生部門(mén)溝通，基層衛(wèi)生干部無(wú)管理職能，降低了衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的保障效能。二是缺乏醫(yī)院為部隊(duì)服務(wù)激勵(lì)約束機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為部隊(duì)服務(wù)中存在“惜用”“惜查”和“亂收費(fèi)”等問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源快速增長(zhǎng)與為部隊(duì)服務(wù)滿意度下降并存。三是統(tǒng)籌力度小。衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)分四部分下?lián)?，區(qū)域統(tǒng)籌經(jīng)費(fèi)力度小，大病醫(yī)療費(fèi)用核銷不到50%，存在軍人自費(fèi)就醫(yī)情況，導(dǎo)致衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)總量增加與大病的抗風(fēng)險(xiǎn)能力下降并存，與強(qiáng)調(diào)共濟(jì)性的醫(yī)療保障趨勢(shì)相悖。四是撥款方式存在問(wèn)題。我軍經(jīng)費(fèi)管理實(shí)行按住院床日數(shù)的后付制模式，沒(méi)有門(mén)診撥款，經(jīng)費(fèi)的撥付和監(jiān)管主要由軍區(qū)或總部統(tǒng)一組織，這種既是“運(yùn)動(dòng)員”又是“裁判員”的機(jī)制，自營(yíng)自管的模式，使得經(jīng)費(fèi)使用存在較大漏洞?，F(xiàn)行以對(duì)外有償服務(wù)收入補(bǔ)貼軍人醫(yī)療的模式，對(duì)軍隊(duì)人員真實(shí)消耗的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)不一，投入力度不平衡，使得過(guò)度醫(yī)療和自費(fèi)就醫(yī)并存。

2.3 單一服務(wù)體系限制優(yōu)質(zhì)資源可及性 引發(fā)軍人看病不便 與國(guó)家醫(yī)?；颊咧饾u擴(kuò)大就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍相比，我軍目前實(shí)行的軍隊(duì)人員“單體系”及退休干部同城“雙體系”和軍以上干部“一卡通”就醫(yī)管理方式，可及性不夠。軍人持卡就醫(yī)途徑有限，在軍隊(duì)醫(yī)院門(mén)急診看病尚未實(shí)行“一卡通”。有限的軍隊(duì)衛(wèi)生資源無(wú)法充分發(fā)揮為兵服務(wù)功能，引發(fā)軍人看病不便，為軍人服務(wù)意識(shí)下降，使軍人享受醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)越感不強(qiáng)。

3 建議:推動(dòng)以提高保障效益為核心的醫(yī)療保障制度改革

3.1 建立長(zhǎng)效增長(zhǎng)機(jī)制 確保標(biāo)準(zhǔn)與需求同步增長(zhǎng)確立衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)長(zhǎng)效增長(zhǎng)機(jī)制，保證增長(zhǎng)幅度不低于軍費(fèi)增長(zhǎng)幅度，應(yīng)不低于或略高于地方對(duì)應(yīng)級(jí)別保障標(biāo)準(zhǔn)。參照國(guó)家及外軍對(duì)衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)投入的做法，建立與官兵實(shí)際需求增長(zhǎng)相適應(yīng)、與國(guó)防費(fèi)增長(zhǎng)比例相一致、與國(guó)家和地方同類人員保障水平相協(xié)調(diào)的衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)增長(zhǎng)機(jī)制。參照中央國(guó)家機(jī)關(guān)離休干部實(shí)行實(shí)報(bào)實(shí)銷的政策，提高軍隊(duì)未實(shí)行實(shí)報(bào)實(shí)銷的離休干部經(jīng)費(fèi)供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。參照國(guó)家公務(wù)人員現(xiàn)行醫(yī)療政策，軍隊(duì)干部(含軍隊(duì)管理的退休干部)達(dá)到國(guó)家公務(wù)人員平均醫(yī)療保障水平。參照城鎮(zhèn)職工社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，軍隊(duì)士兵和供給制學(xué)員達(dá)到城鎮(zhèn)職工平均醫(yī)療保障水平。

3.2 探索以“第三方付費(fèi)”為突破口的管理機(jī)制 提高保障效益 探索“第三方付費(fèi)”模式，確保付費(fèi)的合理性，即分離軍隊(duì)現(xiàn)有醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管機(jī)構(gòu)，可由軍隊(duì)財(cái)務(wù)部門(mén)或與地方醫(yī)保機(jī)構(gòu)建立聯(lián)審機(jī)構(gòu)充當(dāng)軍隊(duì)第三方付費(fèi)部門(mén)，變后付制為定期即付制，按軍隊(duì)人員實(shí)際醫(yī)療消耗和衛(wèi)勤保障任務(wù)實(shí)際支出建立相應(yīng)的核撥標(biāo)準(zhǔn)，明確監(jiān)管重點(diǎn)提高監(jiān)管工作效率。提高統(tǒng)籌級(jí)別，加大統(tǒng)籌力度，提升信息化監(jiān)管手段，避免部隊(duì)挪用、干休所亂用、醫(yī)院惜用以及大病統(tǒng)籌不夠用的困境。

3.3 構(gòu)建多體系就醫(yī)服務(wù)模式 改善軍人醫(yī)療服務(wù)可及性 拓展持卡就醫(yī)范圍，盡量實(shí)現(xiàn)軍隊(duì)干部軍內(nèi)醫(yī)院門(mén)(急)診就醫(yī)“一卡通”。推行軍人軍內(nèi)“雙體系”“多體系”醫(yī)療保障，通過(guò)建立衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)長(zhǎng)效增長(zhǎng)機(jī)制、醫(yī)院消耗補(bǔ)償機(jī)制、第三方付費(fèi)機(jī)制，強(qiáng)力推進(jìn)“體系就醫(yī)”。方便特勤人員就醫(yī)，根據(jù)特勤人員跨區(qū)、跨醫(yī)療體系執(zhí)行任務(wù)頻繁的特點(diǎn)，拓展更多的就醫(yī)渠道，改善軍人醫(yī)療服務(wù)可及性。

［1］ 人民網(wǎng).國(guó)家醫(yī)保藥品目錄公布 基本藥物今起全額報(bào)銷［EB/OL］.世紀(jì)金才網(wǎng)，2009－12－1，http://www.goldentalent.com/doc.html?DocID=4185.

［2］ 項(xiàng)鳳華.新醫(yī)保藥品目錄10月起執(zhí)行2800多種藥品可報(bào)銷［EB/OL］.健康頻道網(wǎng)，2010－9－1日，http://health.sohu.com/20100901/n274626254.shtml.

［3］ 馬漢青.粵實(shí)施新醫(yī)保藥目 較國(guó)家目錄增加243個(gè)品種［N］.羊城晚報(bào)，2010－12－18.

［4］ 張春雷.新版《上海醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)藥品目錄》醫(yī)保準(zhǔn)予支付西藥中成藥增至3896個(gè)［N］.青年報(bào)，2010－12－1.