郭素萍，王春平，姜 博，馬曉靜，王文立，宋鐵鷹*

（1.河北省石家莊市醫(yī)學會學術(shù)部，河北石家莊050000；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050011；3.河北省石家莊市第六醫(yī)院婦科，河北石家莊050081）

·論 著·

喉罩在老年冠心病患者婦科手術(shù)全麻蘇醒期的應用

郭素萍1，王春平2，姜 博2，馬曉靜2，王文立3，宋鐵鷹2*

（1.河北省石家莊市醫(yī)學會學術(shù)部，河北石家莊050000；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050011；3.河北省石家莊市第六醫(yī)院婦科，河北石家莊050081）

目的 觀察老年婦科冠心病患者全身麻醉手術(shù)結(jié)束拔除氣管導管并置入喉罩預防術(shù)后拔管反應的效果。方法選擇40例全麻下實施婦科手術(shù)老年冠心病患者，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，隨機分為對照組（T組）和喉罩組（L組），每組20例。L組術(shù)畢即刻將氣管導管拔出并置入喉罩，T組仍應用氣管導管。記錄拔管（喉罩）前1min，拔管（喉罩）即刻，拔管（喉罩）后1、3、5min的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）和心率（heart rate，HR），并計算各時點心肌耗氧間接指標（real portfolio projet，RPP）；記錄2組拔管（喉罩）時嗆咳發(fā)生情況、躁動發(fā)生情況及不良事件發(fā)生情況。結(jié)果與T組比較，L組拔管（喉罩）即刻、拔管（喉罩）后1min、拔管（喉罩）后3min SBP、DBP、HR、RPP降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與T組比較，L組0、1級嗆咳發(fā)生率升高，2、3級嗆咳發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。T組拔管過程中出現(xiàn)血壓下降心功能不全1例。結(jié)論老年婦科冠心病患者全身麻醉手術(shù)結(jié)束拔除氣管導管并置入喉罩，蘇醒期充分，可有效減輕患者拔管期的心血管反應、嗆咳及躁動等不良反應。

冠狀動脈疾??；婦科外科手術(shù)；導管插入術(shù)，氣管

全麻蘇醒期拔管反應誘發(fā)的心血管反應潛在危險越來越受到人們的重視，特別是冠心病患者，常常引起患者血壓升高、心率增快、心律失常等不良反應。全麻術(shù)中使用喉罩通氣，術(shù)后拔除時心血管反應小、嗆咳反應少［1］；但在術(shù)后更換使用喉罩以減輕氣管拔管反應的報道甚少。本研究觀察術(shù)畢將氣管導管更換為喉罩對冠心病患者全麻圍拔管期心血管反應、嗆咳及躁動等不良反應的預防效果，旨在為臨床運用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年10月—2012年10月在河北省石家莊市第一醫(yī)院確診的冠心病婦科患者40例，年齡55～67歲，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。冠心病的診斷依據(jù)典型癥狀、心電圖、實驗室相關(guān)檢查，所有患者心血管疾病均經(jīng)內(nèi)科治療，病情穩(wěn)定，血壓調(diào)整至正常范圍內(nèi)，美國紐約心臟病學會分級Ⅱ或Ⅲ級。隨機分為2組對照組（T組）和喉罩組（L組）各20例。2組年齡、體質(zhì)量、ASA分級、手術(shù)類別及手

1.2 麻醉方法：麻醉前30min肌內(nèi)注射東莨菪堿0.3mg，苯巴比妥鈉0.1g。常規(guī)禁飲、禁食8h，入手術(shù)室后開放上肢靜脈通路，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、心率（heart rate，HR），局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。根據(jù)手術(shù)需要行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓。麻醉誘導為給氧去氮5min后，靜脈注射芬太尼4μg/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg，羅庫溴胺0.6mg/kg，快速誘導后插入氣管導管。氣管插管后連接7100型麻醉機（Datex-Ohmeda公司，美國）進行機械通氣，氧流量1L/min，通氣頻率12次/min，潮氣量8～12mL/kg，維持呼氣末二氮化碳分壓32～35mmHg。麻醉維持為靶控輸注異丙酚（血漿靶濃度2.5～5.53mg/L）、瑞芬太尼（血漿靶濃度2.0～4.5mg/L），間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌肉松弛，維持腦電雙頻指數(shù)值40～50，必要時可應用血管活性藥物。L組術(shù)畢即刻將氣管導管更換成喉罩。拔出氣管插管（喉罩）指征為患者意識恢復，肌張力恢復正常，按指令有力握拳；自主呼吸平穩(wěn)，潮氣量＞6mL/kg；停止吸氧后5min，SpO2＞90％；自主呼吸頻率＜24次/min；咳嗽和吞咽反射恢復。

1.3 監(jiān)測指標：記錄拔管（喉罩）前1min，拔管（喉

罩）即刻，拔管（喉罩）后1、3、5min的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）和心率（heart rate，HR），并計算各時點心肌耗氧間接指標（real portfolio project，RPP，即SBP和HR的乘積）。參考Minogue等［2］設計的嗆咳評分記錄拔管（喉罩）時嗆咳發(fā)生情況。0分，無嗆咳動作；1分，輕微，單次嗆咳；2分，中等，嗆咳＞1分，但持續(xù)時間＜5s；3分，嚴重，嗆咳持續(xù)時間＞5s。采用躁動評分記錄躁動發(fā)生情況［3］。0級為安靜，合作；l級為輕度煩躁，吸痰刺激時肢體躁動，間斷呻吟；2級為無刺激時也有躁動，持續(xù)呻吟，需固定上肢；3級為劇烈掙扎及喊叫，試圖拔除各種引流管，須外力壓按四肢。并記錄其他不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法：應用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，采用重復測量設計資料的方差分析；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2組麻醉前SBP、DBP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義。與T組比較，L組拔管（喉罩）前1min、拔管（喉罩）后5min SBP、DBP、HR、RPP差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；拔管（喉罩）即刻、拔管（喉罩）后1min、拔管（喉罩）后3min SBP、DBP、HR、RPP均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與拔管（喉罩）前1min比較，2組患者拔管（喉罩）后5min SBP、DBP、HR、RPP差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；拔管（喉罩）即刻、拔管（喉罩）后1min、拔管（喉罩）后3min SBP、DBP、HR、RPP均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

與T組比較，L組0級、1級嗆咳發(fā)生率升高，2級、3級嗆咳發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；L組躁動發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

T組拔管過程中出現(xiàn)血壓下降心功能不全1例。

表1 2組麻醉前與術(shù)后拔管（喉罩）期血流動力學比較 （n=20，±s）

表1 2組麻醉前與術(shù)后拔管（喉罩）期血流動力學比較 （n=20，±s）

*P＜0.05與拔管（喉罩）前1min比較 #P＜0.05與T組比較（方差分析）SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；HR：heart rate；RPP：real portfolio projet

組別SBP（mmHg）麻醉前即刻拔管（喉罩）前1min拔管（喉罩）即刻拔管（喉罩）后1min拔管（喉罩）后3min拔管（喉罩）后5min T組130±9 125±10 160±13*147±10*138±13*130±15 L組131±8 126±13 135±12*#130±11*#129±11*#127±12組別DBP（mmHg）麻醉前即刻拔管（喉罩）前1min拔管（喉罩）即刻拔管（喉罩）后1min拔管（喉罩）后3min拔管（喉罩）后5min T組78±10 65±8 80±7*76±7*70±8*69±9 L組76±11 67±5 72±4*#70±5*#69±5*#70±5組別HR（次/min）麻醉前即刻拔管（喉罩）前1min拔管（喉罩）即刻拔管（喉罩）后1min拔管（喉罩）后3min拔管（喉罩）后5min T組72±8 70±9 92±15*88±14*82±17*77±9 L組73±10 68±11 78±10*#74±8*#73±10*#71±10組別RPP麻醉前即刻拔管（喉罩）前1min拔管（喉罩）即刻拔管（喉罩）后1min拔管（喉罩）后3min拔管（喉罩）后5min T組9 250±1 420 8 405±1 080 12 520±1 380*11 208±1 452*11 195±1 276*10 106±1 190 L組9 360±1 378 8 300±1 526 10 550±1 578*#9 875±1 473*#9 453±1 286*#9 105±1 458

表2 2組嗆咳、躁動發(fā)生情況比較 （n=20，例數(shù)，％）

3 討 論

隨著我國人口的老齡化以及心血管疾病發(fā)病的年輕化，心血管疾病患者特別是冠心病人群日益增多，其中需要手術(shù)治療的非心臟手術(shù)患者增加［4］。如何使患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期是麻醉醫(yī)生越來越重視的問題。全麻蘇醒期拔管操作可引起血壓升高、心率增快、心律失常等心血管不良反應，對于合并心血

管疾病的患者，則可發(fā)生嚴重心肌缺血、心律失常，甚至心力衰竭等嚴重危害［5］。因此，保持拔管期血流動力學穩(wěn)定尤為重要。而冠心病患者術(shù)中保持血流動力學的穩(wěn)定常需要一定的血管活性藥物的應用，手術(shù)結(jié)束后常需要對其緩慢調(diào)整，保證生命體征的平穩(wěn)，這就需要在麻醉恢復室進行觀察，直至患者完全清醒拔出氣管導管。本研究中所有患者術(shù)畢都進入麻醉后加強的監(jiān)護病房進一步觀察治療，同時正確進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，確?；颊呋緹o痛，注意避免鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥過量。

喉罩是一種新型通氣工具，兼并面罩及氣管導管的雙重優(yōu)勢，可提高氣道管理速度和麻醉期血流動力學穩(wěn)定性［6］。且其具有放置簡便、無須喉鏡暴露聲門、刺激小的優(yōu)點，已廣泛應用于臨床麻醉。置入喉罩對咽及喉的刺激較小，心率、血壓上升幅度較小。與氣管插管相比，喉罩全麻維持通氣的主要優(yōu)點為置管方便，不易引起明顯的心血管反應［7］，并能獲得滿意的通氣及基本的氣道保護。拔管時，喉罩較氣管導管能更少地引起心血管的波動，血壓更加平穩(wěn)［8］，這對高血壓、老年患者和冠心病患者尤其重要［9］。Koga等［10］認為氣管拔管后用喉罩通氣可降低在恢復室的呼吸并發(fā)癥，有利于保持氣道通暢；拔管后用喉罩通氣，對咽喉部刺激小，插入和拔除時的心血管反應明顯小于氣管導管，可達到“平穩(wěn)拔管”并能減少嗆咳等應激反應。本研究結(jié)果顯示，術(shù)畢即刻將氣管導管更換成喉罩，患者血流動力學平穩(wěn)，易于耐受；在喉罩拔除過程中，不但血流動力學變化明顯小于氣管導管組，因氣道刺激引起的嗆咳、躁動等應激反應也明顯低于氣管導管組。表明喉罩在拔管時更有利于患者心血管系統(tǒng)保持平穩(wěn)。

綜上所述，術(shù)畢將氣管導管更換為喉罩，可有效減輕全麻圍拔管期心血管反應、嗆咳及躁動等不良反應，尤其適用于術(shù)后需避免圍拔管期血流動力學劇烈波動的冠心病手術(shù)患者。

［1］ 董慶龍，莊小雪.腹腔鏡膽道手術(shù)患者雙管型喉罩通氣的可行性［J］.中華麻醉學雜志，2006，25（7）：493-496.

［2］ MINOGUE SC，RALPH J，LAMPA MJ.Laryngotracheal topicalization with lidocaine before intubation decreases the incidence of coughing on emergonce from general anesthesia［J］. Ancsth Annlg，2004，99（4）：1253-1257.

［3］ VOEPEL-LEWIS T，MALVIYA S，TAIT AR.A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit［J］.Anesth Analg，2003，96（6）：1625-1630.

［4］ 王金保，王姝媛，湯龍信.FloTrac/Vigileo連續(xù)心排血量監(jiān)測極危心臟病患者開腹手術(shù)麻醉處理2例［J］.河北醫(yī)科大學學報，2010，31（10）：1251-1253.

［5］ 吳川，趙明新.瑞芬太尼、丙泊酚全靜脈麻醉用于懸雍垂腭咽成形術(shù)的效果［J］.河北醫(yī)科大學學報，2008，29（1）：102-103.

［6］ 黎陽，劉金鳳，李春蓮，等.ProSeal喉罩、Supreme喉罩與Ⅰ-gel喉罩用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者氣道管理效果的比較［J］.中華麻醉學雜志，2011，31（9）：1146-1148.

［7］ 李巔遠，晏馥霞，肖文靜，等.ProSeal喉罩用于體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)患兒氣道管理的效果［J］.中華麻醉學雜志，2010，30（10）：1153-1155.

［8］ 華震，左明章，張宏業(yè)，等.婦科手術(shù)患者Guardian喉罩與Supreme喉罩氣道管理效果的比較［J］.中華麻醉學雜志，2010，30（11）：1340-1343.

［9］ TOYAMA H，WAGATSUMA T，EJIMA Y，et al.Cesarean section and primary pulmonary hypertension：the role of intravenous dexmedetomidine［J］.Int JObstet Anesth，2009，18（3）：262-267.

［10］ KOGA K，ASAI T，VAUGHAN RS，et al.Respiratory complications associated with tracheal extubation.Timing of tracheal extubation and use of the laryngeal mask during emergence from anaesthesia［J］.Anaesthesia，1998，53（6）：540-544.

（本文編輯：劉斯靜）

R541.4

B

1007-3205（2013）07-0836-03

2013-01-24；

2013-04-05

郭素萍（1964-），女，河北石家莊人，河北省石家莊市醫(yī)學會副主任醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：song84989@yahoo.com.cn術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.07.034