張文亮，戚 巖，趙建輝，李玉霞，姜 博，宋鐵鷹*

（1.河北省石家莊市第一醫(yī)院干部科，河北石家莊050011；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050011）

·論 著·

右美托咪啶對顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)患者兒茶酚胺水平的影響

張文亮1，戚 巖2，趙建輝2，李玉霞2，姜 博2，宋鐵鷹2*

（1.河北省石家莊市第一醫(yī)院干部科，河北石家莊050011；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050011）

目的 評價(jià)右美托咪啶對顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)患者圍術(shù)期兒茶酚胺水平的影響。方法擇期行顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)患者40例，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，隨機(jī)分為2組（n=20）。D組持續(xù)輸注右美托咪啶0.3μg·kg-1·min-1，C組持續(xù)輸注相同劑量生理鹽水，10min后2組均依次靜脈注射舒芬太尼0.6μg/kg，丙泊酚1.0～1.5mg/kg，羅庫溴銨0.6～1.0mg/kg，氣管插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。麻醉維持，靜脈輸注丙泊酚3～8mg·kg-1·h-1，順苯磺酸阿曲庫銨0.1～0.3mg·kg-1·h-1，舒芬太尼0.1～0.3μg·kg-1·h-1。記錄基礎(chǔ)值（T0）、氣管插管即刻（T1）、切皮時(shí)（T2）、開始手術(shù)1h（T3）、手術(shù)結(jié)束即刻（T4）、拔除氣管插管即刻（T5）、術(shù)畢后1h（T6）各時(shí)間點(diǎn)的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP），多巴胺（dopamine，DA）、去甲上腺素（norepinephrine，NE）、血漿腎上腺素（adrenaline epimephrino，AD）水平，腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）。結(jié)果與T0比較，2組NE、AD、DA在T1～T6各時(shí)點(diǎn)均上升（P＜0.05）；與C組比較，D組NE、AD、DA在T1～T6各時(shí)點(diǎn)均下降（P＜0.05）。結(jié)論右美托咪啶用于顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)患者能減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。

美托咪啶；顱內(nèi)動脈瘤；應(yīng)激

顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷可誘發(fā)多種應(yīng)激反應(yīng)，強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)不僅給手術(shù)本身帶來困難，還抑制免疫功能，加重炎性反應(yīng)，不利于患者預(yù)后。故其術(shù)中對血流動力學(xué)要求較高，如何避免術(shù)中血壓劇烈波動，縮短蘇醒時(shí)間是麻醉處理的重點(diǎn)。右美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑［1］，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠作用，可減少丙泊酚［2］及阿片類藥物用量［3］，避免多種藥物大劑量聯(lián)合使用給患者帶來多種不良反應(yīng)［4-5］。此外，右美托咪啶還具有神經(jīng)保護(hù)的性能。右美托咪啶神經(jīng)保護(hù)作用的主要機(jī)制是激動α2受體而產(chǎn)生中樞交感阻滯作用［6-8］。本研究觀察右美托咪啶對顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)中患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，旨在為臨床用藥提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2010年6月—2011年6月在我院擇期行直腸癌根治手術(shù)40例，年齡45～64歲，體質(zhì)量50～80kg，麻醉ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，均除外冠心病史、術(shù)前心動過緩（＜55次/min）、心臟傳導(dǎo)或節(jié)律異常、精神障礙、肝腎功能嚴(yán)重異常的患者。本研究已經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為應(yīng)用右美托咪啶組（D組）和生理鹽水對照組（C組）各20例。2組年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法：患者入室后監(jiān)測心率（heart rate，HR）、腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）和脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2），局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓，患者靜臥10min，記錄各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的基礎(chǔ)值（T0）。麻醉誘導(dǎo)為D組持續(xù)輸注右美托咪啶0.3μg·kg-1·min-1，C組同樣速率輸注生理鹽水，10min后2組均依次靜脈注射舒芬太尼0.6μg/kg，丙泊酚1.0～1.5mg/kg，羅庫溴銨0.6～1.0mg/kg，氣管插管，行機(jī)械通氣。麻醉維持為靜脈輸注丙泊酚3～8mg·kg-1·h-1，順苯磺酸阿曲庫銨0.1～0.3mg·kg-1·h-1，舒芬太尼0.1～0.3μg·kg-1·h-1。術(shù)中維持BIS值40～60，切口縫合時(shí)停用所有藥物。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)：于記錄基礎(chǔ)值（T0）、氣管插管即刻（T1）、切皮時(shí)（T2）、開始手術(shù)1h（T3）、手術(shù)結(jié)束即刻（T4）、拔除氣管插管即刻（T5）、術(shù)畢后1h（T6）時(shí)

記錄收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、HR，同時(shí)采集右頸內(nèi)靜脈血4mL入抗凝管后混勻，3 000r/min條件下離心5min，取血清漿置40℃冰箱保存?zhèn)溆?。采用放射免疫分析方法監(jiān)測血漿腎上腺素（adrenaline epimephrino，AD）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、多巴胺（dopamine，DA）濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

與T0比較，C、D 2組T1～6各時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP均下降，D組T2～4時(shí)間點(diǎn)HR下降（P＜0.05）；與D組比較，C組在T1～6各時(shí)間點(diǎn)SBP、HR、DBP均升高（P＜0.05）。見表1。

表1 2組各時(shí)點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （n=20，±s）

表1 2組各時(shí)點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （n=20，±s）

*P＜0.05與T0比較 #P＜0.05與D組比較（方差分析）SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；HR：heart rate

組別SBP（mmHg）T0T1T2T3T4T5T6D組150±17 108±19*112±18*105±21*108±21*123±18*136±19*C組149±21 116±18*#121±19*#117±16*#118±15*#138±21*#147±27*#組別DBP（mmHg）T0T1T2T3T4T5T6D組91±15 69±12*70±14*68±14*67±11*73±20*82±15*C組93±19 74±25*#78±20*#76±16*#75±14*#83±15*#91±19*#組別HR（次/min）T0T1T2T3T4T5T6D組78±14 78±17 74±15*72±13*72±14*78±14 75±16 C組80±12 89±21#79±18*#78±21*78±13*#85±15#81±18#

與T0時(shí)點(diǎn)比較，D組兒茶酚胺水平無明顯變化（P＞0.05），C組明顯增高（P＜0.05）。與D組比較，C組NE、AE、DA在T1～6各時(shí)點(diǎn)均增高（P＜0.05）。見表2。

表2 2組各時(shí)點(diǎn)兒茶酚胺水平比較 （n=20，±s，ng/L）

表2 2組各時(shí)點(diǎn)兒茶酚胺水平比較 （n=20，±s，ng/L）

*P＜0.05與T0比較 #P＜0.05與D組比較（方差分析）NE：norepinephrine；AD：adrenaline epimephrino；DA：dopamine

組別NE T0T1T2T3T4T5T6D組37.5±7.2 40.1±8.3 41.3±8.1 39.6±7.4 40.9±6.5 40.7±6.1 39.5±7.9 C組36.2±9.1 52.1±7.9*#51.6±6.5*#50.7±7.6*#48.2±6.4*#44.8±8.1*#45.2±7.1*#組別AD T0T1T2T3T4T5T6D組165.2±38.3 144.1±29.5 147.2±21.3 148.5±24.2 150.2±22.8 143.5±18.3 142.2±19.6 C組164.3±40.5 175.3±31.6*#176.4±32.2*#178.8±30.9*#171.3±33.5*#169.4±21.6*#174.3±21.5*#組別DA T0T1T2T3T4T5T6D組75.2±6.9 78.2±7.1 77.5±9.2 79.6±8.1 79.5±8.5 80.6±7.5 80.2±6.3 C組76.7±6.1 98.8±9.1*#99.5±8.9*#99.2±8.7*#88.4±9.1*#91.5±8.6*#101.7±7.1*#

3 討 論

血漿兒茶酚胺（AE、NE、DA）濃度可有效反映圍術(shù)期機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)水平［9］，已廣泛用于對應(yīng)激反應(yīng)的臨床研究。本研究選擇了T0～T6時(shí)點(diǎn)進(jìn)行觀察，即時(shí)監(jiān)測插拔管及術(shù)中的心血管反應(yīng)變化，同時(shí)采用放射免疫法檢測血漿兒茶酚胺濃度，以保證研究結(jié)果準(zhǔn)確、可靠。

術(shù)中2組麻醉維持藥物用量，丙泊酚3～8mg· kg-1·h-1，順苯磺酸阿曲庫銨0.1～0.3mg·kg-1· h-1，舒芬太尼0.1～0.3μg·kg-1·h-1，患者無體動、嗆咳反應(yīng)，SBP波動范圍為5～30mmHg，DBP 5～10mmHg，HR 5～15次/min，BIS值均維持在40～60范圍。

顱內(nèi)動脈瘤栓塞手術(shù)術(shù)中對血流動力學(xué)要求較高，圍術(shù)期發(fā)生心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)高，如何降低應(yīng)

激反應(yīng)導(dǎo)致的術(shù)中血壓劇烈波動是麻醉處理的重點(diǎn)。右美托咪啶的主要機(jī)制是通過與α2受體結(jié)合，激活內(nèi)向整流鉀通道使鉀離子大量外流，同時(shí)抑制電壓門控鈣離子通道，導(dǎo)致細(xì)胞超極化，從而降低藍(lán)斑神經(jīng)元放電。其作用于α2B受體引起血管收縮，可導(dǎo)致用藥初期血壓升高。之后由于右美托咪啶作用于α2A受體而出現(xiàn)血壓下降［10-11］。研究表明，右美托咪啶可使術(shù)中降壓藥物的使用量減少54％，證實(shí)了其穩(wěn)定血流動力學(xué)和縮短手術(shù)時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)，右美托咪啶降低了血流動力學(xué)不穩(wěn)定導(dǎo)致的手術(shù)時(shí)間延長的發(fā)生［12］。另有研究證明右美托咪啶可顯著降低腦缺血損傷，特別是在存在腦缺血損傷風(fēng)險(xiǎn)的需要鎮(zhèn)靜或全身麻醉的外科手術(shù)中更有優(yōu)勢［13］。

本研究結(jié)果表明，與C組相比，D組圍術(shù)期發(fā)生心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)激反應(yīng)較小，提示右美托咪啶有益于減緩圍術(shù)期惡性應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。有研究顯示，右美托咪啶具有劑量依賴性的鎮(zhèn)痛作用，隨著劑量增加鎮(zhèn)痛效應(yīng)增強(qiáng)，且在0.5μg/kg時(shí)有封頂效應(yīng)。故本研究選擇了右美托咪啶維持劑量為0.3μg· kg-1·min-1。

綜上所述，右美托咪啶用于顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)患者能減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。

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（本文編輯：劉斯靜）

R614.2

B

1007-3205（2013）07-0830-03

2013-04-09；

2013-04-25

張文亮（1972-），男，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事心血管內(nèi)科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：song84989@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.07.032