郭 楠，張 楠，白傳明，宋書田

（1.河北省滄州市中心醫(yī)院心內一科，河北滄州061001；2.河北省滄州市中心醫(yī)院心胸外科，河北滄州061001）

·論 著·

HTK液與含血停搏液對瓣膜置換術中心肺保護的研究

郭 楠1，張 楠2，白傳明1，宋書田1

（1.河北省滄州市中心醫(yī)院心內一科，河北滄州061001；2.河北省滄州市中心醫(yī)院心胸外科，河北滄州061001）

目的 比較HTK液和含血停搏液在風濕性心臟病患者瓣膜置換術中的心肺保護效果。方法風濕性心臟病聯(lián)合瓣膜病患者42例隨機分為常規(guī)組（應用含血停搏液）和HTK組（應用HTK液）各21例。測定麻醉誘導前，術后6、12、24h的心排量（cardiac output，CO）和心臟指數(shù)（cardiac index，CI），比較2組主動脈阻斷時間、心臟恢復跳動時間、主動脈開放后輔助循環(huán)時間和心臟自動復跳率等臨床指標。檢測體外循環(huán)開始前，開放主動脈后30、90、120min 4個時間點的平均肺動脈壓（mean pulmonary arterial pressure，MPAP）、肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）和肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）。結果HTK組術后12、24h CO和CI均高于常規(guī)組（P＜0.05）；HTK組主動脈開放后30、90、120min主動脈阻斷時間、心臟恢復跳動時間、主動脈開放后輔助循環(huán)時間均低于常規(guī)組（P＜0.05），而心臟自動復跳率高于常規(guī)組（P＜0.05）；HTK組主動脈開放后30、90、120min的PCWP、MPAP、PVR值均低于常規(guī)組（P＜0.05）。結論HTK液對風濕性心臟病患者瓣膜置換術中心肌的保護作用優(yōu)于含血停搏液，可減輕體外循環(huán)所造成的肺損傷。

風濕性心臟病；體外循環(huán)；呼吸功能試驗

風濕性心臟瓣膜病患者心肺功能普遍較差，由于術中操作時間長及體外循環(huán)引起的相關性炎癥反應，所有瓣膜置換患者術后短期內均有不同程度的心功能下降和肺氧合功能降低。HTK液是一種細胞內液型的心臟停搏液，本研究比較HTK液和含血停搏液在心臟瓣膜置換術中對心肺的保護作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2011年1月—2013年1月風濕性聯(lián)合心臟瓣膜病患者42例，均行二尖瓣+主動脈瓣置換，其中行機械瓣置換24例，生物瓣置換18例。均合并心房纖顫，合并左心房血栓37例，同期行三尖瓣成形術39例。將患者隨機分為常規(guī)組（應用含血停搏液）和HTK組（應用HTK液）各21例。2組一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組一般資料比較 （n=21，±s）

表1 2組一般資料比較 （n=21，±s）

組別性別（例數(shù)）男女年齡（歲）體質量（kg）心胸比左心室射血分數(shù)（％）心功能Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ（例數(shù)）HTK組13 8 54.5±11.2 60.7±12.3 0.67±0.16 49.7±11.7 2/14/5常規(guī)組10 11 53.7±10.9 61.4±12.4 0.65±0.21 51.3±10.8 3/13/5

1.2 方法：2組均采用靜脈復合麻醉，常規(guī)正中開胸建立體外循環(huán)。術中采用尤斯特拉人工心肺機和希健膜肺，預充液選用膠體液（聚明膠肽和白蛋白）和晶體液（乳酸林格液、碳酸氫鈉）。鼻咽溫度和肛溫＜30℃時阻斷升主動脈，采用升主動脈根部斜行切口，經(jīng)左、右冠狀動脈順行灌注誘導心臟停跳。HTK組在整個手術過程中僅灌注4～8℃HTK液1次，用量為1 000～1 500mL，灌注時間在10min內。常規(guī)組注入4℃4∶1（血液∶晶體）含血停搏液，首次灌注1 000～1 500 mL，后每30min重復灌注半量。體外循環(huán)時間65～152min，平均82min；主動脈阻斷時間58～116min，平均69min；主動脈開放后輔助循環(huán)時間30～65 min，平均45min。

1.3 觀察指標

1.3.1 心功能指標：利用持續(xù)心排量監(jiān)測儀測定并計算2組麻醉誘導前，術后6、12、24h的心排量（cardiac output，CO）和心臟指數(shù)（cardiac index，CI）。

1.3.2 肺功能指標：通過多功能心電監(jiān)護儀記錄4個時間點的平均肺動脈壓（mean pulmonary arterial

pressure，MPAP）、肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）、CO，測量左心房壓（left atrial pressure，LAP）。根據(jù)公式計算肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR），PVR=80×（PAP-LAP）/CO。

1.3.3 臨床指標：記錄2組術中主動脈阻斷時間、心臟恢復跳動時間、主動脈開放后輔助循環(huán)時間和術后心臟自動復跳率。

1.4 統(tǒng)計學方法：應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，分別采用重復測量設計資料的方差分析和t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05差異為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

HTK組術后12、24h CO和CI均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。HTK組主動脈阻斷時間、心臟恢復跳動時間和主動脈開放后循環(huán)輔助時間均短于常規(guī)組，而心臟復跳率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。體外循環(huán)前2組間MPAP、PCWP、PVR差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但HTK組主動脈開放后30、90、120min的PCWP、MPAP、PVR值均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2～4。

表2 2組心功能指標比較 （n=21，±s）

表2 2組心功能指標比較 （n=21，±s）

*P＜0.05與常規(guī)組比較（方差分析）CO：cardiac output；CI：cardiac index

心功能指標組別麻醉誘導前術后6h術后12h術后24h CO（L/min）CI（L·min-1·m-2）HTK組3.59±0.68 3.19±0.61 4.82±0.18*4.97±0.45*常規(guī)組3.45±0.52 3.21±0.32 3.50±0.32 3.81±0.19 HTK組2.35±0.36 2.40±0.67 3.80±0.48*4.22±0.17*常規(guī)組2.37±0.40 2.38±0.78 2.79±0.39 2.91±0.21

表3 2組肺功能指標比較 （n=21，±s）

表3 2組肺功能指標比較 （n=21，±s）

*P＜0.05與常規(guī)組比較（方差分析）PCWP：pulmonary capillary wedge pressure；PCWP：pulmonary capillary wedge pressure；PVR：pulmonary vascular resistance

肺功能指標組別基礎值開放后30min開放后90min開放后120min PCWP（mmHg）MPAP（mmHg）PVR（mmHg·L-1·min-1）HTK組6.46±0.65 11.96±0.95*11.65±0.75*10.53±0.73*常規(guī)組6.43±0.65 14.30±1.05 14.30±0.97 14.56±0.91 HTK組20.83±6.99 31.16±6.27*27.50±5.39*25.16±3.12*常規(guī)組19.16±6.01 43.50±7.71 37.50±5.39 35.66±3.88 HTK組239.83±32.78 514.83±26.42*503.50±69.08*481.33±34.60*常規(guī)組247.33±29.43 1 054.50±84.48 846.66±86.74 713.50±190.30

表4 2組術中臨床觀察指標比較 （n=21）

3 討 論

目前心臟瓣膜手術中常用的心臟停跳液是含血停搏液，與單純晶體液相比雖然占有一定優(yōu)勢，但仍避免不了術中的反復灌注。作為臨床上一種新的心臟停搏液低鈉微鈣停搏、強大的抗酸能力及α-酮戊二酸的加入是HTK液最顯著的特點［1］。心臟直視手術過程中由于主動脈阻斷/再開放可引起心肌缺血再灌注損傷，表現(xiàn)為心律失常、心肌酶漏出、心肌水腫、低心排和細胞內Ca+超載［2-3］。在缺血期間加強心肌細胞保護，最大程度地減輕心肌損傷，一直是心臟外科努力的方向。

本研究中，HTK液組無1例重復灌注，術中心臟自動復跳率高于常規(guī)組，術中主動脈阻斷時間和體外循環(huán)輔助時間均少于常規(guī)組，術后12、24h CO和CI均高于常規(guī)組，這可能與HTK液有效地減輕了心肌細胞及間質水腫，肌原纖維結構破壞輕，線粒體損傷輕有關［4］。本研究通過對多個監(jiān)測指標的比較證實了HTK液可以減輕瓣膜置換術中體外循環(huán)引起的相關性肺損傷。體外循環(huán)肺損傷的過程中

內皮細胞和白細胞以及體液炎性介質起了重要的媒介作用［5］；此外，體外循環(huán)中肺臟的缺血/再灌注損傷可增強炎癥介質的局部釋放，從而加重肺損傷，導致氣體交換異常、呼吸阻力改變，使術后肺內分流增加、肺泡-動脈氧分壓差增大、肺順應性下降、肺血管阻力逆向升高［6］。Fehrenbach等［7］的研究表明，PVR是反映肺順應性的一個可靠指標，PVR越高說明術后肺損害越嚴重。

本研究結果顯示，恢復心肺血流后的各時間點上HTK組MPAP、PCWP和PVR均較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計學意義。證實HTK液能降低術后肺動脈壓力及肺循環(huán)阻力，減輕瓣膜置換術后的肺損傷。表明HTK液可以減少術中灌注次數(shù)，心臟易于復跳，減少體外循環(huán)時間，術后并發(fā)癥少，有效保護心肌同時可減輕體外循環(huán)所致肺損傷，適用于手術時間較長的瓣膜置換患者。但HTK液需要術中一次性大量灌注，容易造成血液稀釋，術后應常規(guī)監(jiān)測離子和補鈣，在術中應盡量吸走或體外循環(huán)后進行超濾。

［1］ BRAATHEN B，JEPPSSON A，SCHERSTEN H，et al.One single

dose of histidine-tryptophan-ketoglutarate solution gives equally good myocardial protection in elective mitral valve surgery as repetitive cold blood cardioplegia：a prospective randomized study［J］.JThorac Cardiovasc Surg，2011，141（4）：995-1001.

［2］ BELARDINELLI R，CIANCI G，GIGLI M，et al.Effects of trimetazidine on myocardial perfusion and left ventricular systolic function in type 2 diabetic patients with ischemic cardiomyopathy［J］.Cardiovasc Pharmacol，2008，51（6）：611-615.

［3］ CHEN Y，LIU J，LI S，et al.Which is the better option during neonatal cardiopulmonary bypass：HTK solution or cold blood cardioplegia？［J］.ASAIO J，2013，59（1）：69-74.

［4］ MILLER WL，HARTMAN KA，BURRITT MF，et al.Serial biomarkermeasurements in ambulatory patientswith chronic heart failure：the importance of change over time［J］.Circulation，2007，116（3）：249-257.

［5］ YOUNG RW.Hyperoxia：a review of the risks and benefits in adult cardiac surgery［J］.JExtra Corpor Technol，2012，44（4）：241-249.

［6］ 張楠，劉蘇，郭楠.體外循環(huán)所致炎性肺損傷機制［J］.中國體外循環(huán)雜志，2009，7（1）：59-61.

［7］ FEHRENBACH H，SCHEPELMANN D，ALBES JM，et al. Pulmonary ischemia/reperfusion injury：a quantitative study of structure and function in isolated heart-lungs of the rat［J］.Anat Rec，1999，255（1）：84-89.

（本文編輯：趙麗潔）

R541.2

B

1007-3205（2013）07-0800-03

2013-06-03；

2013-06-24

郭楠（1981-），女，河北滄州人，河北省滄州市中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事心內科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：znuser@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.07.020