唐秀能，陳 英，韋紅棉，梁秀群，唐云峽

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院藥劑科，南寧530011；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，南寧530021）

為規(guī)范本院圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用，本院藥學(xué)部于2009年10月至2011年7月對(duì)乳腺、甲狀腺、疝氣等3種清潔切口手術(shù)（以下簡(jiǎn)稱“3種清潔手術(shù)”）圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物分3個(gè)階段進(jìn)行干預(yù)，取得了較好的預(yù)期效果?，F(xiàn)對(duì)本院3種清潔手術(shù)實(shí)施干預(yù)前、后的預(yù)防性抗菌藥物情況進(jìn)行回顧性總結(jié)和分析，以確保臨床能夠盡早規(guī)范、合理使用抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 基線調(diào)查組 對(duì)本院2009年10月所有出院的3種清潔手術(shù)患者病歷60份（乳腺16例，甲狀腺15例，腹股溝疝29例）進(jìn)行調(diào)查分析。年齡2～82歲，平均37.6歲。

1.1.2 干預(yù)后調(diào)查 第一階段：對(duì)本院2010年4月所有出院的3種清潔手術(shù)患者病歷58份（乳腺18例，甲狀腺22例，腹股溝疝18例）進(jìn)行調(diào)查分析（A組）。年齡6～49歲，平均48.6歲。第二階段：對(duì)本院2010年10月所有出院的3種清潔手術(shù)患者病歷56份（乳腺19例，甲狀腺17例，腹股溝疝20例）進(jìn)行調(diào)查分析（B組）。年齡1～85歲，平均49.1歲。第三階段：對(duì)本院2011年7月所有出院的3種清潔手術(shù)患者病歷72份（乳腺23例，甲狀腺13例，腹股溝疝36例）進(jìn)行調(diào)查分析（C組）。年齡1～80歲，平均37.4歲。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)依據(jù) 按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［1］及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（簡(jiǎn)稱“38號(hào)文件”）［2］的要求，制訂符合醫(yī)院實(shí)際情況的合理用藥標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)本院3種清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的合理性。

1.2.2 干預(yù)措施 針對(duì)不同階段存在的問(wèn)題，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主持、臨床藥學(xué)部門(mén)參與對(duì)以上3種清潔手術(shù)科室的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，包括組織學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、“38號(hào)文件”以及抗菌藥物臨床合理應(yīng)用知識(shí)，進(jìn)一步提高本院外科醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的認(rèn)識(shí)水平，促進(jìn)臨床合理用藥。同時(shí)，臨床藥學(xué)部門(mén)進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，對(duì)出現(xiàn)的不合理用藥科室醫(yī)生由醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院績(jī)效考核辦公室進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰并通報(bào)批評(píng)。

1.2.3 設(shè)計(jì)3種清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物調(diào)查表包括患者基本情況、診斷、抗菌藥物過(guò)敏史、高危因素、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、用藥時(shí)間、用藥情況、費(fèi)用情況、用藥前后實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)切口愈合情況、預(yù)防結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 基線調(diào)查組及各干預(yù)組的手術(shù)例數(shù)、男女比例、平均年齡、清潔手術(shù)切口類別及例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 3種清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性比較 見(jiàn)表1。

表1 3種清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性比較［n（%）］

2.3 3種清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理情況比較 見(jiàn)表2。

2.4 3種清潔手術(shù)平均抗菌藥物費(fèi)用、平均用藥時(shí)間比較

與基線調(diào)查組相比，各階段干預(yù)后抗菌藥物平均費(fèi)用分別降低了10.1%、20.0%和27.0%，平均住院時(shí)間也分別降低了46.6%、53.4%和47.7%，見(jiàn)表3。在各個(gè)研究階段，3種清潔手術(shù)切口的切口感染率均為0。

表2 3種清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理情況比較［n（%）］

表3 3種清潔手術(shù)平均抗菌藥物費(fèi)用、平均用藥時(shí)間比較

3 討 論

3.1 干預(yù)后3種清潔手術(shù)抗菌藥物的合理使用得到明顯的改善 實(shí)施干預(yù)后，3種清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理率、適應(yīng)證用藥比例、藥物品種選擇的正確率、給藥途徑方面都有了明顯的改善，術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)得到有效控制，說(shuō)明本研究中所采取的干預(yù)措施能夠提高抗菌藥物使用的合理性。

3.2 臨床醫(yī)生合理用藥的知識(shí)和認(rèn)識(shí)有待進(jìn)一步提高 從表2可以看出，無(wú)論是基線調(diào)查階段還是3個(gè)干預(yù)階段，本院臨床醫(yī)生預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)在用法用量、聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥時(shí)機(jī)方面無(wú)明顯差別，用藥趨于合理。但在用藥指征、藥物品種選擇、給藥途徑、術(shù)后用藥時(shí)間方面，均在干預(yù)后才起作用，有些甚至是直到干預(yù)的第三階段才起作用，而且第三階段干預(yù)后的指標(biāo)和衛(wèi)生部“38號(hào)文件”的要求還有很大的差距，究其原因，主要還是醫(yī)生的觀念問(wèn)題，醫(yī)生過(guò)度依賴抗菌藥物。

圍手術(shù)期長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染并不能降低術(shù)后的感染率，反而會(huì)造成患者醫(yī)療費(fèi)用增加和耐藥菌株的產(chǎn)生［3-4］。Ⅰ類切口清潔手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。

3.3 規(guī)范化培訓(xùn)的必要性 培訓(xùn)的內(nèi)容包括常用抗菌藥物合理使用知識(shí)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和“38號(hào)文件”的要求，要求每個(gè)臨床醫(yī)師人人熟知，改變過(guò)度依賴抗菌藥物的觀念，充分認(rèn)識(shí)到過(guò)度使用抗菌藥物只會(huì)大量殺滅敏感菌，保護(hù)耐藥菌，破壞人體的菌態(tài)平衡，造成大量耐藥菌的出現(xiàn)［5-8］，最終的結(jié)果只會(huì)是導(dǎo)致超級(jí)細(xì)菌的出現(xiàn)，人類將無(wú)藥可用。

3.4 堅(jiān)持臨床藥師下臨床，參與臨床用藥 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中明確規(guī)定：藥學(xué)部門(mén)具體負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理工作，開(kāi)展以患者為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備臨床藥師，臨床藥師應(yīng)當(dāng)全職參與臨床藥物治療工作，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)患者安全用藥［9］。研究證明，臨床藥師可通過(guò)利用自身的臨床藥學(xué)知識(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在用藥方面不夠規(guī)范的地方，及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，從藥學(xué)的角度提出合理化建議，從而促進(jìn)臨床的合理用藥水平的提高［10-11］。

3.5 必要的行政干預(yù) 有研究表明，必要的行政干預(yù)對(duì)抗菌藥物的合理使用至關(guān)重要［12-14］。此次干預(yù)，醫(yī)務(wù)部組織專家定期對(duì)抗菌藥物合理運(yùn)用進(jìn)行督導(dǎo)檢查，藥學(xué)部門(mén)組織人員進(jìn)行處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果由醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院績(jī)效考核辦公室納入科室的績(jī)效考核指標(biāo)，對(duì)不合理用藥行為依據(jù)情形給予相應(yīng)的處罰。加大對(duì)合理使用抗菌藥物行為的獎(jiǎng)勵(lì)力度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹(shù)立良好的執(zhí)業(yè)風(fēng)氣和合理用藥氛圍。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2004.

［2］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào).關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知［Z］.北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2009.

［3］汪魏平，汪琳，徐文科，等.3種清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用調(diào)查分析［J］.中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2010，7（1）：10-15.

［4］Kristopher ML，Susan N，Richard B，et al.Adherence to perioperative antibiotic prophylaxis among orthopedic trauma patients［J］.Can J Surg，2010，53（6）：367-369.

［5］陳英，危華玲，楊周生.我院3種清潔切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析［J］.中國(guó)藥房，2011，22（46）：4336-4338.

［6］陳瑞玲，趙志月，王孝蓉，等.某院外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用分析［J］.中國(guó)藥房，2008，19（8）：573-575.

［7］賈孟良，楊紅英，陳振德，等.某院脊柱外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況分析［J］.中國(guó)藥業(yè)，2011，20（1）：43-45.

［8］舒雪芹，石娜，劉愛(ài)月，等.泌尿外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的病例對(duì)照研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（4）：449-451.

［9］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2011］11號(hào).醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定［S］.北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2011.

［10］盧志慧，張淑蘭.97例圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的相關(guān)因素分析［J］.抗感染藥學(xué)，2011，8（3）：207-209.

［11］吳菁，李萍.臨床藥師干預(yù)清潔手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物成效分析［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)生：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（1）：17-19.

［12］張玉軍，陳英，楊周生.廣西地區(qū)三級(jí)甲等醫(yī)院3種清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)前后的調(diào)查分析［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012，36（18）：1486-1489.

［13］王雨波，周玉剛，熊慶德.3種清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的干預(yù)與效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)藥房，2011，32（30）：2811-2814.

［14］王蘭，龍寧，龍銳.干預(yù)措施對(duì)內(nèi)分泌外科清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的影響［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（12）：1176-1180.